Неоадъювантная химиотерапия, также известная как предоперационная химиотерапия, индукционная химиотерапия и начальная химиотерапия, относится к введению системных химиотерапевтических препаратов до операции. Неоадъювантная химиотерапия не является новым методом лечения, но относится к другому моменту времени по сравнению с адъювантной химиотерапией с точки зрения системного лечения.
Неоадъювантная химиотерапия при раке молочной железы началась в 1970-х годах. С появлением адъювантной химиотерапии в лечении рака молочной железы, неоадъювантная химиотерапия стала доступна для неоперабельного местнораспространенного рака молочной железы. Использование неоадъювантной химиотерапии в этой группе пациентов получило широкое признание, когда химиотерапия была использована для уменьшения опухоли, что позволило неоперабельным пациентам получить доступ к хирургическому лечению и значительно улучшить качество жизни этих пациентов. Неоадъювантная химиотерапия, как показали клинические испытания, уменьшает опухоли и таким образом позволяет добиться сохранения молочной железы. Неоадъювантная химиотерапия применяется при неоперабельном местнораспространенном раке молочной железы с 1980-х годов и дала отличные результаты.
Успехи в лечении неоперабельного местно-распространенного рака молочной железы и увеличение числа случаев сохранения молочной железы в сочетании с исследованиями на животных, которые, по-видимому, показывают лучший системный эффект неоадъювантной химиотерапии, привели к вопросу о возможности распространения неоадъювантной химиотерапии на неоперабельный рак молочной железы ранней стадии. Для подтверждения этого вопроса на доказательном уровне с середины 1980-х годов был проведен ряд проспективных рандомизированных контролируемых исследований, крупнейшими из которых были испытания NSABP B-18 и B-27 [4]. предоперационной неоадъювантной химиотерапии циклофосфамидом (ЦФ) по сравнению с послеоперационной адъювантной химиотерапией для улучшения выживаемости без болезни (ВББ) и общей выживаемости (ОВ); (ii) коррелирует ли ответ опухоли на неоадъювантную химиотерапию с прогнозом; и (iii) может ли неоадъювантная химиотерапия улучшить прогноз. (3) может ли неоадъювантная химиотерапия улучшить показатели сохранения молочной железы. В исследовании B-18 751 пациент получил неоадъювантную химиотерапию по поводу АК и 742 пациента получили послеоперационную адъювантную химиотерапию по поводу АК. Последние опубликованные данные получены в исследовании с медианой наблюдения 16 лет: не было существенной разницы в DFS и OS между неоадъювантной и адъювантной химиотерапией, но пациентки, достигшие патологического полного ответа (pCR) при неоадъювантной химиотерапии, имели лучший прогноз, чем пациентки, не достигшие pCR; неоадъювантная химиотерапия улучшила показатели сохранения молочной железы у пациенток, которые были готовы к операции по сохранению молочной железы до рандомизации. В исследование B-27 были включены 2411 пациентов, рандомизированных на три группы: неоадъювантная химиотерапия АС с последующей операцией (АС→хирургия), последовательная неоадъювантная химиотерапия доцетакселом (Т) с последующей операцией (АС→Т→хирургия) и неоадъювантная химиотерапия АС с последующей адъювантной химиотерапией Т (АС→хирургия→Т). Цели исследования B-27 были следующие Последние опубликованные данные получены в исследовании с медианой наблюдения 8,5 лет: неоадъювантные режимы химиотерапии с Т в дополнение к АС увеличили частоту pCR с 13% до 26%, но не улучшили DFS и OS у пациентов. Мета-анализ 11 клинических исследований с общим количеством 3 946 пациентов также показал, что неоадъювантная химиотерапия не улучшает DFS, OS или выживаемость без отдаленных метастазов по сравнению с адъювантной химиотерапией, а скорее увеличивает риск местного рецидива. Конечно, повышенный риск местного рецидива при неоадъювантной химиотерапии может быть связан с увеличением частоты сохранения молочной железы и тем фактом, что некоторые пациентки с клиническим полным ответом (CR) получали только радиотерапию, а не операцию. В заключение следует отметить, что хотя существует гипотеза о том, что неоадъювантная химиотерапия может улучшить прогноз, позволяя пациентам раньше получать системную терапию, до сих пор нет крупных рандомизированных контролируемых исследований, подтверждающих эту гипотезу, поэтому в настоящее время считается, что нет разницы между неоадъювантной и адъювантной химиотерапией с точки зрения DFS и OS.
Преимущества и недостатки неоадъювантной химиотерапии все еще вызывают споры. Преимущества, которые были в основном согласованы на международном уровне, включают способность уменьшать опухоли для облегчения операции, улучшать частоту резекции при неоперабельном местно-распространенном раке молочной железы и повышать частоту успешного сохранения молочной железы у некоторых пациентов с более крупными опухолями. К недостаткам относятся длительный перенос опухоли in vivo, отсрочка операции при неэффективности, диагностические ошибки из-за ограниченного доступа, избыточное лечение лиц с лучшим прогнозом, ухудшение прогноза и выбора протокола.
Неоадъювантная химиотерапия является горячей темой и центром исследований в области лечения рака молочной железы, и каждая встреча, связанная с неоадъювантной химиотерапией, может привести к бурным дискуссиям. Вот 10 актуальных вопросов, связанных с неоадъювантной химиотерапией, которые часто обсуждаются на национальных конференциях.
1. B-18 и B-27 доказали, что неоадъювантная химиотерапия может улучшить выживаемость за счет достижения pCR, поэтому pCR — это цель, которую мы преследуем?
Оба исследования B-18 и B-27 показали, что пациенты, достигшие pCR в ходе неоадъювантной химиотерапии, имели значительно лучший прогноз, чем те, кто не достиг pCR. Поэтому некоторые ученые считают, что пациенты, достигшие pCR, могут улучшить выживаемость, что pCR должно быть целью неоадъювантной химиотерапии, и что неоадъювантную химиотерапию не следует прекращать до тех пор, пока у пациентов есть возможность достичь pCR.
Первое, что необходимо понять в этом вопросе, это то, что пациенты с pCR и без pCR, участвовавшие в сравнении, получали неоадъювантную химиотерапию, т.е. сравнение проводилось между двумя подгруппами неоадъювантной химиотерапии, а не между неоадъювантной и адъювантной химиотерапией, и поэтому нельзя делать выводы о превосходстве неоадъювантной или адъювантной химиотерапии на основании сравнения между pCR и без pCR.
Испытания B-18 и B-27 также подтвердили отсутствие разницы в DFS и OS между неоадъювантной и адъювантной химиотерапией. Существует две возможности понять, улучшается ли выживаемость пациентов с pCR после неоадъювантной химиотерапии. Одна из возможностей заключается в том, что пациенты, достигшие pCR, действительно улучшают свою выживаемость с помощью неоадъювантной химиотерапии, но общая выживаемость пациентов не меняется, поэтому результат может заключаться только в том, что пациенты, не достигшие pCR, имеют более низкую выживаемость из-за неоадъювантной химиотерапии. Если кто-то получает выгоду, то кто-то должен страдать, чтобы в целом не произошло никаких изменений. Если вышеприведенные рассуждения верны, то выгода для пациентов с pCR основана на ущербе для большинства пациентов без pCR. Другой возможный сценарий заключается в том, что для самих пациентов, получивших pCR при неоадъювантной химиотерапии, послеоперационная химиотерапия была такой же хорошей, и их собственные показатели выживаемости не изменились. В этом смысле неоадъювантная химиотерапия — это всего лишь скрининговое исследование, которое отбирает чувствительных к химиотерапии пациентов с хорошим прогнозом, которым также будет полезна адъювантная химиотерапия, и неоадъювантная химиотерапия не увеличивает количество выживших людей.
С этической точки зрения второй сценарий предпочтительнее, поскольку принцип «не навреди» является главенствующим в медицинской практике. Кроме того, клинические исследования показывают, что пациенты с pCR также получают пользу от адъювантной химиотерапии и что увеличение частоты pCR не улучшает общую выживаемость. В исследовании B-27 в группе 2 проводилось АС→Т→хирургия, а в группе 3 — АС→хирургия→Т. В группе 2 частота pCR составила 26% благодаря добавлению Т к схеме неоадъювантной химиотерапии, в то время как в группе 3 использовалась Т для адъювантной химиотерапии и только АС для неоадъювантной химиотерапии, и частота pCR составила 13%. Это позволяет предположить, что увеличение частоты pCR во второй группе было связано с добавлением более эффективного Т. Пациенты также выиграли от использования Т в адъювантной химиотерапии, а pCR не улучшило общую выживаемость.
Целью лечения рака молочной железы является улучшение качества жизни и выживаемости пациенток. Не у всех пациентов с pCR не будет рецидива, и не у всех пациентов без pCR будет рецидив. pCR не представляет DFS и OS, поэтому конечной целью лечения рака молочной железы не является pCR, и к pCR «не стоит стремиться»!
2. Все ли виды рака молочной железы, подходящие для адъювантной химиотерапии, можно лечить неоадъювантной химиотерапией?
Утверждение «неоадъювантную химиотерапию можно проводить при всех видах рака молочной железы, которые подходят для адъювантной химиотерапии» впервые было сделано Международным экспертом
Panel) в 2006 году. Международная экспертная группа собирается раз в два года, в ней участвуют эксперты из развитых стран, таких как Европа и США, и консенсус основывается на мнении экспертов.
Во-первых, являются ли показания к адъювантной химиотерапии такими же, как и к неоадъювантной химиотерапии? Согласно последним рекомендациям NCCN, показаниями к адъювантной химиотерапии являются пациенты с опухолями >1 см или метастазами в лимфатических узлах или пациенты высокого риска с опухолями размером 0,6-1 см. Согласно консенсусу St Gallen, показаниями к адъювантной химиотерапии являются пациенты промежуточного или высокого риска. Согласно последним рекомендациям NCCN и Сент-Галленскому консенсусу, показаниями к неоадъювантной химиотерапии являются пациентки с неоперабельным местнораспространенным заболеванием или пациентки с ожидаемым сохранением молочной железы, но опухоли которых слишком велики для сохранения. Это показывает, что показания к адъювантной и неоадъювантной химиотерапии совершенно разные. Во-вторых, предоперационное определение необходимости адъювантной химиотерапии очень сложно. Невозможно точно определить состояние метастазов в лимфатических узлах до операции, результаты грубой игольной аспирации могут быть нерепрезентативными, или состояние сосудистого тромбоза, а некоторые более крупные, но преимущественно in situ опухоли могут не требовать адъювантной химиотерапии после операции.
Фактически, консенсус Международного экспертного комитета 2008 года был пересмотрен, чтобы предложить, что неоадъювантная химиотерапия показана пациентам, которые неоперабельны или ожидают сохранения молочной железы, но опухоли которых слишком велики для сохранения молочной железы, в соответствии с текущими рекомендациями NCCN и Сент-Галленским консенсусом.
3. Следует ли лечить тройной негативный рак молочной железы с помощью неоадъювантной химиотерапии?
Тройной негативный рак молочной железы (TNBC) является наиболее распространенной формой рака молочной железы,
Большинство TNBC — это базальноподобный рак молочной железы, который имеет плохой прогноз, и химиотерапия в настоящее время является основным методом лечения, а неоадъювантная химиотерапия при TNBC имеет высокий процент pCR [9]. Проспективные исследования, сравнивающие неоадъювантную химиотерапию с адъювантной химиотерапией при TNBC, отсутствуют. Однако некоторые исследования показали, что хотя пациенты с pCR в TNBC имеют лучший прогноз, большинство пациентов с не pCR будут потеряны до операции из-за более быстрого прогрессирования опухоли [9]. Если пациентки с pCR в TNBC «выигрывают» от неоадъювантной химиотерапии, то их «выигрыш» достигается ценой неэффективности или быстрого прогрессирования у некоторых пациентов! На самом деле, TNBC является лишь одним из факторов, влияющих на частоту pCR. Пациентки с pCR при TNBC чувствительны к химиотерапии и хорошо переносят послеоперационную адъювантную химиотерапию. Более того, не все пациенты с TNBC достигают pCR, существует также большая доля пациентов без pCR или даже с неэффективными результатами, и эта группа пациентов прогрессирует быстрее, чем пациенты без pCR с другими типами опухолей, поэтому TNBC не может быть использована в качестве показания для неоадъювантной химиотерапии.
Некоторые ученые считают, что пациентки с эпидермальным рецептором роста человека 2 (HER-2) позитивным раком молочной железы с плохим прогнозом и высокой частотой pCR также должны лечиться неоадъювантной химиотерапией, опять же, с теми же заблуждениями, что и TNBC. Плохой прогноз и высокий процент pCR не являются показаниями для неоадъювантной химиотерапии.
4. является ли неоадъювантная химиотерапия столкновением между новейшей концепцией лечения и старой моделью лечения рака молочной железы?
Хотя в неоадъювантной химиотерапии есть слово «новая», это не означает, что она является «новейшей концепцией лечения». Неоадъювантная химиотерапия применяется у пациентов с неоперабельным, местнораспространенным раком молочной железы с 1970-х годов, когда циклофосфамид + метотрексат + фторурацил (CMF) был введен в качестве адъювантной схемы химиотерапии при раке молочной железы. Схемы неоадъювантной химиотерапии также были обновлены с появлением антрациклинов, паклитаксела и целевых агентов, таких как трастузумаб, в адъювантной химиотерапии. Неоадъювантная химиотерапия и адъювантная химиотерапия являются важными элементами комплексного лечения рака молочной железы. Неоадъювантная химиотерапия не является «новейшей концепцией лечения», равно как и адъювантная химиотерапия не является «старой моделью лечения».
5. неоадъювантная химиотерапия лучше, чем адъювантная, потому что при ней системное лечение пациента проводится как можно раньше?
Фишер и др. обнаружили на животной модели, что иссечение первичного очага рака молочной железы приводит к высвобождению «фактора роста опухоли», который способствует росту отдаленных «метастазов», тогда как местная радиотерапия, системная химиотерапия или эндокринная терапия, проведенная до иссечения первичного очага, может подавить этот «фактор роста опухоли». Местная радиотерапия, системная химиотерапия или эндокринная терапия, проводимая перед резекцией первичного очага, может подавить выделение этого «фактора роста опухоли» и подавить рост «метастазов». Поэтому было высказано предположение, что неоадъювантная химиотерапия более эффективна в лечении системных микрометастазов, чем адъювантная химиотерапия, и даже было высказано предположение, что неоадъювантная химиотерапия «снижает риск» и что люди с высоким риском рецидивирующих метастазов должны получать неоадъювантную химиотерапию. Итак, применим ли этот вывод, полученный на экспериментальных животных, к клинике? Снижает ли неоадъювантная химиотерапия риск рецидива и метастазирования лучше, чем адъювантная химиотерапия?
На самом деле, в животной модели Фишера разное количество опухолевых клеток подсаживалось в левую и правую лапы мышей nude, что приводило к образованию трансплантационных опухолей размером 5-7 мм в правой лапе и 3-5 мм в левой лапе, причем большая трансплантационная опухоль в правой лапе определялась как «первичный участок», а меньшая трансплантационная опухоль в левой лапе — как «метастатический участок». Больший трансплантат на правой ноге определялся как «первичный очаг», а меньший трансплантат на левой ноге определялся как «метастаз» или «остаточное поражение», после чего правая нога удалялась для наблюдения за распространением трансплантата на левой ноге [10]. Поэтому так называемые «метастазы» не являются метастазами из «первичного очага» и не соответствуют реальной ситуации пациента в клинике.
Фактически, время до системного лечения с помощью неоадъювантной химиотерапии наступает не намного раньше, чем при адъювантной химиотерапии. Получение патологоанатомических данных (аспирационная биопсия сердцевинной иглой или биопсия Мак-Мертона и окрашивание опухолевой ткани гематоксилин-эозином в парафиновых срезах и иммуногистохимический анализ) до начала неоадъювантной химиотерапии обычно занимает 1 неделю, и может занять больше времени, если проводится биопсия передних лимфатических узлов. В отличие от этого, при послеоперационной адъювантной химиотерапии послеоперационное восстановление и удаление раны занимает 2 недели, а максимальная разница между ними составляет всего 1 неделю. Неоадъювантная химиотерапия, однако, задерживает местное лечение. Неоадъювантная химиотерапия обычно занимает несколько месяцев, даже шесть месяцев или больше, что значительно продлевает время вынашивания опухоли организмом и, соответственно, увеличивает вероятность попадания опухолевых клеток в кровоток из первичного очага. Более того, пациенты, не прошедшие неоадъювантную химиотерапию, могут быть навсегда потеряны для операции и излечения. Что еще более важно, результаты крупных рандомизированных контролируемых клинических исследований B-18 и B-27 и мета-анализа четко подтверждают, что нет разницы в DFS и OS между неоадъювантной и адъювантной химиотерапией и что неоадъювантная химиотерапия не «снижает риск» [4]. Поэтому неправомерно говорить о том, что неоадъювантная химиотерапия лучше, чем адъювантная.
6. является ли неоадъювантная химиотерапия наилучшим средством тестирования лекарственной чувствительности in vivo, которое может принести пользу пациентам, особенно тем, кто не прошел первую схему лечения?
Представление о том, что неоадъювантная химиотерапия, в отличие от адъювантной, имеет очаги, где можно оценить эффективность и, следовательно, провести in vivo тестирование чувствительности к лекарственным препаратам, звучит увлекательно и является важной причиной, по которой некоторые ученые выбирают неоадъювантную химиотерапию.
Однако текущие клинические испытания показали, что «тестирование чувствительности к лекарственным препаратам in vivo» для неоадъювантной химиотерапии на практике неосуществимо. В ходе испытания GeparTrio, проспективного исследования в Германии с участием 2 090 человек, всем пациентам было проведено 2 курса неоадъювантной химиотерапии доксорубицин + доксорубицин + циклофосфамид (TAC) с последующей оценкой эффективности, а те, кто не прошел TAC, были рандомизированы в 2 группы, одна из которых Пациенты, не ответившие на TAC, были рандомизированы на 2 группы, одна из которых продолжила 4 курса TAC, а другая — винкристин + капецитабин (NX), не обладающий перекрестной резистентностью. Результаты показали, что для пациентов, которые не ответили на 2 курса TAC, общая эффективность (CR + частичный ответ (PR)), оцененная наилучшим способом (УЗИ или физикальное обследование), по-прежнему составляла 69,5%, а уровень pCR — 5,3%, в то время как общая эффективность после перехода на NX составила 62,5%, а уровень pCR — 6%, без статистической разницы между этими двумя показателями. Также не было разницы в показателях сохранения груди. Этот результат позволяет предположить, что пациенты, которые не прошли первоначальное лечение, могут быть эффективны, если они продолжают использовать первоначальную схему, но, скорее всего, они будут неэффективны, даже если перейдут на схему без перекрестной резистентности. В Абердинском испытании, другом проспективном исследовании фармакорезистентности неоадъювантной химиотерапии в Великобритании, все испытуемые получили 4 курса циклофосфамида + винкристин + доксорубицин + преднизон (CVAP), после чего были переведены на доксорубицин для тех, кто оказался неэффективным, и рандомизированы на доксорубицин или продолжить химиотерапию CVAP в течение 4 курсов, после чего провести операцию. Результаты показали, что для пациентов, которые были эффективны при первоначальном лечении, частота pCR увеличилась с 15% до 31% после перехода на доксорубицин, что означает, что пациенты, которые были эффективны при первоначальной схеме лечения, могут быть более эффективны после перехода на другую схему, в то время как у пациентов, которые не прошли CVAP, частота pCR по-прежнему составляла только 2% даже после перехода на доксорубицин, что также соответствует результатам Gepartrio. Кроме того, исследование в Абердине также показало, что у пациентов с эффективным первоначальным лечением CVAP, которые продолжили неоадъювантную химиотерапию, общая эффективность составила всего 64%, а у 3,5% даже развилась прогрессирующая болезнь (ПБ), что означает, что 1/3 пациентов с эффективным первоначальным лечением станет неэффективной или даже разовьется ПБ, если они продолжат свою первоначальную схему лечения. Эти два проспективных исследования убедительно подтверждают, что тестирование чувствительности к лекарственным препаратам in vivo при неоадъювантной химиотерапии звучит хорошо, но не осуществимо в клинической практике.
7. может ли неоадъювантная химиотерапия избежать избыточной химиотерапии и неэффективной химиотерапии?
Недостатком адъювантной химиотерапии является отсутствие целевого поражения и сложность оценки эффективности, что является преимуществом неоадъювантной химиотерапии. Однако предыдущие анализы показали, что «тест на лекарственную чувствительность» неоадъювантной химиотерапии не является клиническим руководством, позволяющим избежать неэффективных или малоэффективных режимов химиотерапии. Фактически, неоадъювантная химиотерапия является более слепой, чем адъювантная химиотерапия. Во-первых, предоперационная выборка может быть нерепрезентативной, а состояние лимфатических узлов и сосудистых тромбов может быть неизвестно, что приводит к предоперационным диагностическим ошибкам; во-вторых, в погоне за эффективностью неоадъювантная химиотерапия часто сочетается с антрациклинами + паклитаксел, что приводит к перелечиванию некоторых пациентов с хорошим прогнозом и преимущественно внутрипротоковым раком; и в-третьих, неоадъювантная химиотерапия изменяет исходную информацию об опухоли, влияя на прогноз и последующие варианты лечения. Опять же, неоадъювантная химиотерапия изменяет исходную информацию об опухоли, влияя на суждение о прогнозе и выбор последующих вариантов лечения. В отличие от этого, адъювантная химиотерапия позволяет более точно определить патологическое стадирование и биологию опухоли, что дает возможность более индивидуализированной стратегии лечения.
8. нужно ли мне использовать полный курс неоадъювантной химиотерапии для достижения цели?
До сих пор существует много споров о продолжительности неоадъювантной химиотерапии. Некоторые ученые считают, что для достижения поставленных целей неоадъювантной химиотерапии необходимо 6-8 курсов или даже больше. Целью лечения рака молочной железы должно быть увеличение выживаемости и улучшение качества жизни. Этот вопрос также изучался в упомянутом ранее испытании GeparTrio [11]. В исследовании GeparTrio те, кто прошел 2 курса TAC, были рандомизированы на 2 группы и продолжили 4 курса TAC или продлили до 6 курсов, чтобы определить, можно ли улучшить показатели pCR или сохранить молочную железу с помощью большего количества курсов. Результаты исследования показали, что продление курса неоадъювантной химиотерапии не улучшило показатели pCR или сохранения молочной железы, а скорее увеличило токсичность химиотерапии и повлияло на хирургическое и послеоперационное восстановление пациенток. Пациенты, которые могут достичь pCR с помощью неоадъювантной химиотерапии, даже если они не достигли pCR при неадекватном курсе предоперационного лечения, могут получить такую же пользу от химиотерапии при послеоперационной адъювантной химиотерапии. Однако неоправданное продление курса лечения может привести к вторичной резистентности некоторых опухолевых клеток, которые изначально были чувствительны к химиотерапии, что приведет к повторному росту уже уменьшившейся опухоли и даже к потере возможности хирургического вмешательства. Целью» неоадъювантной химиотерапии является не pCR, а увеличение частоты хирургической резекции и улучшение показателей сохранения молочной железы. Поэтому, как только опухоль уменьшится до такой степени, что станет возможной операция или сохранение молочной железы, неоадъювантную химиотерапию следует прекратить для проведения операции и продолжить курс лечения послеоперационной адъювантной химиотерапией.
9. нет разницы в эффекте неоадъювантной химиотерапии и адъювантной химиотерапии, поэтому можно выбрать неоадъювантную химиотерапию?
Несмотря на отсутствие разницы в DFS и OS между неоадъювантной и адъювантной химиотерапией, для конкретного пациента, если опухоль прогрессирует после неоадъювантной химиотерапии, теряется возможность сохранения молочной железы или хирургического вмешательства, рак молочной железы ранней стадии становится местнораспространенным или даже метастатическим, а ненужная неоадъювантная химиотерапия увеличивает сложность патологического стадирования и последующего лечения. «Не навреди» — первый и самый основополагающий принцип клятвы Гиппократа. Почему пациентки должны рисковать, упуская возможности сохранения груди или хирургического вмешательства и откладывая лечение, когда они вряд ли получат пользу по сравнению с послеоперационной химиотерапией?
Более того, при нынешнем напряжении между врачами и пациентами и «отмене доказательств», как можно «доказать», что опухоль прогрессировала или даже метастазировала во время неоадъювантной химиотерапии при операбельном раке молочной железы ранней стадии? Особенно для первичных больниц, юридические проблемы, которые могут быть вызваны неоадъювантной химиотерапией вслепую, также должны быть в приоритете.
10. Является ли неоадъювантная химиотерапия лучшим способом сравнения двух различных вариантов лечения?
Конечной целью лечения рака молочной железы должно быть улучшение OS, но наблюдение за OS занимает более десятилетия или даже десятилетия, что отнимает слишком много времени и средств. DFS можно использовать в качестве косвенного показателя OS при адъювантной химиотерапии, но данные DFS также требуют нескольких лет наблюдения. При неоадъювантной химиотерапии pCR можно использовать как суррогатный показатель OS, а данные pCR доступны через несколько месяцев, что значительно повышает эффективность и экономит затраты. Эти благоприятные условия делают неоадъювантную химиотерапию оптимальным полигоном для скрининговых методов лечения. Однако все еще существуют некоторые вопросы, которые необходимо учитывать. Во-первых, как клиническое исследование, согласие должно быть получено через этический комитет, информирование о рисках и информированное согласие пациентов. Во-вторых, не все пациенты, достигшие pCR, не рецидивируют, и не все пациенты, достигшие pCR, рецидивируют. Поэтому pCR не заменяет OS, и схема лечения, выбранная с помощью неоадъювантной химиотерапии, должна быть подтверждена результатами OS при длительном наблюдении.
В целом, показаниями к неоадъювантной химиотерапии должны быть: (i) неоперабельный местно-распространенный рак молочной железы для улучшения показателей резекции; (ii) операбельный рак молочной железы ранней стадии, когда пациентка имеет сильное желание сохранить грудь и соответствует критериям сохранения груди, за исключением размера опухоли, для улучшения показателей успеха сохранения груди; и (iii) хорошо спланированные клинические исследования, соответствующие формальным процедурам. Это также принципы последних рекомендаций NCCN и Сент-Галленского консенсуса по неоадъювантной химиотерапии. Нужно сохранять ясную голову в отношении неоадъювантной химиотерапии, строго следовать принципам, не злоупотреблять ею и не упускать возможность оперировать, если есть возможность, и не упускать возможность сохранить молочную железу, если есть возможность.