Неоадъювантная химиотерапия, также известная как предоперационная химиотерапия, индукционная химиотерапия и начальная химиотерапия, относится к введению системных химиотерапевтических препаратов до операции. Неоадъювантная химиотерапия не является новым методом лечения, но относится к другому моменту времени по сравнению с адъювантной химиотерапией с точки зрения системного лечения.
Неоадъювантная химиотерапия при раке молочной железы началась в 1970-х годах. С появлением адъювантной химиотерапии в лечении рака молочной железы, неоадъювантная химиотерапия стала доступна для неоперабельного местнораспространенного рака молочной железы. Использование неоадъювантной химиотерапии в этой группе пациентов получило широкое признание, когда химиотерапия была использована для уменьшения опухоли, что позволило неоперабельным пациентам получить доступ к хирургическому лечению и значительно улучшить качество жизни этих пациентов. Неоадъювантная химиотерапия, как показали клинические испытания, уменьшает опухоли и таким образом позволяет добиться сохранения молочной железы. Неоадъювантная химиотерапия применяется при неоперабельном местнораспространенном раке молочной железы с 1980-х годов и дала отличные результаты.
Успех неоадъювантной химиотерапии при неоперабельном местно-распространенном раке молочной железы и улучшение показателей сохранения молочной железы, в сочетании с исследованиями на животных, которые, по-видимому, показывают лучшие системные эффекты неоадъювантной химиотерапии, привели к вопросу о том, можно ли расширить показания к неоадъювантной химиотерапии на неоперабельный рак молочной железы ранней стадии. Для подтверждения этого вопроса на доказательном уровне с середины 1980-х годов был проведен ряд проспективных рандомизированных контролируемых исследований, крупнейшими из которых были испытания NSABP B-18 и B-27.
Исследование NSABP B-18 преследовало три цели.
(i) улучшает ли предоперационная неоадъювантная химиотерапия доксорубицин + циклофосфамид (AC) выживаемость без болезни (DFS) и общую выживаемость (OS) пациентов по сравнению с послеоперационной адъювантной химиотерапией;
(ii) Коррелирует ли ответ опухоли на неоадъювантную химиотерапию с прогнозом;
(iii) может ли неоадъювантная химиотерапия улучшить показатели сохранения молочной железы.
В исследовании B-18 751 пациент получил неоадъювантную химиотерапию по поводу АК и 742 пациента получили послеоперационную адъювантную химиотерапию по поводу АК. Последние опубликованные данные получены в исследовании с медианой наблюдения 16 лет: не было значительной разницы в DFS и OS между неоадъювантной и адъювантной химиотерапией, но пациентки, достигшие патологического полного ответа (pCR) при неоадъювантной химиотерапии, имели лучший прогноз, чем пациентки, не достигшие pCR; для пациентов, которые были готовы к операции по сохранению груди до рандомизации, неоадъювантная химиотерапия улучшила показатели сохранения груди в этой группе пациентов. В исследование B-27 было включено 2411 пациентов, которые были рандомизированы в три группы: неоадъювантная химиотерапия АС с последующей операцией (АС → операция), последовательная неоадъювантная химиотерапия доцетакселом (Т) с последующей операцией (АС → Т → операция) и неоадъювантная химиотерапия АС с последующей операцией и продолжением адъювантной химиотерапии Т (АС → операция → Т). Цели исследования B-27 были следующие Оценить, может ли неоадъювантная химиотерапия с Т в дополнение к АС улучшить DFS и OS при операбельном раке молочной железы.
Последние опубликованные данные получены в исследовании с медианой наблюдения 8,5 лет: неоадъювантные режимы химиотерапии с Т в дополнение к АС увеличили частоту pCR с 13% до 26%, но не улучшили DFS и OS у пациентов. Мета-анализ 11 клинических исследований с общим количеством 3 946 пациентов также показал, что неоадъювантная химиотерапия не улучшает DFS, OS или выживаемость без отдаленных метастазов по сравнению с адъювантной химиотерапией, а скорее увеличивает риск местного рецидива. Конечно, повышенный риск местного рецидива при неоадъювантной химиотерапии может быть связан с увеличением частоты сохранения молочной железы и тем фактом, что некоторые пациентки в полной клинической ремиссии (КР) прошли только радиотерапию, но не операцию.
В заключение следует отметить, что хотя существует гипотеза о том, что неоадъювантная химиотерапия может улучшить прогноз, позволяя пациентам раньше получать системную терапию, до сих пор нет крупных рандомизированных контролируемых исследований, подтверждающих эту гипотезу, поэтому в настоящее время считается, что нет разницы между неоадъювантной и адъювантной химиотерапией с точки зрения DFS и OS.
Преимущества и недостатки неоадъювантной химиотерапии до сих пор остаются спорными. Преимущества, которые были в основном согласованы на международном уровне, — это возможность уменьшить опухоль для облегчения операции, улучшить частоту резекции при неоперабельном местно-распространенном раке молочной железы и увеличить частоту успешного сохранения молочной железы у некоторых пациентов с более крупными опухолями; недостатки включают длительное время нахождения опухоли in vivo, отсрочку операции для тех, кто неэффективен, диагностические ошибки из-за ограниченного доступа к материалу, лучший прогноз для К недостаткам относятся длительный перенос опухоли in vivo, отсрочка операции при неэффективности, диагностические ошибки из-за ограниченного доступа, избыточное лечение лиц с лучшим прогнозом, ухудшение прогноза и выбора протокола.
Неоадъювантная химиотерапия является горячей темой и центром исследований в области лечения рака молочной железы, и каждая встреча, связанная с неоадъювантной химиотерапией, может привести к бурным дискуссиям. Ниже приведены 10 актуальных вопросов, связанных с неоадъювантной химиотерапией, которые часто обсуждаются на национальных конференциях.
1. B-18 и B-27 доказали, что неоадъювантная химиотерапия может улучшить выживаемость при достижении pCR, поэтому pCR — это цель, которую мы преследуем?
Оба исследования B-18 и B-27 показали, что пациенты, достигшие pCR в ходе неоадъювантной химиотерапии, имели значительно лучший прогноз, чем те, кто не достиг pCR. Поэтому некоторые ученые считают, что пациенты, достигшие pCR, могут улучшить выживаемость, что pCR должно быть целью неоадъювантной химиотерапии, и что неоадъювантную химиотерапию не следует прекращать до тех пор, пока у пациентов есть возможность достичь pCR.
Первое, что необходимо понять в этом вопросе, это то, что пациенты с pCR и без pCR, участвовавшие в сравнении, получали неоадъювантную химиотерапию, т.е. сравнение проводилось между двумя подгруппами неоадъювантной химиотерапии, а не между неоадъювантной и адъювантной химиотерапией, и поэтому нельзя делать выводы о превосходстве неоадъювантной или адъювантной химиотерапии на основании сравнения между pCR и без pCR.
Испытания B-18 и B-27 также подтвердили отсутствие разницы в DFS и OS между неоадъювантной и адъювантной химиотерапией. Существует две возможности понять, улучшается ли выживаемость пациентов с pCR после неоадъювантной химиотерапии. Одна из возможностей заключается в том, что пациенты, достигшие pCR, действительно улучшают свою выживаемость с помощью неоадъювантной химиотерапии, но общая выживаемость пациентов не меняется, поэтому результат может заключаться только в том, что пациенты, не достигшие pCR, имеют более низкую выживаемость из-за неоадъювантной химиотерапии. Если кто-то получает выгоду, то кто-то должен страдать, чтобы в целом не произошло никаких изменений. Если вышеприведенные рассуждения верны, то выгода для пациентов с pCR основана на ущербе для большинства пациентов без pCR.
Другой возможный сценарий заключается в том, что для самих пациентов, получивших pCR при неоадъювантной химиотерапии, послеоперационная химиотерапия была такой же хорошей, и их собственные показатели выживаемости не изменились. В этом смысле неоадъювантная химиотерапия — это всего лишь скрининговое исследование, которое отбирает чувствительных к химиотерапии пациентов с хорошим прогнозом, которым также будет полезна адъювантная химиотерапия, и неоадъювантная химиотерапия не увеличивает количество выживших людей.
С этической точки зрения второй сценарий предпочтительнее, поскольку принцип «не навреди» является главенствующим в медицинской практике. Кроме того, клинические исследования показывают, что пациенты с pCR также получают пользу от адъювантной химиотерапии и что увеличение частоты pCR не улучшает общую выживаемость. В исследовании B-27 в группе 2 проводилось АС→Т→хирургия, а в группе 3 — АС→хирургия→Т. В группе 2 частота pCR составила 26% благодаря добавлению Т к схеме неоадъювантной химиотерапии, в то время как в группе 3 использовалась Т для адъювантной химиотерапии и только АС для неоадъювантной химиотерапии, и частота pCR составила 13%. Это позволяет предположить, что увеличение частоты pCR во второй группе было связано с добавлением более эффективного Т. Пациенты также выиграли от использования Т в адъювантной химиотерапии, а pCR не улучшило общую выживаемость.
Целью лечения рака молочной железы является улучшение качества жизни и выживаемости пациенток. Не у всех пациентов с pCR не будет рецидива, и не у всех пациентов без pCR будет рецидив. pCR не представляет DFS и OS, поэтому конечной целью лечения рака молочной железы не является pCR, и к pCR «не стоит стремиться»!
2. все виды рака молочной железы, которые подходят для адъювантной химиотерапии, можно лечить неоадъювантной химиотерапией?
Утверждение «неоадъювантная химиотерапия может проводиться при всех видах рака молочной железы, которые подходят для адъювантной химиотерапии» возникло в результате консенсуса Международной экспертной группы (IEP) 2006 года. Международная экспертная группа собирается раз в два года, и в заседаниях принимают участие эксперты в основном из Европы, США и других развитых стран.
Во-первых, являются ли показания к адъювантной химиотерапии такими же, как и к неоадъювантной химиотерапии? Согласно последним рекомендациям NCCN, показаниями к адъювантной химиотерапии являются пациенты с опухолями > 1 см или метастазами в лимфатических узлах или пациенты высокого риска с опухолями размером 0,6-1 см. Согласно консенсусу St Gallen, показаниями к адъювантной химиотерапии являются пациенты промежуточного или высокого риска. Согласно последним рекомендациям NCCN и Сент-Галленскому консенсусу, показаниями к неоадъювантной химиотерапии являются пациентки с неоперабельным местнораспространенным заболеванием или пациентки с ожидаемым сохранением молочной железы, но опухоли которых слишком велики для сохранения.
Это показывает, что показания к адъювантной и неоадъювантной химиотерапии совершенно разные. Во-вторых, предоперационное определение необходимости адъювантной химиотерапии очень сложно. Невозможно точно определить состояние метастазов в лимфатических узлах до операции, результаты грубой игольной аспирации могут быть нерепрезентативными, или состояние сосудистого тромбоза, а некоторые более крупные, но преимущественно in situ опухоли могут не требовать адъювантной химиотерапии после операции.
Фактически, консенсус Международного экспертного комитета 2008 года был пересмотрен, чтобы предложить, что неоадъювантная химиотерапия показана пациентам, которые неоперабельны или ожидают сохранения молочной железы, но опухоли которых слишком велики для сохранения молочной железы, в соответствии с текущими рекомендациями NCCN и Сент-Галленским консенсусом.
3. Следует ли лечить тройной негативный рак молочной железы неоадъювантной химиотерапией?
Поскольку большинство случаев тройного негативного рака молочной железы (TNBC) является базальноподобным раком молочной железы и имеет плохой прогноз, химиотерапия в настоящее время является основным методом лечения, и TNBC имеет высокий процент pCR при неоадъювантной химиотерапии[9]. Проспективные исследования, сравнивающие неоадъювантную химиотерапию с адъювантной химиотерапией при TNBC, отсутствуют. Однако некоторые исследования показали, что хотя пациенты с pCR в TNBC имеют лучший прогноз, большинство пациентов без pCR будут потеряны до операции из-за более быстрого прогрессирования опухоли. Если пациентки с pCR в TNBC «выигрывают» от неоадъювантной химиотерапии, то их «выигрыш» достигается ценой неэффективности или быстрого прогрессирования у некоторых пациентов! На самом деле, TNBC является лишь одним из факторов, влияющих на частоту pCR. Пациентки с pCR при TNBC чувствительны к химиотерапии и хорошо переносят послеоперационную адъювантную химиотерапию. Более того, не все пациенты с TNBC достигают pCR, существует также большая доля пациентов без pCR или даже с неэффективными результатами, и эта группа пациентов прогрессирует быстрее, чем пациенты без pCR с другими типами опухолей, поэтому TNBC не может быть использована в качестве показания для неоадъювантной химиотерапии.
Некоторые ученые считают, что пациентки с эпидермальным рецептором 2 (HER-2) положительным раком молочной железы с плохим прогнозом и высокой частотой pCR также должны лечиться неоадъювантной химиотерапией, что также имеет те же заблуждения, что и TNBC. Плохой прогноз и высокий процент pCR не являются показаниями для неоадъювантной химиотерапии.
4. неоадъювантная химиотерапия — это столкновение между новейшей концепцией лечения и старой моделью лечения рака молочной железы?
Хотя в неоадъювантной химиотерапии есть слово «новая», это не означает, что она является «новейшей концепцией лечения». Неоадъювантная химиотерапия применяется при неоперабельном местнораспространенном раке молочной железы с 1970-х годов, когда химиотерапия циклофосфамид + метотрексат + фторурацил (CMF) была признана адъювантной химиотерапией при раке молочной железы. Схемы неоадъювантной химиотерапии также были обновлены с появлением антрациклинов, паклитаксела и целевых агентов, таких как трастузумаб, в адъювантной химиотерапии. Неоадъювантная химиотерапия и адъювантная химиотерапия являются важными элементами комплексного лечения рака молочной железы, и неоадъювантная химиотерапия не является «новейшей концепцией лечения», равно как и адъювантная химиотерапия не является «старой моделью лечения».
5. неоадъювантная химиотерапия обеспечивает раннее системное лечение пациентов, поэтому она более эффективна, чем адъювантная химиотерапия?
Фишер и др. обнаружили на животной модели, что иссечение первичного очага рака молочной железы приводит к высвобождению «фактора роста опухоли», который способствует росту отдаленных «метастазов», тогда как местная радиотерапия, системная химиотерапия или эндокринная терапия, проведенная до иссечения первичного очага, может подавить этот «фактор роста опухоли». Местная радиотерапия, системная химиотерапия или эндокринная терапия, проводимая перед резекцией первичного очага, может подавить выделение этого «фактора роста опухоли» и подавить рост «метастазов».
Поэтому было высказано предположение, что неоадъювантная химиотерапия более эффективна в лечении системных микрометастазов, чем адъювантная химиотерапия, и даже было высказано предположение, что неоадъювантная химиотерапия «снижает риск» и что люди с высоким риском рецидивирующих метастазов должны получать неоадъювантную химиотерапию. Итак, применим ли этот вывод, полученный на экспериментальных животных, к клинике? Снижает ли неоадъювантная химиотерапия риск рецидива и метастазирования лучше, чем адъювантная химиотерапия?
На самом деле, в животной модели Фишера разное количество опухолевых клеток подсаживалось в левую и правую лапы мышей nude, что приводило к образованию трансплантационных опухолей размером 5-7 мм в правой лапе и 3-5 мм в левой лапе, при этом большая трансплантационная опухоль в правой лапе определялась как «первичный участок», а меньшая трансплантационная опухоль в левой лапе — как «метастатический участок». Больший трансплантат на правой ноге определяется как «первичный», а меньший трансплантат на левой ноге определяется как «метастаз» или «остаток», после чего правая нога удаляется, чтобы наблюдать за распространением трансплантата на левой ноге. Поэтому так называемые «метастазы» не являются метастазами из «первичного очага» и не соответствуют реальной клинической ситуации пациента.
Фактически, неоадъювантная химиотерапия не намного увеличивает время системного лечения по сравнению с адъювантной химиотерапией. Обычно для получения патологоанатомических данных (аспирационная биопсия иглой или биопсия Мак-Мердо и окрашивание опухолевой ткани гематоксилином-эозином и иммуногистохимический анализ) перед неоадъювантной химиотерапией требуется 1 неделя, а при проведении биопсии передних лимфатических узлов может потребоваться больше времени. В отличие от этого, при послеоперационной адъювантной химиотерапии послеоперационное восстановление и удаление раны занимает 2 недели, а максимальная разница между ними составляет всего 1 неделю. Неоадъювантная химиотерапия, однако, задерживает местное лечение.
Неоадъювантная химиотерапия обычно занимает несколько месяцев, даже шесть месяцев или больше, что значительно продлевает время вынашивания опухоли организмом и, соответственно, увеличивает вероятность попадания опухолевых клеток в кровоток из первичного очага. Более того, пациенты, не прошедшие неоадъювантную химиотерапию, могут быть навсегда потеряны для операции и излечения. Что еще более важно, результаты крупных рандомизированных контролируемых клинических исследований B-18 и B-27 и мета-анализа четко подтверждают, что нет разницы в DFS и OS между неоадъювантной и адъювантной химиотерапией и что неоадъювантная химиотерапия не «снижает риск». Поэтому утверждение о том, что неоадъювантная химиотерапия лучше адъювантной, неправомерно.
6. неоадъювантная химиотерапия — лучший инструмент для тестирования лекарственной чувствительности in vivo, и пациенты могут извлечь из нее пользу, особенно те, кто потерпел неудачу с первой схемой лечения?
Представление о том, что неоадъювантная химиотерапия, в отличие от адъювантной, имеет очаги, где можно оценить эффективность и, следовательно, провести in vivo тестирование чувствительности к лекарственным препаратам, звучит увлекательно и является важной причиной, по которой некоторые ученые выбирают неоадъювантную химиотерапию.
Однако текущие клинические испытания показали, что «тестирование чувствительности к лекарственным препаратам in vivo» для неоадъювантной химиотерапии на практике неосуществимо. В ходе испытания GeparTrio, проспективного исследования в Германии с участием 2 090 человек, всем пациентам было проведено 2 курса неоадъювантной химиотерапии доксорубицин + доксорубицин + циклофосфамид (TAC) с последующей оценкой эффективности, а пациенты, не ответившие на TAC, были рандомизированы в 2 группы, одна из которых продолжила лечение. Пациенты, не ответившие на TAC, были рандомизированы на две группы, одна из которых продолжила 4 курса TAC, а другая — винкристин + капецитабин (NX), не обладающий перекрестной резистентностью.
Результаты показали, что для пациентов, не получавших 2 курса TAC, общая эффективность (CR + частичный ответ (PR)), оцененная наилучшим способом (УЗИ или физикальное обследование), по-прежнему составляла 69,5%, а уровень pCR — 5,3%, в то время как общая эффективность после перехода на NX составила 62,5%, а уровень pCR — 6%, без статистической разницы между этими двумя показателями. Также не было разницы в показателях сохранения груди. Этот результат позволяет предположить, что пациенты, которые не прошли первоначальное лечение, могут быть эффективны, если они продолжают использовать первоначальную схему, но, скорее всего, они будут неэффективны, даже если перейдут на схему без перекрестной резистентности.
В Абердинском испытании, другом проспективном исследовании фармакорезистентности неоадъювантной химиотерапии, проведенном в Великобритании, все испытуемые сначала получили 4 курса циклофосфамида + винкристин + доксорубицин + преднизон (CVAP), после чего были переведены на доксорубицин для тех, кто оказался неэффективным, и рандомизированы на доксорубицин или продолжить химиотерапию CVAP в течение 4 курсов, после чего провести операцию.
Результаты показали, что для пациентов, которые были эффективны при первоначальном лечении, частота pCR увеличилась с 15% до 31% после перехода на доксорубицин, что означает, что пациенты, которые были эффективны при первоначальной схеме лечения, могут быть более эффективны после перехода на другую схему; в то время как для пациентов, которые не прошли CVAP, частота pCR по-прежнему составляла только 2% даже после перехода на доксорубицин, что также соответствует результатам Gepartrio. Кроме того, исследование в Абердине также показало, что у пациентов с эффективным первоначальным лечением CVAP, которые продолжили неоадъювантную химиотерапию, общая эффективность составила всего 64%, а у 3,5% даже развилась прогрессирующая болезнь (ПБ), что означает, что 1/3 пациентов с эффективным первоначальным лечением станет неэффективной или даже разовьется ПБ, если они продолжат свою первоначальную схему лечения. Эти два проспективных исследования убедительно подтверждают, что тестирование чувствительности к лекарственным препаратам in vivo при неоадъювантной химиотерапии может звучать хорошо, но не работает в клинической практике.
7. может ли неоадъювантная химиотерапия избежать избыточной химиотерапии и неэффективной химиотерапии?
Недостатком адъювантной химиотерапии является отсутствие целевого поражения и сложность оценки эффективности, что является преимуществом неоадъювантной химиотерапии. Однако предыдущие анализы показали, что «тест на лекарственную чувствительность» неоадъювантной химиотерапии не является клиническим руководством, позволяющим избежать неэффективных или малоэффективных режимов химиотерапии. Фактически, неоадъювантная химиотерапия является более слепой, чем адъювантная химиотерапия.
Во-первых, предоперационная выборка может быть нерепрезентативной, а состояние лимфатических узлов и сосудистых тромбов может быть неизвестно, что приводит к предоперационным диагностическим ошибкам; во-вторых, в погоне за эффективностью неоадъювантная химиотерапия часто сочетается с антрациклинами + паклитаксел, что приводит к перелечиванию некоторых пациентов с хорошим прогнозом и преимущественно внутрипротоковым раком; в-третьих, неоадъювантная химиотерапия изменяет исходную информацию об опухоли, влияя на прогноз и последующие варианты лечения. Это влияет на прогноз и выбор последующих вариантов лечения. Напротив, адъювантная химиотерапия позволяет получить более точные данные о патологическом стадировании и биологии опухоли для разработки более индивидуализированной стратегии лечения.
8. нужно ли мне использовать полный курс неоадъювантной химиотерапии для достижения цели?
Некоторые ученые считают, что для достижения цели неоадъювантной химиотерапии необходимо 6~8 курсов или даже больше. Целью лечения рака молочной железы должно быть увеличение выживаемости и улучшение качества жизни. В упомянутом ранее испытании GeparTrio также рассматривался этот вопрос. В исследовании GeparTrio пациентки, получившие 2 курса TAC, были рандомизированы в 2 группы и продолжили 4 курса TAC или продлили курс до 6 курсов, чтобы определить, улучшит ли большее количество курсов показатели pCR или сохранения молочной железы.
Результаты исследования показали, что продление курса неоадъювантной химиотерапии не улучшило показатели pCR или сохранения молочной железы, а скорее увеличило токсичность химиотерапии и повлияло на хирургическое и послеоперационное восстановление пациенток. Пациенты, которые могут достичь pCR с помощью неоадъювантной химиотерапии, даже если они не достигли pCR при неадекватном курсе предоперационного лечения, могут получить такую же пользу от химиотерапии при послеоперационной адъювантной химиотерапии. Однако неоправданное продление курса лечения может привести к вторичной резистентности некоторых опухолевых клеток, которые изначально были чувствительны к химиотерапии, что приведет к повторному росту уже уменьшившейся опухоли и даже к потере возможности хирургического вмешательства.
Целью» неоадъювантной химиотерапии является не pCR, а увеличение частоты хирургической резекции и улучшение показателей сохранения молочной железы. Поэтому, как только опухоль уменьшится до такой степени, что станет возможной операция или сохранение молочной железы, неоадъювантную химиотерапию следует прекратить для проведения операции и продолжить курс лечения послеоперационной адъювантной химиотерапией.
9. нет разницы в эффекте неоадъювантной химиотерапии и адъювантной химиотерапии, поэтому можно выбрать неоадъювантную химиотерапию?
Несмотря на отсутствие разницы в DFS и OS между неоадъювантной и адъювантной химиотерапией, для конкретного пациента, если опухоль прогрессирует после неоадъювантной химиотерапии, возможность сохранения молочной железы или операции теряется, и рак молочной железы на ранней стадии становится местнораспространенным или даже метастатическим, а ненужная неоадъювантная химиотерапия увеличивает сложность патологического стадирования и последующего лечения. «Не навреди» — первый и самый основополагающий принцип клятвы Гиппократа, так зачем же рисковать, теряя возможность сохранения груди или операции и откладывая лечение, если нет никакой возможной пользы для пациентки по сравнению с послеоперационной химиотерапией?
Кроме того, при нынешнем напряжении между врачами и пациентами и «отмене доказательств», как можно «доказать», что опухоль прогрессировала или даже метастазировала во время неоадъювантной химиотерапии при операбельном раке молочной железы ранней стадии? Особенно для первичных больниц юридические проблемы, которые могут возникнуть в результате слепой неоадъювантной химиотерапии, должны быть приоритетными.
10. Является ли неоадъювантная химиотерапия лучшим способом сравнения двух различных вариантов лечения?
Конечной целью лечения рака молочной железы должно быть улучшение OS, но наблюдение за OS занимает более десяти лет или даже десятилетий, что отнимает слишком много времени и средств. DFS можно использовать в качестве косвенного показателя OS при адъювантной химиотерапии, но данные DFS также требуют нескольких лет наблюдения. При неоадъювантной химиотерапии pCR можно использовать как суррогатный показатель OS, а данные pCR доступны через несколько месяцев, что значительно повышает эффективность и экономит затраты. Эти благоприятные условия делают неоадъювантную химиотерапию оптимальным полигоном для скрининговых методов лечения. Однако все еще существуют некоторые вопросы, которые необходимо учитывать.
Во-первых, как клиническое исследование, согласие должно быть получено через этический комитет, информирование о рисках и информированное согласие пациентов. Во-вторых, не все пациенты, достигшие pCR, не рецидивируют, и не все пациенты, достигшие pCR, рецидивируют. Поэтому pCR не заменяет OS, и режим лечения, выбранный с помощью неоадъювантной химиотерапии, должен быть подтвержден результатами OS при длительном наблюдении.
В целом, показания к неоадъювантной химиотерапии должны быть следующими.
(i) неоперабельный местнораспространенный рак молочной железы для улучшения показателей резекции;
(ii) операбельный рак молочной железы ранней стадии, когда пациентка имеет сильное желание сохранить молочную железу и все другие критерии, кроме размера опухоли, соответствуют критериям для проведения консервативного лечения молочной железы, для повышения процента успеха консервативного лечения молочной железы;
(iii) Хорошо спланированное клиническое исследование, соответствующее формальным процедурам. Это также принципы последних рекомендаций NCCN и Сент-Галленского консенсуса по неоадъювантной химиотерапии.
Нужно сохранять ясную голову в отношении неоадъювантной химиотерапии, строго следовать принципам, не злоупотреблять ею и не терять возможности оперировать, если есть возможность, и не терять возможности сохранить молочную железу, если есть возможность.