Применение антитиреоидных препаратов (АТД) во время беременности и кормления грудью всегда было предметом споров. В настоящее время многие проспективные клинические исследования установили, что АТД могут применяться надлежащим образом во время беременности и кормления грудью без неблагоприятных последствий для плода и младенца. I. Риски нелеченого гипертиреоза при беременности Обсуждаются плюсы и минусы лечения АТД при беременности, также следует учитывать риски нелеченого гипертиреоза при беременности для матери и плода. Неблагоприятные последствия неконтролируемого гипертиреоза у беременных женщин включают выкидыш, преждевременные роды, преэклампсию, застойную сердечную недостаточность, тиреоидный криз, отрыв плаценты и инфекцию. Последствия для плода включают неонатальный гипертиреоз, внутриутробную задержку роста, недоношенность, маловесных доношенных детей и мертворождение. Эффективный контроль гипертиреоза может значительно улучшить исход беременности. Ретроспективное исследование 181 женщины с гипертиреозом во время беременности, проведенное в 1989 году, разделило исследуемую популяцию на три группы: женщины, у которых в начале беременности функция щитовидной железы была в норме и оставалась нормальной (группа 1), женщины с гипертиреозом, который контролировался во время беременности (группа 2), и женщины с неконтролируемым гипертиреозом (группа 3). Факторы риска рождения детей с низкой массой тела, связанные с гипертиреозом, включали: гипертиреоз продолжительностью более 30 недель на момент гестации; начало болезни Грейвса в возрасте до 20 лет и история болезни более 10 лет. значения связывающего ингибирующего иммуноглобулина TSH (TBII) превышали 30%. Они также обнаружили, что риск преждевременных родов составил 2,8 и 16,5 во второй и третьей группах соответственно, а риск гестационной гипертензии — 4,7 в третьей группе. В 1989 году Дэвис и др. сообщили, что они собрали данные о 342 беременных женщинах с гипертиреозом в период с 1972 по 1988 год, и результаты их анализа показали, что риск мертворождения, преждевременных родов, тиреоидного криза и аномалий развития плода был выше как в группе, получавшей АТД, так и в группе, подвергшейся операции на щитовидной железе. Результаты показали, что частота мертворождений, преждевременных родов, тиреоидного криза и аномалий развития плода была значительно ниже как в группе, получавшей лечение АТД, так и в группе щитовидной железы, чем в группе без лечения. Связь между гипертиреозом без лечения и частотой врожденных пороков развития неясна; Момотани и др. сообщили о 6% случаев пороков развития плода у пациентов с гипертиреозом без лечения, по сравнению с 1,7% в группе с АТД-терапией и 0,2% в группе с нормальной щитовидной железой. Однако также сообщалось, что гипертиреоз не связан с пороками развития плода. Сообщается, что частота врожденных пороков развития у женщин с нелеченным или плохо леченным гипертиреозом во время беременности может быть незначительно повышена, но дополнительной информации, подтверждающей это, не хватает. II. Какой препарат является препаратом выбора для лечения гипертиреоза при беременности: ПТУ или ММИ? Для лечения гипертиреоза обычно используются два вида ПТУ: пропилтиоурацил (ПТУ) и метимазол (табазол, ММИ). В единственном исследовании in vivo, проведенном на человеке, сообщалось, что семи женщинам на сроке беременности от 8 до 20 недель за 2 часа до прерывания беременности вводили соединение, меченное 35S. Соотношение концентраций препарата в пуповинной крови и сыворотке плода и материнской сыворотке колебалось от 0,27 до 0,35 для тех, кто принимал ПТУ, и от 0,72 до 1,0 для тех, кто принимал ММИ, что указывает на то, что скорость плацентарной передачи ПТУ была ниже, чем ММИ. Недавнее исследование с использованием изолированных перфузированных плацент человека не выявило разницы в скорости плацентарной передачи между ПТУ и ММИ. Разницы в плацентарной передаче между ПТУ и ММИ не было, хотя связывание белка ПТУ было выше, а плацентарная передача не зависела от концентрации белка в перфузате, что говорит о высокой избирательности плаценты для несвязанных препаратов. Это согласуется с клиническими наблюдениями, согласно которым исходы для плода одинаковы независимо от используемого препарата (функция щитовидной железы и врожденные пороки развития). 2. Врожденные пороки развития, которые могут быть связаны с АТД Многие исследования подтвердили, что ни ПТУ, ни ММИ, применяемые во время беременности, не приводят к увеличению частоты врожденных пороков развития у плода. Сообщалось, что ММИ вызывает дермальную дисплазию (врожденные частичные дефекты кожи) и эмбриональную дисплазию, включая врожденные дефекты кожи головы, заднюю атрезию ноздрей, трахеи. Сообщалось о пищеводной утечке, гипоплазии сосков, лицевом дисморфизме и психомоторной задержке. Предыдущие исследования показали, что пропилтиоурацил является предпочтительным средством лечения гипертиреоза во время беременности и лактации. Американская тиреоидная ассоциация (АТА) и Руководство Китайской медицинской ассоциации по лечению нарушений щитовидной железы при беременности и в послеродовой период теперь рекомендуют предпочтительное лечение гипертиреоза пропилтиоурацилом только на ранних сроках беременности (0-12 недель) и предпочтительное лечение гипертиреоза метимазолом на средних и поздних сроках беременности и в период лактации. Применение АТД при беременности описано в разделе «Диагностика и лечение гипертиреоза при беременности». IV. АТД и грудное вскармливание Традиционно считается, что женщины, принимающие АТД, не должны кормить грудью, и им часто рекомендуют прекратить грудное вскармливание из-за убеждения, что концентрация этих препаратов в грудном молоке может повлиять на функцию щитовидной железы плода. В 1980 году Кампманн и др. опубликовали доклад с очень ярким названием? «Пропилтиоурацил в грудном молоке человека: догматическая переработка», в котором утверждалось, что в грудном молоке нет значительной концентрации ПТУ. 9 кормящих женщин получили 200 мг ПТУ, концентрации препарата в сыворотке и грудном молоке измерялись в течение 4 часов, и было обнаружено, что количество ПТУ в грудном молоке составило 0,025% от принятой дозы (диапазон от 0,007% до Было установлено, что количество PTU в молоке составляет 0,025% от принятой дозы (диапазон от 0,007% до 0,077%), а концентрация препарата в молоке составляет 10% от концентрации препарата в сыворотке за тот же период. Исходя из этого количества, если мать принимает 600 мг ПТУ в день, что эквивалентно даче 149 мкг своему младенцу, то такая концентрация препарата для младенца весом 4 кг будет эквивалентна 3 мг ПТУ в день для взрослого человека весом 70 кг. Что касается соотношения концентрации препарата ММИ в молоке и сыворотке 1,0, то количество препарата в молоке матери через 8 часов после приема препарата составляет от 0,1% до 0,17% от принятой дозы. В 2000 году исследование Azizi показало, что если пациентка с гипертиреозом принимала 2О-3О мг ММИ в день, концентрация препарата в сыворотке крови младенца составляла 0,03 мг/л через 2 ч после приема препарата матерью, что было намного меньше действующей дозы препарата. Более высокая скорость выведения ММИ из молока по сравнению с ПТУ объясняется тем, что он редко связывается с белками сыворотки крови, поэтому для лечения гипертиреоза в период лактации следует предпочесть ПТУ. Прием ПТУ 300 мг или ММИ 20 мг ежедневно в период лактации не оказывает существенного влияния на функцию щитовидной железы плода, однако следует контролировать функцию щитовидной железы ребенка; у потомства матерей, принимающих АТД в период лактации, не наблюдалось таких осложнений, как нарушения интеллектуального или физического развития, гранулоцитопения или нарушение функции печени. Рекомендуется, чтобы матери принимали АТД после кормления грудью, с интервалом в 3-4 часа до следующего кормления. В заключение следует отметить, что прием АТД во время грудного вскармливания безопасен для матерей, независимо от того, продолжается ли он после беременности или начат после родов.