Недавно я видел в клинике пациентку с маммограммой одной стороны груди, на которой был обнаружен рак молочной железы. Однако во время предоперационной двусторонней маммографии был обнаружен «двусторонний рак молочной железы», что означает, что в противоположной груди также имелось раковое поражение. Представляется необходимым поговорить о необходимости двусторонних маммографий!
1. Определение: Двусторонний рак молочной железы в широком смысле включает как первичный двусторонний рак молочной железы, так и вторичный двусторонний рак молочной железы с одной стороны. В клинической практике двусторонний рак молочной железы обычно называют двусторонним первичным раком молочной железы. Хронологический порядок начала заболевания можно рассматривать как двусторонний одновременный рак молочной железы или двусторонний гетерохронный рак молочной железы. Однако клинически невозможно определить, когда рак «возник», и его можно заменить только временем клинического «обнаружения» ракового поражения.
В настоящее время считается, что риск развития рака в контралатеральной груди увеличивается на 0,5-1% в год после одностороннего рака груди, так что после 10 лет наблюдения риск развития рака в контралатеральной стороне составляет 5-10%, что довольно высоко. Поэтому тем, у кого в анамнезе есть рак молочной железы с одной стороны, следует обратить внимание на подозрительные образования на противоположной стороне груди и не стоит легко диагностировать их как доброкачественные образования и упустить лучшее время для лечения. Средний возраст возникновения двустороннего рака молочной железы составляет 46,2 года, причем средний возраст возникновения значительно выше у мужчин, чем у женщин, а средний возраст возникновения второго рака выше, чем первого; пременопаузальный возраст возникновения значительно выше, чем постменопаузальный.
2. Этиология и факторы высокого риска
(1) Одновременное существование факторов восприимчивости: как парные органы, молочная железа подвергается воздействию одинаковых по качеству и количеству канцерогенных факторов, что приводит к последовательному или одновременному развитию рака. Факторы высокого риска, такие как раннее менархе, поздний возраст наступления менопаузы, отсутствие деторождения, поздний возраст рождения первенца, ожирение, табачная и алкогольная зависимость, также являются факторами риска БПБК. В литературе из стран Европы и Америки сообщается, что у людей, имеющих в анамнезе рак молочной железы с одной стороны, вероятность развития рака в противоположной груди в 4-5 раз выше, чем у здоровых людей.
(2) Семейная генетическая предрасположенность: принято считать, что это аутосомно-доминантное генетическое наследование. Такая генетическая предрасположенность является результатом сочетания группы хромосом, предрасположенных к раку, и определенных экзогенных канцерогенных факторов. Многофакторный анализ результатов долгосрочного наблюдения за группой из 3211 случаев двустороннего рака молочной железы показал, что семейный анамнез (p=0,001), инвазивная лобулярная карцинома (p=0,02) были статистически значимыми, а возраст начала заболевания (p=0,06) был близок к статистической значимости.
(3) Гистологический тип и стадия рака молочной железы
Идея о том, что мультицентрическая карцинома и лобулярная карцинома in situ являются факторами риска развития двустороннего рака молочной железы, получила широкое признание. Однако в новейшей литературе отмечается, что некоторые крупномасштабные клинические исследования не подтверждают эту точку зрения. Наш соответствующий мета-анализ также показал, что преобладает протоковая карцинома.
(4) Канцерогенный потенциал первого первичного лечения рака: лучевая терапия при раке молочной железы может вызвать БПБК, а также рак щитовидной железы и других связанных с ней участков. Неправильное применение радиации является медицинским канцерогенным фактором, а латентный период канцерогенеза при радиотерапии, как принято считать, составляет около 4 лет.
(5) Восприимчивость организма и снижение иммунной функции: Согласно некоторым статистическим данным, риск развития второго первичного рака у онкологических больных в 11 раз выше, чем у обычных людей, у которых развивается первый первичный рак, а вероятность развития третьего первичного рака из двойного первичного рака в 2,20-10,89 раз выше, чем вероятность развития второго первичного рака из одиночного рака, что свидетельствует о повышенной восприимчивости организма онкологических больных. Кроме того, снижение иммунной функции самих больных раком, наряду с нарушением иммунной функции в результате таких методов лечения, как хирургия, радиотерапия и химиотерапия, также способствует рецидиву рака у онкологических больных.
(6) Генетические исследования: BRCAl/2 был исследован раньше и о нем наиболее широко сообщается, большинство ученых считают, что мутации гена BRCA связаны с БПБК. Исследование гена p53 также было очень глубоким, частота мутаций p53 в первом и втором первичном раке при двустороннем гетерохронном раке молочной железы составляет 44% и 68% соответственно, оба показателя значительно выше, чем при одностороннем раке молочной железы.
3. Клинические особенности
Клинические проявления двустороннего рака молочной железы схожи с таковыми при одностороннем раке молочной железы, при этом безболезненные уплотнения в молочной железе обнаруживаются одновременно или последовательно. Существует несколько следующих характеристик.
(1) Возраст и место возникновения: возраст возникновения двустороннего рака молочной железы примерно на 10 лет раньше, чем одностороннего, с пиком в возрасте от 30 до 40 лет. Небольшое количество случаев рака второй стороны молочной железы может возникнуть после менопаузы. Наиболее часто место возникновения заболевания приходится на наружный верхний квадрант — 66,7%, далее следуют наружный нижний квадрант и область ареолы, внутренний верхний квадрант и внутренний нижний квадрант.
(2) Клиническое стадирование: Двусторонний рак молочной железы часто выявляется при двустороннем обследовании молочных желез при начале заболевания в одной груди. Поэтому стадирование двустороннего одновременного рака молочной железы сходно со стадированием одностороннего рака молочной железы, а двусторонний гетерохронный рак молочной железы часто развивается раньше, чем односторонний рак молочной железы.
(3) Гистологические типы: Патологические типы двустороннего рака молочной железы различаются только в 50%-70% случаев, что статистически не отличается от одностороннего рака молочной железы. Топ-4 — инвазивная протоковая карцинома (69,4%), медуллярная карцинома (5,8%), интрадуктальная карцинома (5,4%) и инвазивная дольковая карцинома (4,8%). В случае одностороннего рака молочной железы, выявленного при контралатеральной мастэктомии или биопсии, BPBC часто является неклинической стадией с повышенной долей лобулярной карциномы in situ. Контралатеральные раки молочной железы, выявленные при скрининге, чаще всего являются лобулярной карциномой и раком с отрицательными подмышечными лимфатическими узлами.
(4) Интервал: С точки зрения биологии опухоли, раку молочной железы требуется 2,5-3 года, чтобы вырасти из 1 раковой клетки до опухоли размером до 1 см в диаметре. Если критерии для определения двустороннего рака молочной железы слишком короткие, возможно, что некоторые из гетерохронных раков молочной железы по сути являются двусторонними одновременными раками молочной железы. Эти два понятия являются лишь относительными.
(5) Пол и другое: БПБК у мужчин встречается редко и часто регистрируется как единичный случай. Среди рака молочной железы с экстрамаммарным первичным раком чаще встречается рак молочной железы с раком половых органов, желудочно-кишечного тракта или щитовидной железы.
4. дополнительные исследования
Двусторонняя маммография, УЗИ и МРТ молочных желез важны для диагностики двустороннего рака молочной железы и могут повысить точность диагностики, если использовать их в комбинации. Патологическая пункционная биопсия с наведением изображения является золотым стандартом.
5. лечение: комплексное лечение с хирургическим вмешательством в качестве основной основы.