В своих амбулаторных клиниках я часто встречаю онкологических пациентов со всей страны. Недавно я встретил пациента из провинции Хэнань, молодого человека лет тридцати, который работал в сфере информационных технологий. Изначально у него был гепатит В, но раньше гепатит никогда не развивался. Из-за напряженного графика работы он часто работал сверхурочно и засиживался допоздна, и не часто проходил медицинские осмотры. Недавно он почувствовал слабость при ходьбе, стал плохо есть, а ночью, лежа в постели, почувствовал вздутие живота справа. После обследования в местной больнице была обнаружена опухоль размером с «кукольную голову», а также метастазы в лимфатических узлах кровеносного сосуда, что подтвердило диагноз рака печени. При такой большой опухоли было ясно, что операция — не вариант, так что же делать? Он использовал свой профессиональный опыт, изучил различную информацию в Интернете и решил прибегнуть к новейшей «иммунотерапии». Он сказал мне, что опыт, полученный им в ходе исследований, показал, что иммунотерапия «не имеет побочных эффектов и хорошо работает». Итак, он сделал две инъекции антитела PD-1 местно. Три дня назад, когда он думал о третьей инъекции, он посмотрел утром в зеркало и заметил, что его глаза немного пожелтели, поэтому он пошел в больницу, чтобы сдать анализ крови. Опухоль не уменьшилась, а увеличилась на 2 см. Действительно ли иммунотерапия «не имеет побочных эффектов» и «эффективна»? Сегодня я хотел бы поговорить о заблуждениях, связанных с иммунотерапией опухолей. Миф 1: Иммунотерапия направлена на повышение иммунитета, никаких побочных эффектов. Это правда, что многим пациентам каждые две-три недели делают укол антитела PD-1, ставят часовую капельницу и уезжают домой с хорошим настроением. На самом деле, препараты иммунотерапии, как и другие противоопухолевые препараты, имеют побочные эффекты. Более того, побочные эффекты иммунотерапии, пожалуй, более распространены и коварны, чем у других противоопухолевых препаратов. Почему побочные эффекты иммунотерапии более распространены? Все начинается с того, как работает иммунотерапия. Препараты иммунотерапии, такие как ингибиторы PD-1, работают потому, что они специально активируют наши собственные иммунные клетки для уничтожения «плохих молекул — опухолевых клеток». Если иммунная система организма остается в равновесии после лечения PD-1, она может убивать плохие бактерии, вирусы и раковые клетки, не затрагивая нормальные клетки организма. Однако, когда иммунные клетки «чрезмерно активизируются», они могут стать «неузнаваемыми» и вызвать повреждение клеток нормальных тканей человека, что приводит к побочным эффектам. Возможно, вы слышали о красной волчанке и ревматоидном артрите, которые относятся к категории «аутоиммунных заболеваний». Суть аутоиммунных заболеваний заключается в том, что иммунная система чрезмерно активизируется и начинает атаковать нормальные клетки и органы. Как вы видите, поскольку суть иммунотерапии опухолей обычно заключается в кратковременной активации иммунной системы, возникают некоторые побочные эффекты. Общие токсические эффекты, связанные с использованием антител PD-1, включают кожную токсичность, токсичность щитовидной железы, желудочно-кишечную токсичность, гепатотоксичность, легочную токсичность и т.д. Наиболее серьезным является кардиотоксичность, и его использование требует строгого мониторинга и нормативного регулирования неблагоприятных побочных эффектов. Однако я хотел бы подчеркнуть, что по сравнению с химиотерапией и даже со многими таргетными препаратами общий уровень побочных эффектов иммунотерапии PD-1 низок, и паниковать не стоит. У молодого пациента в начале нашей статьи была гепатотоксичность — аутоиммунный гепатит. Частота этого состояния в общей популяции пациентов, получающих иммунотерапию, составляет около 5-10%, что все еще относительно мало. Миф 2: Для инъекции достаточно простого анализа крови перед иммунотерапией и хорошей функции печени и почек Как я уже подчеркивал, иммунотерапия имеет широкий спектр побочных эффектов, и нельзя просто проверить анализ крови и функцию печени и почек перед инъекцией. В ходе ежедневного лечения нам необходимо проводить несколько показателей, включая анализы крови, функцию печени и почек, аутоантитела, уровень гормонов, сердечно-легочную функцию и другие оценки, и перед началом иммунотерапии необходимо исключить аутоиммунные заболевания и серьезные нарушения сердечно-легочной функции. В дополнение к основной оценке перед первым лечением иммунотерапией перед каждой инъекцией проводится повторная ЭКГ, анализы крови и полная оценка побочных эффектов препарата. В случае возникновения побочных реакций их можно вовремя обнаружить и принять меры, обычно без серьезных последствий. Возникновение аутоиммунной пневмонии, гепатита или даже миокардита может быть очень опасным и даже угрожающим жизни, если препарат вводится вслепую без стандартного последующего наблюдения. Мы столкнулись с PD-1-индуцированным аутоиммунным миокардитом, который встречается редко и составляет всего несколько случаев на 10 000, но когда он возникает, это очень серьезно и может вызвать сердечную недостаточность с уровнем смертности до 50%, а реанимация такого пациента в отделении интенсивной терапии похожа на гонку со смертью. Заблуждение 3: Иммунотерапия настолько дорога, что опухоль уменьшится, если ее использовать. Это еще одно заблуждение. Хотя в последние годы иммунотерапия достигла хорошей эффективности и утвержденных показаний при различных солидных опухолях, все еще существует значительная разница в эффективности при различных типах опухолей. Если взять в качестве примера первичный рак печени (в основном речь идет о гепатоцеллюлярной карциноме), то терапевтическая эффективность одноагентного применения PD-1, как импортного, так и отечественного производства, не превышает 20%, в основном колеблясь в пределах 13%-17%. Другими словами, при использовании одного антитела PD-1 только у 1 из 5 пациентов может произойти уменьшение опухоли. Для большинства пациентов для повышения эффективности иммунотерапии необходима комбинация целевых препаратов. После определенного периода иммунотерапии у некоторых пациентов все же развивается резистентность к лечению, и их опухоли снова прогрессируют. В это время рекомендуется участвовать в клинических исследованиях новых препаратов, особенно в международных многоцентровых клинических исследованиях, чтобы иметь возможность использовать для лечения самые современные международные противораковые препараты и максимально повысить выживаемость. IV. Заключение Как мощный инструмент в лечении рака, иммунотерапия опухолей может иметь свои преимущества и недостатки. Ее эффективность против опухолей очевидна для всех нас, но ее побочные эффекты не следует игнорировать и использовать вслепую. Только при четком понимании эффективности и побочных эффектов иммунотерапии, стандартизированном лечении и регулярном наблюдении мы можем обеспечить наилучшие результаты для выживания онкологических больных.