Хирургическое вмешательство обычно является предпочтительным методом лечения аденом гипофиза. Guiot (1973) сообщил, что среди 563 прооперированных им аденом гипофиза только 28% пациентов были абсолютно пригодны для транскраниального подхода и 10,5% — для транскраниального, а остальные 61,5% пациентов могли достичь удовлетворительных результатов при использовании любого из двух подходов.
В последние годы, с развитием технологии микронейрохирургии, безопасность и точность транскраниальной хирургии значительно повысились. При прямом черепном обзоре можно четко выявить связь между верхним полюсом опухоли и зрительным нервом, внутренней сонной артерией и ножкой гипофиза, что помогает защитить вышеупомянутые структуры, и можно удалить больше опухолей, растущих к седлу. В клинической практике чаще используется транссфеноидальный подход, а транскраниальный подход применяется, когда опухоль растет за пределы седла.
1.Транспальпебральный подход: Транспальпебральный подход был впервые применен к человеческому организму Шлоффером в 1907 году, а Кушинг успешно применил транспальпебральный подход к аденоме гипофиза для лечения пациента с акромегалией в 1909 году. Кроме того, применение хирургического микроскопа сделало транссфеноидальный подход рутинным клиническим подходом для удаления аденом гипофиза, включая сублабиальный — носовая диафрагма — птеригоидный синус, трансназальный вестибулярный — носовая перегородка — птеригоидный синус и транссептальный — птеригоидный синус и др. Первые два метода используются чаще, в то время как последний применяется реже, за исключением нескольких больниц. Операция может не только избирательно удалить аденомы гипофиза, но и сохранить нормальную ткань гипофиза, так что многие пациенты с секреторными аденомами могут восстановить нормальную эндокринную функцию после операции.
Преимущества: меньшая травматичность, высокий процент резекции, меньшее кровотечение, не требуется переливание крови во время операции, быстрое восстановление, меньшая боль, более короткое пребывание в больнице, не влияет на внешний вид носа и лица, не беспокоит эстетика.
Показания для транссфеноидального подхода.
① Все микроаденомы гипофиза;
②Интраселлярная макроаденома гипофиза или умеренный супраселлярный рост;
③ Рост опухоли в сторону птеригоидного синуса;
④опухоль гипофиза с носовой утечкой спинномозговой жидкости; гипофизарный инсульт без внутричерепного кровоизлияния или субпитуитарного кровоизлияния;
(⑤) больные с передней фиксацией зрительного перекреста;
⑥ Пациенты, которые слишком стары и слабы, чтобы перенести краниотомию;
(7) Большие аденомы ПРЛ и ГГ, которые уменьшились до седла после перорального приема бромокриптина.
Противопоказаниями являются.
(1) Гипофиз расширяется до седла и имеет неправильную форму;
② Большая часть опухоли расположена в супраселлярной области;
③Птеригоидный синус слабо пневматизирован или ювенильный птеригоидный синус еще не развился;
④ Воспаление в околоносовых пазухах и полости носа. В настоящее время, если операция подходит, большинство пациентов могут быть прооперированы с помощью транссфеноидальной хирургии.
2.Транскраниальная хирургия: Транскраниальный подход был впервые использован Краузе в 1905 году и подходит для больших аденом гипофиза, растущих в супраселлярной или экстраселлярной области, с симптомами давления на зрительный нерв и другие нервные ткани. Цель операции — освободить сдавление опухолевой ткани на зрительный нерв и зрительный перекрест для сохранения зрения пациента, а также освободить сдавление других тканей. Большинство симптомов гипопитуитаризма не могут быть улучшены. В зависимости от размера опухоли, направления роста и взаимоотношения с окружающими нервами и тканями может быть выбран трансфронтальный, транс-темпоральный или транс-птеригоидный подход.
Показания к операции.
① Опухоль растет к седлу в форме гантели;
② Опухоль прорастает в третий желудочек, сопровождается гидроцефалией и повышением внутричерепного давления;
③ Рост опухоли за пределы седла в переднюю, среднюю и заднюю ямки черепа;
④Пациенты с назальным и параназальным синуситом или плохой пневматизацией птеригоидной пазухи и отсутствием микроскопического электробура;
(⑤) неудовлетворительный эффект радиотерапии;
(6) больные с внутриопухолевым кровоизлиянием с внутричерепным кровоизлиянием или субарахноидальным кровоизлиянием.
На послеоперационную остроту зрения и восстановление поля зрения влияют следующие факторы.
① Степень повреждения зрительного нерва до операции, если он был сильно поврежден до операции, послеоперационное восстановление плохое;
②Время и степень сжатия зрительного нерва, обычно в течение одного года эффект лучше, более двух лет восстановление очень сложно;
③Степень атрофии зрительного нерва.
Факторы, влияющие на полную резекцию опухоли.
① Стадия развития и размер опухоли;
②Текстура опухоли: большинство опухолей мягкие и легко удаляются во время операции, очень немногие из них твердые и трудно поддаются иссечению, а некоторые из них могут быть фиброзными и не поддаются иссечению, если они принимают бромокриптин в течение длительного времени до операции;
③ Опухоли с большим размером и инвазией в твердую мозговую оболочку;
④ Аденома гипофиза не имеет оболочки, иногда отсутствует граница между опухолью и нормальной тканью гипофиза, и опухолевые клетки могут прорастать в ткань гипофиза.
Постоперационные осложнения: ринорея спинномозговой жидкости, менингит, увеит, осложнения после повреждения кавернозного синуса, внутренней сонной артерии и черепных нервов, гипопитуитаризм, осложнения со стороны птеригоидного синуса и носа, перфорация носовой перегородки, повреждение гипоталамуса, повреждение зрительного нерва, междольковая гематома, гипофизарный криз, эпилепсия, психиатрические симптомы, отсроченная гипонатриемия, гиперосмолярная некетотическая диабетическая кома и др. Аденома ГР может осложниться тиреоидным кризом, острой сердечной недостаточностью, инсультом и т.д. Острая сердечная недостаточность, инсульт и т.д.
Эндоскопия при резекции аденомы гипофиза: Трансэндоскопическая резекция аденомы гипофиза — это хирургическая процедура, разработанная и применяемая в последние годы. С помощью нейроэндоскопа можно обнаружить структуры, которые невозможно наблюдать с помощью общего операционного микроскопа. Он позволяет оператору увидеть панорамный вид птеригоидного синуса и избежать повреждения окружающих структур. А с помощью усовершенствованного осветительного и увеличительного оборудования он может обеспечить отличный обзор птеригоидного седла и надседловой области. Что еще более важно, использование эндоскопии позволяет расширить микрохирургию и обеспечить визуализацию задних и периферических структур, что дает хорошую перспективу для полного удаления опухоли и сохранения функции гипофиза во избежание травмы нейрососудов.
Это безопасный и эффективный хирургический подход в нейрохирургии, позволяющий избежать традиционного разрезного подхода и послеоперационной тампонады носа, и позволяющий пациентам быстрее выздороветь. Однако сам эндоскоп имеет большой диаметр, поле зрения все еще слишком узкое, а способность изменять угол обзора слабая, что все еще является проблемой, требующей решения. Кроме того, накопленный хирургический опыт не слишком велик, а количество пролеченных пациентов относительно невелико, поэтому необходимо проводить постоянные и глубокие исследования.