AVNFH, также известный как «асептический некроз головки бедренной кости» или «ишемический некроз головки бедренной кости», является заболеванием, причина и механизм которого до сих пор неясны, с высоким процентом инвалидности на поздней стадии, серьезно угрожающим физическому и психическому здоровью людей. Он привлек внимание хирургов-ортопедов в стране и за рубежом. Как добиться ранней диагностики, раннего лечения и ранней профилактики — вот ключ к лечению этого заболевания. В нашем отделении применяется комплексное лечение инъекций наркотиков. Основные знания и меры предосторожности при этом заболевании перечислены ниже для ознакомления пациентов.
1. факторы риска возникновения некроза головки бедренной кости и характеристики самой головки бедренной кости.
1.1. Гиперадренокортицизм или повышенное содержание экзогенных кортикостероидов. Ишемический некроз головки бедренной кости обычно возникает у пациентов вследствие длительного или периодического применения высоких доз адренокортикальных стероидов (далее — стероиды). При длительном применении гормонов часто изменяется характер липидов в крови; в то же время адипоциты костного мозга увеличиваются в размерах, образуя жировые эмболы, обтурирующие кровеносные сосуды; кроме того, гормоны могут вызывать повышение артериального давления, артериосклероз и остеопороз, приводящий к микропереломам, и эти изменения могут быть вовлечены в ишемический некроз костной ткани. Трудно определить взаимосвязь между дозой и продолжительностью применения стероидов и заболеваемостью.
1.2. Злоупотребление алкоголем. Частота ишемического некроза головки бедренной кости у хронических алкоголиков составляет от 10% до 20%, что может быть связано с тем, что алкоголики склонны к повторным травмам, большой прием алкоголя, как правило, вызывает жировую печень и внутрисосудистый микротромбоз. Остеонекроз также может быть вызван местной лучевой терапией, например, у пациентов с лимфомой. Кроме того, гиперлипидемия, подагра, артериосклероз, ожоги и т.д. также связаны с остеонекрозом.
1.3. Декомпрессионная болезнь (водолазная болезнь). Некоторые ученые обнаружили, что частота остеонекроза среди дайверов составляет 20%, когда они провели опрос среди работников дайвинга.
1.4. Радиотерапия. Когда радиотерапия назначается женщинам с раком шейки матки, область вокруг таза является зоной множественной концентрации радиации. Помимо прямого уничтожения клеток костного мозга и костных клеток, высокодозное облучение также может вызвать внутрикостный артериит и позднее сужение или окклюзию просвета, что приводит к ишемическому некрозу головки бедренной кости.
1.5. Характеристики самой головки бедра: Остеонекроз может возникнуть в любой части тела, а головка бедра имеет самую высокую частоту некроза, что в основном определяется биомеханическими и анатомическими характеристиками.
1.5.1. Большая нагрузка: тазобедренный сустав является самым крупным суставом в теле и поддерживает вес всего туловища. Давление между головкой и впадиной обязательно увеличивается, и сохранение такого высокого давления в течение длительного времени не только приводит к структурным повреждениям, но и влияет на местное кровообращение. Силы сдвига не перпендикулярны линии суставных сил на концах двух костей в тазобедренном суставе, как в других суставах с отягощением, поэтому физиологическое давление на головку и шейку бедренной кости гораздо больше, чем в других суставах.
1.5.2. Большой диапазон движения: Тазобедренный сустав по диапазону движения уступает только плечевому суставу и имеет функции разгибания, аддукции, абдукции и вращения, а также может выполнять все виды осевых движений, поэтому шансов получить травму больше.
1.5.3. Слабое кровоснабжение: Кровоснабжение головки бедренной кости в основном осуществляется за счет латеральной поддерживающей полосатой и медиальной поддерживающей полосатой артерий, выходящих из экстракапсулярного артериального кольца, с небольшой и слабой анастомозирующей ветвью. Когда один сосуд блокируется, а другой не может вовремя компенсировать его, кровоснабжение головки бедра нарушается. Особенно у детей в возрасте 3-9 лет артерия околосуставной связки еще не участвует в кровоснабжении головки бедра, а кровоснабжение из питательных артерий в костномозговой полости шейки диафиза бедра блокируется эпифизарной пластинкой, поэтому кровоснабжение эпифиза бедра у детей полностью обеспечивается артериями опорной ленты (артериолами капсулы сустава).
Верхняя артерия поддерживающей полосы является наиболее важной из них, она исходит в основном из медиальной роторной бедренной артерии, которая образует роторное бедренное сосудистое кольцо с восходящей ветвью латеральной роторной бедренной артерии, затем достигает нижней цефалической борозды непосредственно над шейкой бедра и входит в головку бедра. Капсула сустава в этом месте особенно толстая, а щель особенно узкая, что делает сосуды восприимчивыми к компрессии и эмболии, что приводит к вторичному ишемическому некрозу эпифиза бедренной кости.
2. ранняя диагностика
Некоторые пациенты начинают с боли в бедре, пояснице, коленях, слабости или онемения в нижних конечностях.
Врачи, как правило, обследуют пациентов с болью в пояснице и коленях лишь частично, но пренебрегают осмотром тазобедренного сустава, что создает потенциальную проблему для ранней диагностики. У пациентов часто наблюдается «боль покоя», когда симптомы и признаки не ослабевают после отдыха; клинические симптомы не соответствуют признакам; некоторые пациенты с AVNFH могут испытывать сильную боль и дисфункцию после незначительной травмы, что не согласуется с патогенезом травмы. Клинические симптомы связаны с физической нагрузкой, воздействием холода и изменениями погоды; поэтому пациент или врач ошибочно полагают, что заболевание носит ревматический характер, и не проводят детального обследования, что приводит к задержке диагностики.
Тест «4» является клинически значимым тестом на заболевание тазобедренного сустава; большинство пациентов не имеют положительного теста на поднятие прямых ног, но имеют положительный тест «4». Тест на внутреннюю ротацию и разгибание бедра часто бывает положительным; клинические данные доказывают, что частота положительных результатов у пациентов с АВНФГ намного выше, чем при тесте «4».
В настоящее время ранняя диагностика заболевания может быть проведена с помощью визуализации (включая рентгеновскую КТ, МРТ), ядерного сканирования, ФЭБ и т.д., из которых рентгенография по-прежнему важна. При подозрении на АВНФГ на рентгенограммах можно выборочно провести КТ или МРТ. На КТ-пленках наличие утолщенных трабекул, масс или деформаций, крупных сетчатых образований или признака вакуолизации, а также наличие «двустороннего признака», концентричного с головкой бедренной кости в разных видах, может обеспечить раннюю диагностику АВНФГ.
Наличие выпота в полости сустава или отека костного мозга на МРТ должно быть принято во внимание для проведения дополнительных исследований при необходимости. В зависимости от состояния могут быть назначены другие исследования, такие как ядерное сканирование или ФЭБ.
3. раннее лечение
Целью является улучшение или восстановление местного кровообращения для предотвращения дальнейшего некроза; содействие регенерации новой кости для предотвращения разрушения головки бедренной кости; и усиление функциональных упражнений для улучшения и восстановления функции сустава. Методы лечения можно разделить на две категории: консервативные и хирургические. Лечение пациентов с ранней стадией АВНФГ должно определяться врачом и конкретной ситуацией пациента: прежде всего, необходимо устранить причину АВНФГ или возможные факторы, такие как воздержание от алкоголя и гормональных препаратов; контроль уровня глюкозы в крови или активное лечение некоторых первичных заболеваний. Кроме того, раннее лечение должно учитывать пожелания пациента. Пожелания пациента варьируются от семьи к семье и от пациента к пациенту в зависимости от положения пациента в обществе.
Важно проявлять гибкость в выборе лечения в соответствии с пожеланиями пациента. Нехирургические методы лечения включают терапию покоя без опоры на вес, электростимуляцию и медикаменты. Медикаментозное лечение включает сосудорасширяющие средства, антикоагулянты, препараты, снижающие уровень липидов, и китайскую травяную медицину, все из которых доказали свою эффективность.
Регулярное обследование является важной частью раннего лечения. Специфического лечения заболевания не существует, а продолжительность болезни варьируется. Поэтому в клинической практике следует усилить наблюдение во время и после лечения. Исчезновение клинических симптомов во время лечения не означает, что остеонекроз остановился; клинические наблюдения показывают, что выраженность клинических симптомов не отражает тяжесть остеонекроза; клинически у некоторых пациентов, хотя клинические симптомы улучшились, остеонекроз ухудшился; поэтому очень важно проводить осмотр пациента каждые 3 месяца во время и после лечения.
Без соответствующего лечения более чем у 80% пациентов в течение 4 лет произойдет разрушение и деформация головки бедренной кости и потребуется тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Поэтому целью лечения некроза головки бедренной кости является предотвращение или задержка коллапса и деформации головки бедренной кости и отсрочка времени замены сустава путем проведения соответствующего лечения на основе ранней диагностики.
4. Ранняя профилактика инвалидности
Согласно традиционной концепции, пациент должен находиться в постели, делать вытяжение нижних конечностей и избегать нагрузки с помощью костылей, чтобы предотвратить разрушение головки бедренной кости; однако клинический опыт доказывает, что ранние функциональные упражнения и нагрузка на основе эффективных лечебных мероприятий благотворно влияют на функциональное восстановление тазобедренного сустава. Кроме того, длительный постельный режим может легко привести к остеопорозу костей пораженной конечности, а незначительная нагрузка может вызвать разрушение головки бедренной кости; из-за длительного постельного режима замедляется кровообращение и обмен веществ в тканях, что не способствует восстановлению некротической кости; в то же время атрофия мышц пораженной конечности и контрактура сухожилий и связок еще больше усугубляют дисфункцию тазобедренного сустава.
Пациенты с остеонекрозом не должны долго стоять или ходить из-за высокого давления в тазобедренном суставе, но они также должны заниматься расслабляющими упражнениями на свежем воздухе, потому что правильные упражнения способствуют регенерации и восстановлению остеонекроза, улучшению функции тазобедренного сустава, снятию мышечного спазма и уменьшению боли. Пациенты с остеонекрозом головки бедра должны ходить с помощью костылей, а пациенты с двусторонним остеонекрозом головки бедра — с помощью двойных костылей.
Пациенты с двусторонним некрозом головки бедренной кости должны ходить с двойным костылем. Если их состояние позволяет и они находятся в хорошей физической форме, они могут настаивать на ежедневной езде на велосипеде или трицикле для активного отдыха. Из-за ограничения подвижности тазобедренного сустава после некроза головки бедренной кости, хрупкости костей и сниженной реактивности возможно возникновение переломов, поэтому во избежание переломов предотвращайте падения во время занятий.
Пациенты с остеонекрозом головки бедра могут выполнять некоторые простые функциональные упражнения в постели, чтобы улучшить кровообращение головки бедра и разгрузить спазмированные мышцы бедра и ляжки, тем самым уменьшая боль, вызванную мышечным спазмом. Упражнения для пациентов с некрозом головки бедренной кости не должны быть слишком напряженными или слишком интенсивными, их можно выполнять до тех пор, пока они удобны, например, лечь на кровать, поднять ноги и сделать движение велосипеда; или держать обеими руками нижнюю часть коленного сустава и сгибать колено до максимального разгибания тазобедренного сустава, но они не должны быть чрезмерными, их следует переносить как можно лучше.
В случае контрактуры или спазма подвздошно-бедренной связки пациент должен лежать в горизонтальном положении или с приподнятым бедром;
Пациенты со спазмом или контрактурой пубофеморальной связки должны укреплять функцию разгибателя бедра, лежа с прямыми нижними конечностями, сгибая пораженную конечность в тазобедренном и коленном суставах и помещая голеностопный сустав поверх коленного сустава на здоровой стороне (подобно тесту «4»), а затем тренировать функцию разгибателя бедра;
При спастичности или контрактуре седалищно-бедренной связки пациенту следует практиковать упражнения на приседание «восьмеркой», когда пациент разводит стопы в стороны, держа пальцы ног направленными внутрь и сохраняя стопы в форме «восьмерки», и выполняет упражнения на приседание; практиковать обратный «шаг Чаплина» при ходьбе. Чаплинский шаг» — хорошее упражнение для седалищно-бедренной связки.
Функциональные упражнения должны быть целенаправленными и постепенно увеличиваться в интенсивности в соответствии с конкретным состоянием пациента, при этом во главу угла ставится принцип активных упражнений, дополняемых пассивными упражнениями.
»Воздействие солнца» может способствовать синтезу витамина D в коже и организме, а витамин D может способствовать усвоению кальция и фосфора в организме и уменьшению потери компонентов кальция и фосфора в костях, что благоприятно для поддержания костной массы головки бедренной кости и содействия регенерации и восстановлению некротической кости.