Некроз головки бедренной кости — распространенное ортопедическое заболевание, представляющее серьезную угрозу для здоровья человека и ставшее актуальной проблемой в мире ортопедии.
Определение]: Наши эксперты предлагают объединить определение некроза головки бедренной кости со стандартами Международной ассоциации исследования костного кровообращения (ARCO) и Американской академии хирургов-ортопедов (AAOS) (2006): некроз головки бедренной кости — это заболевание, при котором прерывается или повреждается кровоснабжение головки бедренной кости, вызывая гибель костных клеток и компонентов костного мозга и последующее восстановление, что затем приводит к структурным изменениям в головке бедренной кости, разрушению головки бедренной кости и дисфункции сустава.
[Классификация]: Травматический остеонекроз головки бедра: может проявляться как перелом шейки бедра, перелом головки бедра, вывих тазобедренного сустава, вывих тазобедренного сустава и перелом шейки бедра или головки бедра. Нетравматический остеонекроз головки бедренной кости: общие причины: алкоголизм, гормоны, общие ортопедические заболевания, преимущественно у людей молодого и среднего возраста, преимущественно двустороннее начало. Идиопатический остеонекроз головки бедренной кости: без явных причинных факторов.
[Диагностика]: Ранняя диагностика затруднена, и особенно важен этиологический анамнез. При нетравматическом остеонекрозе ранний остеонекроз головки бедренной кости часто обнаруживается на противоположной стороне, когда симптомы появляются на одной стороне при проведении МРТ. Пациенты с историей алкоголизма и длительным употреблением гормонов более насторожены, и их можно выявить на ранней стадии, проявив инициативу в обращении за медицинской помощью или сделав МРТ на ранней стадии. В отличие от этого, II стадия и поздние случаи ARCO имеют явные рентгеновские проявления и легко диагностируются. Основные моменты диагностики включают: сосредоточение на понимании истории болезни, тщательное физическое обследование и раннее проведение соответствующих вспомогательных тестов.
1. Рентген: подходит для наблюдения за морфологией головки бедренной кости (округлость, высота, степень разрушения), но его чувствительность низкая.
2, КТ: чувствительность значительно ниже, чем у МРТ, я не рекомендую это обследование.
3, ЭСТ: лучшая чувствительность по сравнению с КТ, тщательное наблюдение действительно показывает холодную зону, которая может быть обнаружена на исключительно ранней стадии (стадия 0 или пре-I). Наличие «горячей зоны» в сочетании с историей болезни может помочь в постановке диагноза. Однако специфичность низкая. Соотношение головки и ножки бедра должно быть измерено для поглощения радионуклидов (Wang Yisheng, 1996). Среднее соотношение головки и ножки у нормальных взрослых составляет 2,5, и его положительный результат на 93,8% совпадает с положительным результатом МРТ. В сочетании с историей болезни (особенно у тех, кто применяет много гормонов и употребляет много алкоголя), некроз головки бедра следует подозревать, если соотношение головки и ножки превышает 2,5, а если соотношение головки и ножки превышает 3,0, то это должно быть очень опасно. Если соотношение головка/ствол больше 3,0, это должно быть крайне подозрительно или может быть первоначально диагностировано как остеонекроз головки бедренной кости.
4.МРТ: чувствительность и специфичность раннего обнаружения и диагностики некроза головки бедренной кости составляет 99%, и это должно быть первым выбором для раннего обнаружения некроза головки бедренной кости.
5. Функциональное обследование костей (FBE): измерение внутрикостного давления, внутрикостная венография, биопсия сердцевины. Нормальное внутрикостное давление головки бедренной кости у взрослых: 2,67-4,00 кПа (20-30 мм рт. ст.), внутрикостное давление головки бедренной кости при некрозе головки бедренной кости: > 4,00 кПа (30 мм рт. ст.). Биопсия головки бедренной кости дает наиболее точные результаты, однако это инвазивное исследование.
Принципы лечения]: Постановка правильного диагноза и стадирование — это ключ к выбору плана лечения. Существуют различные методы стадирования некроза головки бедренной кости, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. Часто используемые в настоящее время методы стадирования: методы лечения стадирования ARCO.
Стадия 0~II-A: Медуллярно-ядерная декомпрессия
Стадии II-B — III-B: остеотомия или костная пластика
Стадии III-C~IV: искусственное эндопротезирование тазобедренного сустава
Поэтапная серия лечения].
Придерживаться принципа лечения с сохранением головы и использовать новое поэтапное хирургическое лечение для достижения лучших результатов. Прежде всего, устанавливается точный диагноз, составляются индивидуальные планы лечения, основанные на различных факторах, таких как возраст пациента, этиология, история болезни, стадия, скорость прогрессирования, площадь некроза, расположение некроза, риск коллапса, степень коллапса и т.д., а также анализ индивидуальных особенностей каждого случая.
I. Консервативное лечение
На ранних стадиях (стадия 0~I-A), без симптомов, можно лечиться консервативно.
1. лекарственные препараты Применяются травы, активизирующие кровь и устраняющие кровяной стаз, герань, сяньлинбао, липидоснижающие препараты и др. Его лучше всего использовать для тех, у кого стадия пре-I, что может дать определенный эффект. И клинически трудно найти пациентов со стадией или пред-I. Поэтому профилактика становится очень важной.
2. ударно-волновая терапия, гипербарический кислород, очищение крови и т.д.: клиническая эффективность подлежит длительному наблюдению.
II. Поэтапное хирургическое лечение
Для тех, у кого диагностирован остеонекроз головки бедренной кости и имеются симптомы, мы принимаем следующие этапы хирургического лечения остеонекроза головки бедренной кости с учетом международных критериев стадийности остеонекроза ARCO.
(i) Стадия 0~I-A
Проводится процедура декомпрессии с использованием тонкой иглы диаметром 3~4 мм. Цель — декомпрессия головки бедренной кости, открытие склеротической зоны и усиление кровотока в некротической зоне. Одновременно могут быть имплантированы аутологичные клетки костного мозга или стволовые клетки костного мозга 2-го поколения.
(ii) Стадии I-A, I-B, II-A
Проводится декомпрессия сердцевины костного мозга в толстом канале диаметром 10 мм. Целью также является декомпрессия головки бедренной кости, открытие склеротической зоны и усиление кровообращения в некротической области. Аутологичные клетки костного мозга, стволовые клетки костного мозга, аутологичная подвздошная кость, аллогенная кость и остеоиндуктивный активный материал могут быть имплантированы одновременно, чтобы способствовать восстановлению кости.
(iii) Стадии I-C, II-A, II-B, II-C
Назначается костная пластика. Цель: Полное удаление некротической кости, адекватная имплантация кости, восстановление кровообращения, содействие восстановлению кости, восстановление биомеханической прочности головки бедренной кости и предотвращение коллапса. Наши предыдущие исследования показали, что результаты грубоканальной стержневой декомпрессии на стадии I-C менее эффективны, чем на стадии II-A, из-за большой площади некроза (более 30% головки бедра), поэтому считается целесообразным проведение костной пластики на стадии I-C. Грубоканальная стержневая декомпрессия на стадии II-A менее эффективна, чем на стадиях I-A и I-B, и поражение прогрессирует на один уровень по сравнению со стадией I. Поэтому считается целесообразным проведение грубоканальной стержневой декомпрессии на стадии II-A. Поэтому считается, что для пациентов II-A стадии возможно проведение медуллярной декомпрессии грубым доступом, но более рекомендуется костная пластика.
(iv) Стадии III-A — III-B
На этом этапе еще может быть проведена костная пластика. Однако, поскольку головка бедренной кости разрушилась и поражение увеличилось, костная пластика не так эффективна, как на стадии II. Было высказано предположение, что искусственная артропластика (поверхностная или тотальная тазобедренная) может быть рассмотрена для симптоматических пациентов III-B стадии старше 40 лет, т.е. при разрушении головки бедренной кости на 2-4 мм.
Может быть принято решение об искусственной замене сустава.
(e) Стадии III-C и IV Искусственное эндопротезирование тазобедренного сустава следует рассматривать как эффективный метод лечения прогрессирующего некроза головки бедренной кости.
Хирургические методы описаны следующим образом
(i) Декомпрессионная хирургия Цель — декомпрессия головки бедренной кости, открытие склеротической зоны, усиление кровообращения в некротической зоне и содействие восстановлению кости. Этот метод является менее инвазивным, простым и легко выполнимым.
1. тонкоигольное сверление для декомпрессии
2. декомпрессия ядра костного мозга в крупном канале с имплантацией BMP или трансплантацией стволовых клеток костного мозга
(ii) Костная трансплантация: В настоящее время используются два типа методов костной трансплантации: свободная трансплантация малоберцовой кости с анастомозом и трансплантация костного лоскута с мышечным или сосудистым наконечником.
1. Цель костной пластики
(1) Полное удаление некротической кости, имплантация костного лоскута (колонны), содержащего кортикальную кость или и металлическую опору для восстановления коллапса, восстановления высоты головки бедренной кости, увеличения прочности и диапазона опоры и улучшения ее биомеханических свойств;
(2) Обеспечить кровоток, адекватную костную трансплантацию (костномозговая масса, костные полоски, костные лоскуты) или имплантацию клеток костного мозга, стволовых клеток, остеоиндуктивного активного материала для содействия восстановлению кости (реоссификация головки бедренной кости эндотрансплантатом);
(3) Для облегчения боли в тазобедренном суставе, восстановления функции и улучшения качества жизни;
(4) Избегайте или откладывайте замену искусственного протеза, не препятствуйте будущему проведению замены искусственного протеза.
2. Показания к проведению костной пластики
(1) Показания: Костная пластика подходит для лечения некроза головки бедренной кости стадии I-C, II-A, II-B и II-C по ARCO. Его также можно использовать на стадиях III-A и III-B, но результаты не такие хорошие, как при доколлапсовой стадии.
(2) Не подходит для: пациентов с разрывом или дефектом хрящевой поверхности головки бедренной кости, пациентов с тяжелым коллапсом головки бедренной кости или сопутствующими поражениями вертлужной впадины; обычно не используется у пациентов старше 50 лет.
(3) Искусственная артропластика тазобедренного сустава (THA)
Долгосрочные результаты ТЭЛА при остеонекрозе, как цементированного, так и нецементированного, уступают результатам ТЭЛА при других заболеваниях, поэтому мы должны предоставить четкую предоперационную информацию, точные и стандартные хирургические операции, уделить внимание послеоперационной реабилитации пациента, активно наблюдать за ним, ознакомить его с мерами предосторожности, которые необходимо соблюдать в жизни и на работе, и научить его правильно двигаться и использовать искусственный сустав, чтобы продлить срок службы искусственного протеза.