лейкоз



Обзор

Определение

Лейкозы (лейкемии) — это группа гетерогенных злокачественных клональных заболеваний, происходящих из гемопоэтических стволовых клеток и являющихся злокачественной опухолью кроветворной системы.

Это злокачественная опухоль кроветворной системы, при которой нормальная функция кроветворения подавляется и снижается продукция нормальных клеток крови вследствие размножения аномальных клеток крови (т.е. лейкозных клеток) в костном мозге и других кроветворных тканях, инфильтрирующих все виды тканей и вызывающих соответствующие клинические проявления.

Тип заболевания

Классифицируются в зависимости от течения заболевания и степени дифференцировки клеток

Острый лейкоз

Хронический лейкоз

Классификация в зависимости от морфологии и цитохимических характеристик лейкозных клеток

Острые лейкозы подразделяются на острый лимфобластный лейкоз и острый миелоидный лейкоз.

Хронические лейкозы подразделяются на хронический миелоидный лейкоз и хронический лимфоцитарный лейкоз.

Редкие и особые виды лейкозов

Острый лимфобластный лейкоз взрослых — злокачественное пролиферативное заболевание лимфатической системы, являющееся одним из наиболее распространенных острых лейкозов взрослых.

Заболевание возникает в костном мозге, при этом на поверхности лейкозных клеток рано появляются антигенные маркеры в виде В-клеток или Т-клеток.

На момент постановки диагноза нормальные клетки костного мозга замещаются большим количеством лейкозных клеток, называемых примитивными лимфоцитами, а нормальное кроветворение подавляется.

Наличие примитивных лимфоцитов с нарушенной дифференцировкой и созреванием, не обладающих нормальной функцией лимфоцитов, и подавление нормальных гранулоцитов делают пациента восприимчивым к таким осложнениям, как инфекции, и повышают риск смерти.

Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) — наиболее распространенный тип лейкоза у взрослых, составляющий около 80% острых лейкозов в возрасте старше 20 лет.

Острый миелоидный лейкоз может возникнуть в любом возрасте, но преимущественно встречается у пожилых людей.

Острый миелоидный лейкоз может быть первичным или вторичным при первой диагностике.

Хронический миелоидный лейкоз с медленным началом характеризуется значительным увеличением числа поздних ювенильных гранулоцитов в периферической крови с нарушением созревания, базофилией, с выраженной спленомегалией или даже развитием гигантской селезенки.

Естественное течение заболевания включает хроническую, ускоренную и острую фазы.

Отличительными изменениями являются Ph-хромосома и ген слияния BCR/ABL.

Хронический лимфоцитарный лейкоз — это зрелая В-клеточная опухоль, характеризующаяся аномальной пролиферацией и прогрессирующим накоплением моноклональных малых В-лимфоцитов (иммунофенотип обычно CD5+/CD23+) в периферической крови, костном мозге, лимфатических узлах, печени и селезенке.

Клинические проявления включают лимфоцитоз периферической крови, увеличение печени, селезенки и лимфатических узлов.

На поздних стадиях может развиться костномозговая недостаточность.

Заболеваемость

Уровень заболеваемости

Уровень заболеваемости лейкозом в Китае составляет (3-5)/100 тыс. человек.

В 2015 году число новых больных лейкозом в Китае составило около 75 300 человек.

Уровень смертности

Смертность от лейкоза у мужчин занимает 6-е место среди показателей смертности от злокачественных опухолей, а смертность от лейкоза у женщин — 7-е место среди показателей смертности от злокачественных опухолей.

В 2015 году в стране от лейкоза умерло около 534 тыс. пациентов.

Классификационное соотношение

Острые лейкозы в Китае встречаются чаще, чем хронические.

Наиболее распространен острый миелоидный лейкоз, за ним следуют острый лимфобластный лейкоз (около 15%) и хронический миелоидный лейкоз (около 15%).

Популяция

Из острых лейкозов у взрослых чаще всего встречается острый миелоидный лейкоз, а у детей — острый лимфобластный лейкоз.

Заболеваемость острым миелоидным лейкозом и хроническим миелоидным лейкозом постепенно увеличивается с возрастом.

Причины

Причины

Точная причина лейкоза неизвестна и может быть связана со следующими факторами.

Инфекция

Различные ретровирусы, такие как вирус лейкоза птиц (ALV), вирус лейкоза мышей (MLV), вирус лейкоза кошек (FeLV), вирус лейкоза обезьян гиббонов (GaLV) и вирус пролиферации ретикулоэндотелиальной ткани (REV), могут вызывать лейкоз.

В эндемичной по лимфоме/лейкозу Буркитта зоне экваториальной Африки возникновение лейкоза связано с инфицированием вирусом Эпштейна-Барра (EBV).

Человеческий Т-клеточный вирус I типа (HTLV-I) является возбудителем Т-клеточной лимфомы/лейкоза взрослых.

Радиационные факторы

Ионизирующие излучения, такие как рентгеновское и гамма-излучение, являются лейкозогенными, причем заболеваемость выше в районах, подвергающихся воздействию больших доз радиации.

Частота лейкозов у пациентов, нуждающихся в радиотерапии по поводу злокачественных опухолей и некоторых доброкачественных заболеваний (например, серонегативного анкилозирующего спондилоартрита и т.д.), значительно выше, чем в общей популяции.

В прошлом распространенность лейкоза среди медицинского персонала, занимающегося радиологической диагностикой и лечением, была относительно высокой, но с улучшением мер защиты распространенность лейкоза в этой группе стала более или менее такой же, как и в общей популяции.

Химические факторы

Лейкозы, вызванные химическими факторами, чаще встречаются среди острых миелоидных лейкозов.

Бензол: частота лейкозов у лиц, подвергшихся воздействию бензола, в 2-4,5 раза выше, чем в обычной популяции.

Алкилирующие антинеопластические препараты: риск развития лейкоза значительно выше у лиц, применяющих алкилирующие антинеопластические препараты (азотистый иприт, фенилбутират азотистого иприта, циклофосфамид, мелфалан, кармустин, ломустин и т.д.) или ингибиторы топоизомеразы II.

Этанерцепт: некоторые случаи острого промиелоцитарного лейкоза (APL) связаны с лечением этанерцептом.

Курение: не имеет сильной связи с причинностью лейкоза, однако в одном из исследований было показано, что курение увеличивает частоту возникновения t(8;21) острого миелоидного лейкоза.

Алкоголь: употребление алкоголя во время беременности также может повышать риск развития острого миелоидного лейкоза у младенцев и детей после рождения.

Генетические факторы

Хотя лейкоз не является наследственным заболеванием, у монозиготных близнецов, в которых один из партнеров заболел лейкозом в возрасте до 6 лет, вероятность развития лейкоза у другого партнера составляет 25%.

Распространенность лейкоза среди родственников первой степени родства (родителей, детей, братьев и сестер) больных лейкозом в три раза выше, чем в общей популяции.

Пациенты и члены их семей с врожденными или наследственными заболеваниями, такими как синдром Дауна и анемия Фанкони, склонны к развитию острого миелоидного лейкоза.

Частота возникновения острого лейкоза у пациентов с синдромом Дауна в 10 раз выше, чем в обычной популяции, а частота возникновения острого миелоидного лейкоза типа M7 в 500 раз выше, чем в обычной популяции.

Другие заболевания крови

Некоторые заболевания крови, такие как миелодиспластические синдромы (МДС), лимфомы, множественная миелома, пароксизмальная гемоглобинурия сна (ПНГ), могут со временем перерасти в лейкоз.

Патогенез

Теория «второго удара»

Мутации в ras, myc и других генах гемопоэтических клеток приводят к генерации клонально аномальных гемопоэтических клеток. Клонально аномальные гемопоэтические клетки обладают пролиферативным и/или выживательным преимуществом и часто нарушают процесс апоптоза.

Генетические изменения, такие как образование слияния генов, например PML/RARA, могут приводить к блокированию или нарушению дифференцировки гемопоэтических клеток.

Стволовые клетки лейкоза

Лейкоз — это злокачественная опухоль, возникающая из одной клетки организма.

Злокачественная трансформация происходит на стадии гемопоэтических стволовых/прогениторных клеток, в результате чего образуются лейкозные стволовые клетки, обладающие способностью к самообновлению, преимуществом в пролиферации и выживании.

В конечном итоге лейкоз развивается в результате непрерывного самообновления и пролиферации лейкозных стволовых клеток с дефектами апоптоза и дифференцировки.

Симптомы

Начало лейкоза различается по степени остроты. Клинические проявления в основном связаны с подавлением нормального кроветворения и инфильтрацией лейкозными клетками и в большинстве случаев неспецифичны.

Симптомы острого лейкоза

Начало острого лейкоза может быть разным. У больных с острым началом заболевания может внезапно возникнуть высокая температура, похожая на «простуду», а также сильное кровотечение. У больных с медленным началом заболевания часто наблюдается бледность лица и кожная пурпура (экхимозы вследствие подкожного кровоизлияния); они часто обнаруживаются при обращении к врачу в связи с обильными менструациями или кровотечением, которое трудно остановить после удаления зуба.

Общие симптомы

Могут наблюдаться бледность кожи и слизистых оболочек, утомляемость и т.д.

У половины пациентов к моменту обращения имеется тяжелая анемия, особенно у тех, у кого лейкоз является вторичным по отношению к миелодиспластическим синдромам.

У некоторых пациентов анемия может отсутствовать из-за короткого течения заболевания.

У половины пациентов ранним проявлением заболевания является лихорадка.

Это может быть низкоградусная лихорадка, температура тела может составлять 39-40°С или превышать 40°С, сопровождаться ознобом и потливостью.

Хотя лейкоз сам по себе может протекать с лихорадкой, высокая температура часто свидетельствует о вторичной инфекции.

Инфекции могут развиваться в нескольких местах, при этом наиболее распространены инфекции полости рта, десен и перешейка глотки; возможны локальные изъязвления или некрозы слизистой оболочки.

Также часто встречаются легочные инфекции, инфекции перианальной области и перианальные абсцессы, а в тяжелых случаях могут развиваться инфекции кровотока.

Почти у 40% больных ранним проявлением заболевания является кровотечение.

Застой и инфильтрация большого количества лейкозных клеток в кровеносных сосудах, тромбоцитопения, нарушение свертываемости крови являются основной причиной кровотечений.

Кровотечения могут возникать во всех частях тела, а наиболее распространенными являются кожные петехии, экхимозы, носовое кровотечение, кровотечение из десен, меноррагия.

Кровотечение из глазного дна может привести к нарушению зрения.

В тяжелых случаях из-за осложнений, связанных с нарушением свертываемости крови, возникают обширные кровоизлияния во всем организме.

При внутричерепном кровоизлиянии могут наблюдаться головная боль, рвота, непостоянный размер зрачка с обеих сторон, вплоть до комы и смерти.

Симптомы инфильтрации

Чаще всего наблюдается увеличение лимфатических узлов. У некоторых пациентов при осмотре можно обнаружить увеличение лимфатических узлов средостения.

Увеличение печени и селезенки в основном слабое или умеренное, гигантская селезенка встречается редко.

Часто присутствует давящая боль в нижней части грудины. Возможны боли в суставах и костях, особенно у детей.

При некрозе костного мозга могут возникать сильные боли в костях.

У некоторых пациентов может наблюдаться гранулоцитарная саркома, или хлорома, которая часто поражает надкостницу и чаще всего возникает в орбите, вызывая выпячивание глаз, диплопию или слепоту.

Десны могут быть гиперпластичными и отечными.

На коже могут появляться синевато-серые макулы с локальным возвышением, огрубением и багрово-синюшными узелками.

Это наиболее частое место экстрамедуллярной инфильтрации при лейкозе.

Большинство химиотерапевтических препаратов с трудом преодолевают гематоэнцефалический барьер и не могут эффективно убивать лейкозные клетки, скрытые в центральной нервной системе, что приводит к лейкозу центральной нервной системы (ЛЦНС).

В легких случаях заболевание проявляется головной болью и головокружением, в тяжелых — рвотой, ригидностью шеи и даже судорогами и комой.

Чаще всего наблюдается безболезненное увеличение одного яичка и отсутствие увеличения другого.

Лейкоз может проникать в другие ткани и органы, в результате чего в процесс могут вовлекаться легкие, сердце, пищеварительный тракт и мочеполовая система.

Симптомы хронического лейкоза

Симптомы хронического миелоидного лейкоза

Естественное течение хронического миелоидного лейкоза подразделяется на хроническую фазу (ХФ), ускоренную фазу (УФ) и острую фазу (ОФ/ОФ).

Обычно она длится от 1 до 4 лет, и у пациентов наблюдаются такие симптомы гиперметаболизма, как недомогание, лихорадка с низкой температурой, повышенное потоотделение или ночная потливость, потеря веса.

Наиболее ярким признаком часто является спленомегалия, а при инфаркте селезенки может наблюдаться значительное сдавление селезеночной области (левой нижней части живота).

При значительном увеличении количества лейкоцитов в крови могут наблюдаться застойные явления и кровоизлияния в подложечной области.

В ускоренной фазе заболевания часто наблюдается лихорадка, слабость, прогрессирующее снижение массы тела, боли в костях, постепенное развитие анемии и кровоизлияний; ускоренная фаза может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет.

При переходе острого миелоидного лейкоза в острую фазу прогноз неблагоприятный, и пациенты часто умирают в течение нескольких месяцев.

Симптомы хронического лимфоцитарного лейкоза

Хронический лимфоцитарный лейкоз имеет медленное начало, чаще всего без осознанных симптомов, и обнаруживается в основном при физическом обследовании или медицинском осмотре на предмет других заболеваний.

Симптомы могут включать слабость и утомляемость на ранней стадии, затем потерю аппетита, истощение, лихорадку низких степеней, ночную потливость и т.д. Симптомы наблюдаются у 60-80% пациентов.

У 60-80% пациентов увеличены лимфатические узлы, преимущественно в области головы и шеи, ключиц и других местах. Более чем у половины пациентов наблюдаются легкая или умеренная спленомегалия, легкая гепатомегалия и другие симптомы.

В поздней стадии у пациентов могут наблюдаться анемия, тромбоцитопения и гранулоцитопения, они часто подвержены инфекционным осложнениям.

Консультация

Медицинское отделение

Гематология

При появлении таких симптомов, как лихорадка, анемия, кровотечения, боли в костях, увеличение печени, селезенки, увеличение лимфатических узлов, утомляемость, ночная потливость и потеря веса, рекомендуется незамедлительно обратиться к врачу.

Клиника лейкемии

Если у вас диагностирована лейкемия, вы также можете посетить центр лечения лейкемии при гематологической больнице.

Подготовка

Как попасть в клинику: регистрация, подготовка документов, часто задаваемые вопросы

Советы по проведению медицинской консультации

Врачи обычно проводят физикальный осмотр. Рекомендуется выбрать свободную одежду, чтобы пройти обследование.

Лейкемию, не имеющую специфических симптомов на ранней стадии, легко пропустить, поэтому тем, у кого в семье были случаи лейкемии, следует регулярно проходить онкологические обследования.

Некоторые заболевания крови могут со временем перерасти в лейкоз, например миелодиспластические синдромы (МДС), лимфомы, множественная миелома, пароксизмальная гемоглобинурия сна (ПНГ) и т.д. Рекомендуется регулярно наблюдаться в соответствии с предписаниями врача.

Контрольный список для медицинской подготовки

Особое внимание следует уделить времени появления симптомов, специфическим проявлениям и т.д.

Имеются ли признаки анемии, такие как бледность кожи и слизистых оболочек, слабость и т.д.?

Имеется ли необъяснимая лихорадка?

Имеются ли в последнее время синяки на коже, кровотечения из носа, кровоточивость десен и т.д.?

Бывают ли у женщин обильные менструации?

Есть ли в семье больные лейкемией и другими злокачественными опухолями?

Имеется ли в анамнезе лучевая терапия?

Имеются ли сопутствующие заболевания, такие как миелодиспластические синдромы, пароксизмальная гемоглобинурия сна (ПНГ)?

Имеются ли лекарственные или пищевые аллергии?

Результаты анализов за последние шесть месяцев, которые можно принести в кабинет врача

Специализированные исследования: заключение о наличии опухолевых маркеров, анализы крови (мазки крови и т.д.), анализы костного мозга.

Визуализационные исследования: УЗИ, КТ, магнитно-резонансная томография (МРТ) и другие визуализационные отчеты.

Лабораторные исследования: рутинный анализ крови, рутинный анализ мочи, отчеты о биохимических анализах и т.д.

Другие исследования: ПЭТ-КТ и др.

Диагностика

Диагноз лейкоза устанавливается в основном на основании клинических проявлений, признаков и лабораторных исследований.

Наиболее важным для постановки четкого диагноза является лабораторное исследование, которое включает в себя морфологическое и гистохимическое окрашивание костного мозга, иммунологическое исследование костного мозга, цитогенетику, молекулярно-биологическое исследование и т.д.

Диагностика основывается на

История болезни

Подробный анамнез помогает врачу поставить правильный диагноз и направить лечение.

Как правило, врачу необходимо предоставить следующую информацию:

Лихорадка: регулярна ли она, какова максимальная температура тела, сопровождается ли она ознобом, потливостью и т.д.

Кровотечения: бывают ли частые носовые кровотечения, кровоточивость десен или кровотечения, которые не останавливаются после удаления зуба, а также обильные менструации у женщин.

Семейный анамнез: есть ли в ближайшем окружении больные лейкемией или другими злокачественными опухолями.

Клинические проявления

Острый лейкоз у детей и подростков, как правило, имеет быстрое начало. Обычно первыми симптомами являются лихорадка, прогрессирующая анемия, склонность к значительным кровотечениям или боли в костях и суставах.

Медленное начало заболевания характерно для пожилых и некоторых молодых пациентов, при этом заболевание постепенно ухудшается.

У некоторых пациентов первыми симптомами становятся судороги, слепота, зубная боль, опухшие десны, перикардиальный выпот, двусторонняя параплегия нижних конечностей.

При осмотре можно обнаружить увеличение печени, селезенки и лимфатических узлов, вдавление грудины, бледность или кровоточивость кожи и слизистых оболочек.

Лабораторные исследования

Лабораторные тесты важны для диагностики лейкоза. При разных типах лейкоза могут проводиться разные тесты, но основные из них следующие.

Картина крови

Лейкоциты: у большинства пациентов наблюдается увеличение количества лейкоцитов, что называется лейкоцитокластической лейкемией. Существует также нормальное или пониженное количество лейкоцитов в крови, называемое лейкоцитокластической лейкемией.

Классификация мазков крови: можно увидеть различное количество примитивных и наивных клеток, но в случае лейкоцитокластического лейкоза трудно обнаружить примитивные клетки в мазке крови.

Анемия: у пациентов часто наблюдается нормоцитарная анемия различной степени выраженности, у некоторых пациентов на пленке крови видны эритроциты разного размера, могут быть обнаружены молодые эритроциты.

Тромбоциты: при прогрессирующем лейкозе тромбоциты часто чрезвычайно снижены.

Изображение костного мозга

Снимок костного мозга — обязательный тест, который является основной базой для диагностики лейкоза и помогает классифицировать лейкоз.

При большинстве острых лейкозов в костном мозге наблюдается значительная пролиферация ядросодержащих клеток, в основном примитивных; в некоторых случаях картина костного мозга является гипопролиферативной, что называется гипопролиферативным острым лейкозом.

При хроническом лейкозе может наблюдаться чрезвычайно активная гиперплазия костного мозга с преобладанием гранулоцитов. Мегакариоциты в норме или увеличены и снижены на поздних стадиях.

Цитохимия

Используется главным образом для идентификации различных типов лейкозов, обычными образцами являются периферическая кровь или костный мозг.

Основные показатели включают миелопероксидазу (MPO), окрашивание гликогена (PAS) и неспецифическую эстеразу (NSE).

Иммунологическое исследование

Иммунофенотипирование в настоящее время является важным инструментом диагностики лейкозного заболевания, прогностической стратификации и мониторинга эффективности.

Большинство тестов в настоящее время выполняется с помощью проточной цитометрии.

Для этого образцы костного мозга или периферической крови пациента исследуют с помощью различных специфических антител на характерные антигенные экспрессии лейкозных клеток, что позволяет выявить источник лейкозных клеток и определить их уникальный фенотип.

Цитогенетические и молекулярно-биологические исследования

Лейкоз часто ассоциируется со специфическими цитогенетическими (хромосомный кариотип) и молекулярно-биологическими изменениями (например, слияние генов, генные мутации).

В качестве образцов для этого теста обычно используются периферическая кровь или костный мозг, и он применяется главным образом для типирования и оценки прогноза.

Биохимические анализы крови

Мочевая кислота: у пациентов может наблюдаться повышенная концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови, особенно во время химиотерапии. Повышается экскреция мочевой кислоты и даже появляются кристаллы мочевой кислоты.

Коагулограмма: у пациентов могут развиваться нарушения коагуляции, когда происходит диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС).

Лактатдегидрогеназа: возможно повышение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке крови.

Стадирование опухоли

Среди лейкозов хронический лимфоцитарный лейкоз имеет исключительные критерии стадирования.

Наиболее распространенными методами стадирования хронического лимфоцитарного лейкоза являются стадирование по Rai и стадирование по Binet.

Стадирование по Rai

На основании количества лимфоцитов в периферической крови (ALC) и сопутствующих симптомов в соответствии со стадией Rai выделяют три группы риска: низкий, промежуточный и высокий, от 0 до IV стадии.

Стадирование по Бине

Стадирование по Binet основано главным образом на степени поражения лимфатических узлов, которая оценивается в пяти областях, включая шею, подмышечную впадину, пах, печень и селезенку, и подразделяется на стадии A, B и C. Стадирование по Binet основано на степени поражения лимфатических узлов, которая оценивается в шее, подмышечной впадине, паху, печени и селезенке.

Дифференциальная диагностика

Существует множество подтипов лейкоза, и помимо дифференциации подтипов друг от друга, необходимо также дифференцировать их от следующих заболеваний.

Мегалобластическая анемия

Сходства: могут присутствовать такие симптомы, как анемия, кровотечения и инфекции.

Отличия: у пациентов с мегалобластической анемией не наблюдается увеличения количества примитивных клеток в костном мозге, а реакция окрашивания гликогена молодых эритроцитов часто бывает отрицательной, при этом эффективно лечение фолиевой кислотой и витамином В12.

Миелодиспластический синдром

Сходства: примитивные и наивные клетки в периферической крови, гипоплазия и хромосомные аномалии.

Отличия: при миелодиспластических синдромах менее 20% костного мозга составляют примитивные клетки.

Лейкозоподобная реакция

Сходства: клиническая картина лейкемиеподобных реакций очень похожа на лейкоз.

Отличия: Лейкозоподобная реакция часто осложняется тяжелыми инфекциями, злокачественными опухолями и другими основными заболеваниями и имеет клинические проявления соответствующих основных заболеваний; тромбоциты и гемоглобин в основном нормальные. Лейкоциты приходят в норму после купирования основного заболевания.

Другие причины спленомегалии

Сходства: спленомегалия встречается при шистосомозе, хронической малярии, черной лихорадке, циррозе печени, гиперспленизме и др.

Отличия: другие причины спленомегалии имеют свои клинические особенности исходного заболевания, а в крови и костном мозге отсутствуют типичные для лейкоза изменения; Ph-хромосома и ген слияния BCR-ABL отрицательны.

Панцитопения, вызванная другими заболеваниями

Сходство: EBV-инфекция, коклюш, инфекционный лимфоцитоз, краснуха и другие вирусные инфекции также могут проявляться в виде панцитопении.

Отличия: Эти заболевания протекают недолго, доброкачественно и не увеличивают количество примитивных наивных клеток в костном мозге. Лейкозы имеют длительное течение и связаны с увеличением числа примитивных наивных клеток в костном мозге.

Лечение

Принципы лечения

Врачи стратифицируют прогностический риск в соответствии с результатами типирования и клиническими особенностями пациента, подбирают и разрабатывают оптимальный, полный и систематический план лечения в соответствии с пожеланиями и финансовыми возможностями пациента.

Учитывая терапевтические потребности и уменьшая боль при повторной пункции, врачи обычно рекомендуют оставить катетер для введения в глубокие вены.

У тех, кто подходит для аллогенной ГСКТ, необходимо взять кровь для определения соответствия антигенам лейкоцитов человека (HLA).

Общее лечение

Неотложная помощь при гиперлейкемии

Если лейкоциты периферической крови составляют >100×109/л, необходимо срочно провести гидратацию для предотвращения таких осложнений, как гиперурикемия, ацидоз, электролитные нарушения и коагуляционные аномалии.

Можно использовать кратковременное предварительное лечение перед химиотерапией, при этом обычно применяются препараты дексаметазона с гидроксимочевиной.

Профилактика инфекций

У больных лейкозом часто наблюдается гранулоцитопения или недостаток гранулоцитов, и они склонны к инфекциям.

Необходимо соблюдать строгую изоляцию постели больного, а при необходимости проводить профилактику антибиотикотерапией.

Компонентная поддержка переливанием крови

Тяжелая анемия вызывает сильную гипоксию, слабость, головокружение, чувство сдавленности в груди, одышку после физической нагрузки и даже обморок. В этом случае может быть назначено такое лечение, как кислород и переливание концентрированных эритроцитов.

Пациентам с нарушенной функцией свертывания крови может быть перелита плазма для восполнения факторов свертывания и улучшения симптомов кровотечения.

Инфузионное лечение препаратами крови

Пациентам с нарушенной функцией свертывания крови, особенно с острым промиелоцитарным лейкозом, можно вводить препараты крови, такие как фибриноген и комплекс плазминогена, для восполнения необходимых факторов свертывания и улучшения симптомов кровотечения.

Профилактика гиперурикемической нефропатии

Во время химиотерапии больные лейкозом должны пить больше воды и соответствующим образом подщелачивать мочу.

Если у пациентов наблюдаются олигурия, анурия и почечная недостаточность, их следует лечить как острую почечную недостаточность.

Дополнительное питание

Лейкоз является серьезным заболеванием, требующим повышенного потребления энергии, особенно когда химио- и радиотерапия вызывают у пациентов повреждение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и функциональные нарушения.

Для поддержания водного и электролитного баланса необходимо уделять внимание дополнительному питанию. Врачи обычно назначают пациентам высокобелковую, высококалорийную, легкоусвояемую пищу, а при необходимости — дополнительное питание через вену.

Лечение различных типов лейкоза

Лечение лейкоза должно быть индивидуальным в зависимости от конкретного типа лейкоза и состояния пациента.

Лечение острого лимфобластного лейкоза

При выборе плана лечения острого лимфобластного лейкоза необходимо учитывать множество факторов, таких как возраст пациента, подтип острого лимфобластного лейкоза, микроскопическая остаточная болезнь (MRD) после лечения, наличие доноров стволовых клеток и таргетных терапевтических средств.

Режим VP

Эффективность: схема VP приводит к полной ремиссии (ПР) в 50% случаев острого лимфобластного лейкоза у взрослых, а период ПР составляет от 3 до 8 месяцев.

Лечение после достижения ремиссии обычно делится на две фазы: интенсивная консолидация и поддерживающая терапия.

Интенсивная консолидирующая терапия: химиотерапия и ВСКТ — два основных метода. В настоящее время в большинстве случаев химиотерапия проводится с периодическим повторением первоначальной индукционной схемы, а другие интенсивные схемы назначаются через равные промежутки времени.

Поддерживающая терапия: пероральный прием 6-меркаптопурина (6-МП) и метотрексата (МТХ) с интермиттирующим режимом химиотерапии VP является широко используемой и эффективной поддерживающей терапией.

Таргетная терапия: химиотерапия Ph+ALL, вызвавшая ремиссию, может быть таргетной в сочетании с ингибиторами тирозинкиназы (ИТК, такими как иматиниб или дазатиниб), а комбинация с аллогенной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток может привести к дальнейшему улучшению времени выживания и качества жизни.

Основными мерами борьбы с лейкозом ЦНС являются:

Краниоспинальное облучение.

Интратекальная химиотерапия, например MTX, цитарабин (Ara-C), глюкокортикоиды и/или высокодозная системная химиотерапия, например высокодозный метотрексат (HDMTX), Ara-C.

Пациентам с лейкозом яичек показано двустороннее облучение и системная химиотерапия, даже если имеется только односторонний лейкоз яичек.

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток заключается во внутривенной инфузии нормальных гемопоэтических стволовых клеток человека пациентам, прошедшим предварительное лечение (химио-/радиотерапию), для восстановления гемопоэтических и иммунных функций организма пациента с целью лечения некоторых заболеваний.

В зависимости от генетики донора трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток можно разделить на аутологичную ГСКТ, гомозиготную ГСКТ и аллогенную ГСКТ.

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток необходима для излечения острого лимфобластного лейкоза у взрослых. Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток приводит к долгосрочной выживаемости у 40-65% пациентов.

Лечение острого миелоидного лейкоза

Стратегия лечения острого миелоидного лейкоза аналогична стратегии лечения острого лимфобластного лейкоза и также включает терапию индукции ремиссии и постремиссионную терапию, различаются лишь конкретные протоколы и препараты.

Острый миелоидный лейкоз (неострый промиелоцитарный лейкоз)

Острый промиелоцитарный лейкоз (APL): преимущественно все-транс ретиноевая кислота (ATRA) и/или мышьяк ± антрациклины.

Острый миелоидный лейкоз (неострый промиелоцитарный лейкоз): исследование спинномозговой жидкости и интратекальная профилактика не менее одного раза для скрининга на лейкоз ЦНС.

Острый промиелоцитарный лейкоз

В зависимости от ситуации, в которой находится пациент, возможны следующие схемы лечения:

Комбинированные схемы химиотерапии, состоящие из новейших препаратов без перекрестной резистентности.

Комбинированные схемы, состоящие из средних и высоких доз цитарабина.

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.

Клинические испытания: например, препаратов для отмены резистентности, новых таргетных препаратов (например, ингибиторов FLT3 и др.), биологической терапии и т.д.

Лечение хронического миелоидного лейкоза

Лечение хронического миелоидного лейкоза должно быть направлено на раннюю хроническую фазу, предотвращение трансформации заболевания и стремление к ремиссии на цитогенетическом и молекулярно-биологическом уровнях, при этом прогноз при переходе заболевания в ускоренную или острую фазу (совокупно называемую прогрессирующей фазой) неблагоприятный.

Молекулярно-таргетная терапия — это терапевтический метод подавления роста опухолевых клеток или даже ликвидации опухоли на молекулярном уровне с помощью молекулярно-таргетных препаратов, специфически блокирующих биологическую функцию молекулы-мишени, являющейся мишенью для опухолевых тканей или клеток с учетом специфичности (или относительной специфичности) этой молекулы.

В настоящее время широко используемыми таргетными препаратами для лечения хронического миелоидного лейкоза являются ингибиторы аминокислотных киназ (TKI).

ТКИ первого поколения, такие как иматиниб мезилат (ИМ), позволяют лечить пациентов с хроническим миелоидным лейкозом с частотой полной цитогенетической ремиссии 92% и 10-летней общей выживаемостью (0S) до 84%.

ТКИ второго поколения: например, нилотиниб, дазатиниб — более эффективны в лечении хронического миелоидного лейкоза и постепенно становятся доступными в качестве препаратов первой линии терапии ХМЛ.

Интерферон (ИФН-α) до появления молекулярно-таргетных препаратов был препаратом выбора для пациентов, не являющихся кандидатами на ингибиторы ацетат киназы (ТКИ) и трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток.

Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток является лечебным мероприятием при хроническом миелоидном лейкозе, но не используется в качестве препарата первой линии в хронической фазе.

Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток применяется только у пациентов с хроническим миелоидным лейкозом с очень низким риском трансплантации, резистентных и непереносимых к ингибиторам аминокиназ (TKIs) и в прогрессирующей фазе.

Хронический лимфоцитарный лейкоз

Хронический лимфоцитарный лейкоз является инертным лейкозом, и не все пациенты нуждаются в лечении сразу после постановки диагноза.

Преждевременное лечение не увеличивает выживаемость, и в настоящее время считается, что пациенты на ранних стадиях (Rai от 0 до II или Binet A) не нуждаются в лечении и могут находиться под регулярным наблюдением.

Наличие одного из следующих состояний свидетельствует об активности заболевания, и врач обычно рекомендует начать лечение:

Потеря веса на ≥10% в течение 6 месяцев без каких-либо других причин, сильная усталость, неинфекционная лихорадка (более 38°C) в течение >2 недель, ночная потливость.

Нижняя граница селезенки >10 см от подреберья или наличие прогрессирующей спленомегалии и боли в селезеночной области.

Прогрессирующее увеличение лимфатических узлов или их диаметр >10 см.

Прогрессирующий лимфоцитоз периферической крови с увеличением >50% в течение 2 месяцев или временем удвоения <6 месяцев.

Наличие аутоиммунной гематопении с неэффективной глюкокортикоидной терапией.

Прогрессирующая костномозговая недостаточность с прогрессирующим обострением анемии и/или тромбоцитопении.

Химиотерапия: в качестве химиотерапевтических средств обычно используются алкилирующие агенты (например, азотистый иприт фенилбутират), аналоги пуринов (например, флударабин) и глюкокортикоиды.

Иммунотерапия: обычно используется препарат ритуксимаб, который оказывает значительное терапевтическое действие на CD20-экспрессирующие клетки хронического лимфоцитарного лейкоза. Однако у пациентов с хроническим лимфоцитарным лейкозом ритуксимаб слишком быстро очищается, и для достижения эффективности требуются более высокие дозы или плотности.

Химиоиммунотерапия: применение ритуксимаба в комбинации с химиотерапевтическими препаратами позволяет добиться синергетического противоопухолевого эффекта и повысить общую частоту ответов и выживаемость пациентов.

Молекулярная таргетная терапия

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

Уход, связанный с лечением

Химиотерапевтический уход

Когда в организме снижается количество белых кровяных телец, повышается вероятность возникновения инфекций.

Во время химиотерапии соблюдайте тепло и покой, избегайте простуды и сократите тесные контакты с людьми, чтобы снизить риск заражения.

Питайтесь небольшими порциями и ешьте легкоусвояемую, легкую пищу.

При необходимости проконсультируйтесь с врачом о необходимости приема противорвотных препаратов.

При температуре ниже 38℃ жаропонижающие препараты не применяются, необходимо пить много теплой кипяченой воды и уделять внимание отдыху.

Если температура превышает 38℃ и при этом наблюдается явная головная боль или общее недомогание, необходимо обратиться в больницу для дообследования.

Подобная слабость часто связана с анемией, которая требует достаточного отдыха и питания. Употребление достаточного количества калорий и белков поможет облегчить дискомфорт.

При необходимости спросите у врача, нужно ли вам принимать какие-либо препараты для коррекции анемии.

Во время лучевой терапии возможно выпадение волос, которые отрастут после окончания лечения, поэтому не стоит слишком беспокоиться.

Уход при радиотерапии

Перед началом радиотерапии пациенты должны снять с себя металлические предметы. И носить свободную, мягкую хлопчатобумажную одежду.

После радиотерапии кожа будет сухой и зудящей. Избегайте сильной тепловой или холодной стимуляции кожи в месте проведения лучевой терапии, не используйте пакеты с горячей водой, избегайте попадания прямых солнечных лучей. При появлении линьки и струпьев не сдирайте их руками.

При очистке кожи в месте проведения лучевой терапии используйте мягкое полотенце, действия должны быть щадящими, избегайте использования раздражающих веществ, таких как мыло, спирт и т.д..

Сестринский уход при интратекальном введении химиотерапевтических препаратов

Положение тела: обычно принимают положение лежа с опущенной головой, держась за коленный бок.

Лежачее положение: через 4-6 часов после извлечения иглы из подушки лечь.

Наблюдение: обратить внимание на наличие головной боли, рвоты, лихорадки и других симптомов химического менингита и других неврологических повреждений.

Сестринский уход за язвами в полости рта

Лейкозные клетки легко инфильтрируют слизистую оболочку полости рта, у пациентов, применяющих химиотерапию метотрексатом, чаще возникают язвы в полости рта, поэтому необходимо уделять внимание уходу за полостью рта, чтобы снизить вероятность инфицирования изъязвленной поверхности и способствовать заживлению язв.

Как правило, можно использовать физраствор, полоскания комбинированной бурой (жидкость Dobei) и другие чередующиеся полоскания.

Продолжительность каждого полоскания составляет 15-20 минут, не менее 3 раз в день.

Можно использовать язвенный пластырь, топические рекомбинантные производные человеческого эпидермального фактора роста (пептид гольдина), аналог олова, неомицин, гентамицин-глицерин и др.

После полоскания полости рта после трех приемов пищи и перед сном препарат наносится на язву. Для обеспечения нормального действия препарата не следует есть и пить в течение 2-3 часов после его нанесения.

Профилактика кровотечений в период миелосупрессии

Поддерживайте слизистую оболочку носа во влажном состоянии и используйте жидкие парафиновые капли три раза в день. Не сморкайтесь сильно, не ковыряйтесь в зубах зубочистками, а при кровоточивости десен просто полоскайте рот.

Избегайте сдавливания и травмирования во время занятий, а после различных пункций применяйте местное давление в течение 10-20 минут.

Следите за плавностью опорожнения кишечника, наблюдайте за цветом мочи и кала, а при обнаружении отклонений от нормы сообщите медсестре.

Одежда должна быть свободной, мягкой и удобной, ногти следует аккуратно подстригать и не царапать кожу.

Избегайте употребления твердой, острой, костлявой и колючей пищи.

Прогноз

Прогностические факторы

Прогноз лейкоза зависит от конкретного типа лейкоза, состояния генетического тестирования, возраста пациента и эффективности лечения.

Оценка выживаемости

Выживаемость больных лейкозом может быть приблизительно спрогнозирована с помощью показателей 5-летней выживаемости, медианы выживаемости и т.д.

5-летняя выживаемость — процент пациентов, у которых опухоль сохраняется более 5 лет после различных видов комплексного лечения. Вероятность рецидива через 5 лет очень мала, и это обычно рассматривается как клиническое излечение.

Медиана выживаемости: время выживания пациентов с одним и тем же заболеванием ранжируется в порядке убывания, и время выживания, находящееся в середине общего числа пациентов (например, 50-е из 99), является медианой выживаемости.

Специальные напоминания

Такие статистические данные, как 5-летняя выживаемость и медиана выживаемости, предназначены только для клинических исследований и не отражают конкретной выживаемости пациента. Индивидуальная выживаемость пациента должна определяться совокупностью факторов, поэтому рекомендуется проконсультироваться с консультирующим врачом.

Прогноз острого лейкоза

Без специфического лечения средний срок выживания при остром лейкозе составляет 3 месяца или даже несколько дней после постановки диагноза.

Благодаря современным методам лечения многие пациенты достигают ремиссии, улучшают качество жизни и даже выживают в течение длительного времени.

Традиционные прогностические факторы

Пожилые пациенты с более высоким уровнем лейкоцитов имеют плохой прогноз.

Пациенты с М3 имеют наилучший прогноз, если удается избежать ранней смерти, и большинство из них излечиваются.

Плохой прогноз имеют лейкозы, возникшие после лучевой терапии, химиотерапии или миелодиспластических синдромов (МДС), рецидивы, первичная и вторичная множественная лекарственная устойчивость, а также те, кому требуется длительная химиотерапия для достижения ремиссии.

Более неблагоприятный прогноз имеют также больные с комбинированным экстрамедуллярным лейкозом.

Хромосомные факторы

Острый миелоидный лейкоз с нормальной хромосомой и изолированными мутациями NPM1 имеет лучший прогноз.

Пациенты с t(8;21), t(15;17) или inv(16) имеют лучший прогноз. Однако у пациентов с сопутствующими мутациями гена KIT прогноз хуже.

Пациенты с острым лимфобластным лейкозом, имеющие t(9;22), t(4;11) или лейкоцитоз (лейкоциты >100×109/л у пациентов с T-ALL и >30×109 у пациентов с B-ALL), имеют плохой прогноз.

Совет.

Проконсультируйтесь с гематологом по поводу других прогностических факторов.

Прогноз хронического лейкоза

Прогноз хронического миелоидного лейкоза

Большинство пациентов с хроническим миелоидным лейкозом достигают длительной выживаемости при терапии ингибиторами тирозинкиназ (ИТК).

Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток может привести к 5-летней выживаемости на уровне 70% для пациентов с хроническим миелоидным лейкозом, устойчивых к ТКИ второго поколения, имеющих мутацию T315I, а также ускоренную и острую стадии заболевания.

При первичном визите пациента врач общей практики оценивает риск развития заболевания по формуле Sokal Prognostic Score.

Группа низкого риска: <0,8.

Группа среднего риска: от 0,8 до 1,2.

Группа высокого риска: >1,2.

[Заключение] По статистике, прогноз в группе низкого риска относительно хороший, а в группе высокого риска — относительно плохой.

Ph-хромосома известна также как филадельфийская хромосома, названная так потому, что впервые она была обнаружена в Филадельфии.

Ph-хромосома встречается примерно у 95% пациентов с хроническим миелоидным лейкозом и считается важным диагностическим маркером хронического миелоидного лейкоза.

Небольшое число пациентов являются Ph-отрицательными, и прогноз для этих больных неблагоприятный.

Прогноз хронического лимфоцитарного лейкоза

Хронический лимфоцитарный лейкоз — крайне гетерогенное заболевание, прогноз которого варьирует от пожизненного отсутствия лечения до кратковременного быстрого прогрессирования болезни.

Продолжительность хронического лимфоцитарного лейкоза может превышать 10 и даже 30 лет, однако медиана выживаемости составляет 3-4 года.

Хронический лимфоцитарный лейкоз может также претерпевать клиническую трансформацию (синдром Рихтера).

Повседневная жизнь

Управление жизнью

Осознанность и эмоциональная адаптация

Хорошее настроение и душевный настрой невозможно заменить лекарствами.

После постановки диагноза у пациента может развиться чувство страха, он может бояться боли, покинутости и смерти. Члены семьи должны уделять внимание тому, чтобы прислушиваться к сердцу пациента, улучшать его умственные способности и снимать симптомы тревоги.

Подбадривайте пациента, чтобы он мог положительно перенести операцию и другие процедуры с хорошим настроем.

В период между процедурами и после лечения поощряйте пациента выполнять посильную работу и домашние дела и возвращаться в общество.

Проживание

Поддерживайте чистоту в жилом помещении, достаточную вентиляцию, достаточное количество солнечного света и подходящую температуру. Регулярно дезинфицируйте помещение во избежание заражения.

Соблюдайте правила гигиены, чтобы избежать случайных телесных повреждений. Полощите рот солевым раствором и пользуйтесь зубной щеткой с мягкой щетиной после еды и перед сном.

Поддерживайте позитивный и оптимистичный настрой, снижайте напряжение и тревогу, избегайте чрезмерной активности и травм для лиц, склонных к кровотечениям.

Регулирование диеты

Сбалансированная структура рациона, разнообразные виды пищи и богатое питание.

Следует избегать маринованной, жареной и приготовленной во фритюре пищи.

Употребляйте больше богатых витаминами овощей и фруктов, таких как брокколи, помидоры, сельдерей, салат-латук, киви, яблоки и бананы.

Употребляйте больше продуктов, богатых белком, таких как яйца, молоко, нежирное мясо и рыба.

Не рекомендуется употреблять продукты, стимулирующие выделение желудочной кислоты, например, слишком сладкие и острые.

Отдых и физические упражнения

Уделяйте внимание отдыху, не ложитесь поздно спать или много работать, обеспечьте достаточный сон и отдых, чтобы снизить физическую нагрузку и способствовать восстановлению.

Когда состояние улучшится, начните с физических упражнений небольшой интенсивности, например с ходьбы, и постепенно возвращайтесь к обычной деятельности.

Анализ и последующее наблюдение

После лечения лейкоза необходимо регулярно проходить обследование под руководством врача и в любое время обращаться к нему при возникновении каких-либо неприятных ощущений.

Пункты обзора

Периодичность обследования: Строго следуйте указаниям врача.

Профилактика

Точная причина и патогенез лейкоза до сих пор неизвестны, поэтому стандартного метода профилактики не существует. Однако избегание причинных факторов лейкоза в повседневной жизни может помочь снизить риск развития лейкоза.

Сведите к минимуму воздействие ионизирующего излучения и принимайте меры предосторожности, если вам приходится подвергаться такому воздействию.

Избегать воздействия бензолсодержащих веществ, таких как химикаты, клеи и краски, используемые в строительстве.

Уделите внимание выбору экологически чистых отделочных материалов и полностью проветривайте новый дом в течение 3-6 месяцев до переезда.

Следите за гигиеной питания и не злоупотребляйте наркотиками.

Курение повышает риск развития острого миелоидного лейкоза, поэтому от него следует отказаться.

Люди с семейным анамнезом лейкоза и заболеваниями крови в анамнезе должны регулярно проходить медицинские осмотры.

Поддерживать нормальную массу тела, увеличить физическую нагрузку, обеспечить достаточный сон и укреплять иммунитет.