В настоящее время рак легких является наиболее серьезной злокачественной опухолью, представляющей угрозу для жизни и здоровья человека. Согласно данным Международной ассоциации по изучению рака (IARC), филиала Ассоциации Всемирной организации здравоохранения, и докладу Американского онкологического общества, в 2011 году в Китае заболеваемость раком легких с поправкой на население составила 45,0 на 100 000 мужчин и 19,9 на 100 000 женщин, причем в последние годы наблюдается значительная тенденция к росту заболеваемости раком легких. Хирургическое лечение остается основным методом, и стандартной процедурой при раке легкого является лобэктомия + системное иссечение средостенных лимфатических узлов. В настоящее время заднебоковой разрез грудной клетки является стандартным открытым разрезом, недостатком которого является то, что разрез кожи имеет длину 24-750px и требует рассечения основных мышц грудной стенки и удаления или отсечения ребер. Если грудная клетка открывается грубо или закрывается поспешно, может возникнуть послеоперационное ограничение движения верхней конечности и постоянная боль в области разреза, из-за чего некоторые пожилые пациенты с плохой функцией легких теряют возможность операции из-за неспособности переносить операцию. С непрерывным совершенствованием технологии инструментальной хирургии, развитие технологии минимально инвазивной хирургии продвигается вперед. В настоящее время минимально инвазивная хирургия рака легких в основном включает три типа хирургических процедур, а именно: полная телевизионная торакоскопическая хирургия (C-VATS), торакоскопическая ассистированная хирургия с малыми разрезами (a-VATS) и хирургия открытого сердца с малыми разрезами (MT). Эта процедура в настоящее время широко выполняется после первой торакоскопической лобэктомии с полным иссечением хилума в 1992 году, но многие хирурги еще не освоили эту технику, поэтому менее 10% лобэктомий выполняются торакоскопически. Вокруг торакоскопии до сих пор существует множество разногласий в нескольких областях. Существует еще больше противоречий. В настоящее время рассматривается текущее состояние и прогресс применения торакоскопии в лечении рака легких. Какова длина вспомогательного разреза? Используются ли распорки для ребер? Просматривается ли операционное поле через вспомогательный разрез или только через монитор? C-VATS имеет следующие особенности: (1) полностью люмпэктомированная операция с анатомической лобэктомией + иссечение средостенных лимфатических узлов. (2) Хирургический разрез значительно сокращается, при этом основное операционное отверстие для телевизионной торакоскопической хирургии (VATS) при раке легкого сокращается до 3-125 пкс, с меньшим разрывом мышц грудной стенки, меньшим кровотечением и меньшим рубцом после заживления. (3) Грудная клетка не выпирает, и нет нагрузки на грудную клетку, что приводит к быстрому восстановлению после операции. (4) Удобное удаление образцов. a-VATS выполняется путем выполнения небольшого межреберного разреза с помощью торакоскопии, через который оператор может открыть межреберное пространство и объединить VATS и MT, чтобы дополнить сильные и слабые стороны друг друга, что облегчает выполнение анатомической лобэктомии. Показания и противопоказания Показания в основном для периферического рака легкого I стадии <75px и некоторых видов рака легкого IIa стадии, при отсутствии серьезных спаек в грудной полости и неповрежденных легочных щелях. Противопоказаниями являются большие опухоли, центральный рак легкого, метастазы в лимфатические узлы средостения, неспособность переносить анестезию с вентиляцией одного легкого и тяжелые спайки грудной клетки. Показания к торакоскопической лобэктомии расширялись по мере постоянного совершенствования инструментов и оборудования. Bu Liang и др. сообщили, что не было статистически значимой разницы между тотальной торакоскопической лобэктомией при раке легкого диаметром ≥125 пк и теми, у кого диаметр ≥125 пк и теми, у кого диаметр <125 пк, с точки зрения частоты промежуточного вскрытия грудной клетки, оперативного времени, интраоперационного кровотечения и частоты осложнений, тщательности операции, количества станций иссечения лимфатических узлов, количества лимфатических узлов, частоты местных рецидивов и 1-летней выживаемости. Статистически значимой разницы (P > 0,05) в сравнении не было, и тотальная торакоскопическая лобэктомия была признана безопасной и надежной для лечения немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) с частичным диаметром опухоли ≥125 пкс. С тех пор как Кирби и др. впервые сообщили о торакоскопической лобэктомии, торакальные хирурги начали экспериментировать с использованием торакоскопии для более сложных процедур при раке легкого. 13 торакоскопических рукавных лобэктомий были выполнены в медицинском центре Седарс-Синай, когда число торакоскопических лобэктомий достигло 1500. 134 торакоскопических лобэктомий было сообщено Наканиши, пять из которых имели сопутствующее заболевание. Шмид и др. сообщили о торакоскопической лобэктомии верхней доли правого легкого с помощью робота da Vinci, общее оперативное время составило 364 мин. Грудная трубка была удалена на 9 день после операции, анастомоз хорошо зажил на 14 день при фиброоптической бронхоскопии, и пациент был выписан на 15 день. А лобэктомия является типичной и показательной процедурой торакоскопии. III. Онкологическая значимость тщательности Некоторые торакальные хирурги обеспокоены онкологической тщательностью торакоскопической лобэктомии, при этом большинство современных мнений предполагает, что она выполнима при I стадии NSCLC, спорна при II стадии и противопоказана при III стадии. В издании 2006 года Национальной комплексной онкологической сети (NCCN) говорится, что радикальное хирургическое лечение рака легкого любым способом требует возможности выполнения диссекции лимфатических узлов группы 3 N2, а также D ‘Amico et al. проанализировали данные NCCN, и разница в количестве станций и количестве средостенных лимфатических узлов, иссеченных при торакоскопической лобэктомии по сравнению с обычной открытой операцией, не была статистически значимой (p > 0,05). Yan et al. провели исчерпывающий мета-анализ, и разница в частоте стойкой утечки воздуха, аритмии, пневмонии, смерти, местных рецидивов между торакоскопической лобэктомией и обычной открытой операцией составила Разница в заболеваемости не была статистически значимой (P > 0,05), а разница в частоте системных рецидивов и 5-летней заболеваемости и смертности была статистически значимой (P < 0,01), что позволяет сделать вывод, что при ранней стадии NSCLC торакоскопическая диссекция хиларных и медиастинальных лимфатических узлов сопоставима по объему и степени по сравнению с традиционной операцией и приемлема для пациентов с клинически ранней стадией NSCLC. Sagawa et al. в Японии выполнили торакоскопическую лобэктомию и иссечение средостенных лимфатических узлов сначала у 29 пациентов с раком легкого I стадии, затем другая группа торакальных хирургов использовала стандартный заднебоковой разрез для вскрытия грудной клетки и последующего иссечения лимфатических узлов; результаты показали, что в ходе торакоскопической правосторонней операции было удалено в среднем 40,3 (23-73) лимфатических узлов, при этом было пропущено в среднем 1,2 (0-6) лимфатических узлов; среднее количество Был сделан вывод, что при торакоскопической операции оставляют только 2-3% лимфатических узлов, что является приемлемым при раке легкого I стадии. Сравнение между торакоскопией и традиционной операцией на открытом сердце при раке легкого Торакоскопическая лобэктомия имеет такие преимущества, как меньшая травматичность, меньшее интраоперационное кровотечение, меньшее время дренирования и более короткое пребывание в больнице по сравнению с операцией на открытом сердце. Что касается влияния торакоскопии на системную иммунную функцию, Tajiri et al. сравнили 63 случая а-ВАТС, 168 случаев С-ВАТС и 61 случай лобэктомии со стандартной заднебоковой открытой торакотомией и обнаружили, что уровни креатинфосфокиназы и С-реактивного белка, кровопотеря, визуальный аналоговый балл боли и доза обезболивающих препаратов были ниже в первых двух случаях по сравнению с открытой группой. yim et al. измерили уровни в крови фактора некроза опухоли, лейкоцитов. Результаты показали, что группа VATS была значительно ниже, чем группа с открытой грудной клеткой, и разница была статистически значимой (P < 0,01). V. Безопасность торакоскопической лобэктомии McKenna и Luo Xiaoyang сообщили о 1100 торакоскопических лобэктомиях, выполненных за 12 лет, в результате чего операционная заболеваемость и смертность составили 0,8%, при этом интраоперационных смертей из-за кровотечения не было, а промежуточная операция на открытом сердце - только 2,5%, среднее время пребывания в больнице после операции составило 3 дня, а послеоперационные осложнения отсутствовали у 84,7% пациентов. В одном отчете, сравнивающем безопасность 66 процедур VATS (группа VATS) и 686 обычных процедур с открытой грудной клеткой (группа с открытой грудной клеткой), в группе VATS было меньше ателектазов легких (P=0,035), короче время дренирования грудной клетки (P=0,029) и пребывание в больнице (P<0,001), при схожих показателях оперативной заболеваемости и смертности (0 в группе VATS и 1,6% в группе с открытой грудной клеткой, P=1,000). Hennon и др. сообщили об отсутствии статистически значимых различий (P > 0,05) в интраоперационной кровопотере, операционном времени, основных осложнениях, длительности пребывания в стационаре и выживаемости между VATS и обычной операцией на открытом сердце у пациентов с поздней стадией рака легкого. Торакоскопия не имеет традиционного своевременного и эффективного метода гемостаза и в большинстве случаев требует своевременной промежуточной операции на открытом сердце. Park и др. сообщили о 738 торакоскопических лобэктомиях, из которых 34 были промежуточными операциями на открытом сердце, обычно из-за плотных спаек лимфатических узлов с кровеносными сосудами. Хотя торакоскопические методы не могут полностью заменить операции на открытом сердце в хирургии рака легких, они имеют беспрецедентные преимущества в диагностике, стадировании и определении стадии I рака легких, а преимущества торакоскопии и традиционной операции на открытом сердце дополняют друг друга. VI. Долгосрочные результаты радикальной резекции опухоли Yamamoto et al. сообщили о 325 случаях торакоскопической лобэктомии, из которых 21 (6,5%) был переведен на открытую грудную клетку, с послеоперационным наблюдением в течение 66 месяцев. Общая выживаемость и 5-летняя выживаемость без опухоли составили 85% и 83% для стадии IA, 69% и 64% для стадии IB, 48% и 37% для стадии II и 29% и 19% для стадии III, соответственно, что позволяет предположить, что 5-летняя выживаемость при торакоскопической лобэктомии сопоставима с таковой при открытой торакотомии. Большинство ученых считают, что современные данные подтверждают, что торакоскопическая лобэктомия при ранней стадии NSCLC позволяет достичь полной онкологической резекции при обычной операции на открытом сердце, и что долгосрочные результаты торакоскопического лечения рака легкого I стадии удовлетворительны. Операция торакоскопической лобэктомии значительно различается в разных медицинских центрах, что затрудняет оценку этой техники, а долгосрочные результаты противоречивы.Fajah et al. пришли к выводу, что у пациентов с VATS были меньшие массы (P < 0,001), большая доля I стадии (P = 0,030), большая доля резецированных лимфатических узлов, чем у пациентов, подвергшихся традиционной операции на открытом сердце, из-за искусственных факторов, таких как отсутствие рандомизированных клинических исследований, предвзятость отбора случаев ( P < 0,001), более опытные хирурги (P < 0,001) и больший объем хирургических операций в их больнице (P < 0,001); после корректировки различий между группами риск ранней смерти, а также долгосрочная заболеваемость и смертность были сопоставимы между двумя группами; к аналогичным выводам пришли Nwogu и др. из Онкологического института Розву II Парк. CALGB39802 - первое проспективное многоцентровое клиническое исследование стандартной торакоскопической лобэктомии, которое стандартизировало торакоскопическую лобэктомию до одного разреза от 4 до 200 пкс, двух операционных отверстий 12,5 пкс и отсутствия расправления ребер. Всего было включено 128 случаев с периферическими легочными узелками диаметром ≤75px, 111 из которых были с NSCLC стадии IA. В 96 случаях была успешно выполнена торакоскопическая лобэктомия с медианой оперативного времени 130 мин, медианой времени дренирования грудной клетки 3 дня и 3 смертями, все не связанные с торакоскопией. Хотя VATS используется в хирургии рака легкого уже более 10 лет, она не была стандартизирована и не применялась повсеместно. Торакоскопическое завершение торакальной хирургии, эквивалентное по качеству традиционной операции на открытом сердце, стало целью, к которой стремятся торакальные хирурги в 21 веке. Односторонняя тотальная торакоскопическая лобэктомия, предложенная Liu Lunxu и др., упростила и облегчила выполнение сложной торакоскопической операции, ознаменовав зрелость торакоскопической лобэктомии в Китае. С постоянным накоплением клинического опыта, совершенствованием хирургических инструментов и хирургических техник, VATS будет использоваться все большим количеством клиницистов, а роль торакоскопии в лечении рака легкого будет еще больше расширяться.