В клинике мы часто встречаем пару с результатами анализа спермы и спрашиваем: «Как я могу использовать лекарства, чтобы снизить уровень деформации сперматозоидов?». При ближайшем рассмотрении выясняется, что это пациентки с повторяющимися самопроизвольными выкидышами, либо двумя, либо даже до шести, большинство из которых происходят на ранних сроках беременности (в течение трех месяцев), когда эмбрион прекращает свое развитие. Спермограмма партнера-мужчины показала, что уровень пороков развития сперматозоидов составляет более 95% или даже выше. Поэтому для многих пациентов вполне естественно ассоциировать эти два понятия вместе.
Пороки развития сперматозоидов, также называемые деформированными сперматозоидами, представляют собой морфологические изменения головки, шейки и хвоста. Пороки развития головки включают круглую, гигантскую головку, аморфную, двойную головку и отсутствие акросомы; пороки развития шейки и средней части включают искривление тела, асимметричную вставку, толстую и тонкую; пороки развития хвоста включают свернутый хвост, двойной хвост и отсутствие хвоста. Сперматозоиды с деформациями хвоста и шейки имеют сниженную или даже утраченную подвижность и в принципе не способны нормально и беспрепятственно проходить через различные препятствия перед оплодотворением, такие как влагалище и шейка матки. Сперматозоиды с деформацией головки либо теряют способность к оплодотворению, либо не могут сформировать нормально развивающуюся оплодотворенную яйцеклетку после оплодотворения из-за аномальной генетической информации в головке.
Фундаментальный аргумент дарвиновской эволюции заключается в том, что более приспособленные организмы выживают в конкурентной борьбе за выживание, а менее приспособленные уничтожаются. Этот закон природы распространяется и на процесс формирования эмбриона.
Поэтому высокая частота деформированных сперматозоидов лишь снижает шансы на беременность и приводит к мужскому бесплодию, и не имеет никакого отношения к выкидышу после беременности.
Каковы же факторы, связанные с самопроизвольным абортом? Ниже приводится подробное описание самопроизвольного аборта.
I. Концепция
Выкидыш, произошедший в естественном состоянии (не вызванный искусственно), называется самопроизвольным абортом. Частота самопроизвольного выкидыша составляет около 15% от всех клинически подтвержденных беременностей. Выкидыши, произошедшие до 12 недель беременности, определяются как ранние выкидыши, а выкидыши в период от 12 до менее 28 недель беременности — как поздние выкидыши. Три или более последовательных самопроизвольных аборта, произошедших в течение трех месяцев беременности, называются повторяющимися ранними самопроизвольными абортами, или повторными выкидышами (ПРВ).
II. Причины заболеваемости
1. генетические факторы
Хромосомные аномалии составляют около 5% всех выкидышей. 80% спонтанных выкидышей происходят до 12-й недели беременности, и 70% таких эмбрионов имеют хромосомные аномалии. Многочисленные сообщения в литературе свидетельствуют о том, что хромосомные аномалии тесно связаны с привычным выкидышем.
Структурные аномалии включают делеции, транслокации, инверсии и дупликации, причем транслокации и инверсии наиболее часто встречаются в РСА. Транслокации в основном включают равновесные транслокации и Робертсоновские транслокации. Согласно законам наследственности, половые клетки носителей сбалансированной транслокации могут образовывать 18 видов гамет во время мейоза и объединяться с нормальными гаметами, образуя 18 видов сородичей, из которых только один нормальный и один носитель сбалансированной транслокации, остальные аномальные и приводят к выкидышу, мертворождению или рождению аномальных детей.
2. маточные факторы
Анатомические аномалии
К анатомическим аномалиям женской матки относятся: пороки развития матки, спайки шейки матки, недостаточность шейки матки и фибромиомы матки. Механизмы, которые приводят к привычному аборту, следующие
① Недостаточное кровоснабжение: например, при двурогой или однорогой матке только одна сторона матки снабжается кровеносными сосудами, и меконий плохо формируется после беременности, что влияет на развитие и рост плода и приводит к выкидышу. В некоторых случаях аномального развития, таких как продольная матка, если оплодотворенная яйцеклетка имплантируется в продольную перегородку, то сосудистое образование слизистой продольной перегородки плохое и кровоснабжение эмбриона недостаточное, что приводит к выкидышу.
(ii) Узкая полость матки: Узкая полость матки при диспластической матке приводит к высокому давлению в полости матки после беременности, что делает ее склонной к выкидышу и преждевременным родам в среднем триместре, например, однорогая матка.
(iii) Цервикальная недостаточность: аномально развитая матка сопровождается плохо развитой шейкой. При нарушении соотношения мышечной и соединительной тканей шейки матки возможны повторные выкидыши в середине триместра, например, при двурогой матке.
Тонкий эндометрий
Эндометрий является местом имплантации эмбриона. Во время процедуры экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов (ЭКО-ЭТ) многочисленные клинические исследования пришли к выводу, что толщина эндометрия 8-12 мм в день приема ХГЧ обеспечивает высокий процент наступления беременности, в то время как при эндометрии <8 мм< span="">, это может повлиять на имплантацию и развитие эмбриональных фолликулов в эндометрии, и клиническая беременность наблюдается редко.
3. эндокринные факторы
Нормальная эндокринная система организма участвует в имплантации, развитии и родах эмбриона. Любой сбой в одном из этих процессов может прервать развитие плода. Лютеинизирующая недостаточность, гипер- или гипотиреоз, повышенный лактоген, синдром поликистозных яичников и т.д. часто могут влиять на функцию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси, что приводит к нарушению функции лютеинового тела при беременности и вызывает выкидыш.
4. патогенные инфекции
Основными патогенами, вызывающими клиническую озабоченность при репродукции, являются TORCH-патогены — группа патогенных инфекций, включающая Toxoplasma gondii (TOX), вирус краснухи (RUV), цитомегаловирус (CMV), вирус простого герпеса (HSV-II) и другие (спирохеты сифилиса, вирус гепатита В, микровирусы и т.д.). TORCH-инфекция у беременных женщин может протекать бессимптомно у взрослых, но может вызвать внутриутробную инфекцию через плаценту или родовой канал, что приводит к выкидышу, мертворождению, задержке роста и деформации плода и даже неонатальной инфекции или (и) нарушениям полового созревания.
5. иммунологические факторы
Бесплодие, вызванное иммунологическими факторами, в совокупности называют «иммунологическим бесплодием». С развитием исследований в области репродуктивной иммунологии считается, что большинство случаев необъяснимого бесплодия связано с иммунологическими факторами. Взаимосвязь между иммунологическими факторами и привычным абортом привлекает все больше внимания.
Иммунологические факторы включают аутоиммунные и аллоиммунные типы. Изученные типы аутоиммунных заболеваний включают антифосфолипидные антитела (AcAb), сывороточные антиспермальные антитела (AsAb), антиэндометриальные антитела (EmAb), антиовариальные антитела (AovAb), антиядерные антитела (ANA), антитиреоидные антитела (ATA) и антитела к хорионическому гонадотропину (AhcGAb). Диагноз гомозиготного выкидыша является диагнозом исключения, что означает, что хромосомные, анатомические, эндокринные, инфекционные и аутоиммунные причины исключены и не найдена другая причина выкидыша. Значительная часть этих случаев приходится на женщин с закрытым дефицитом антител. Поскольку мать является физиологическим феноменом с преобладанием гуморального иммунитета, и как гуморальный иммунный фактор, закрытые антитела считаются важным фактором успешного протекания беременности. В результате женщины, у которых клинически отрицательный результат на наличие закрытых антител, часто становятся объектом пристального медицинского внимания и активного лечения.
6. другие факторы
Хотя многие из вышеперечисленных факторов постоянно исследуются и открываются, все еще существует значительное количество привычных абортов, причина которых неизвестна. По мере развития медицинских технологий люди будут открывать все больше и больше неизвестных механизмов, приводящих к РСА.
III. Диагностика и лечение РСА
1. генетические факторы
Хромосомное исследование клеток периферической крови для окончательной диагностики.
Оценка частоты хромосомных аномалий у плода с помощью генетического консультирования. Если частота случаев высока, может быть использована преимплантационная генетическая диагностика, ЭКО с донорской спермой или донорской яйцеклеткой, чтобы исключить или избежать аномальных эмбрионов; если частота случаев низкая, может быть начата беременность с последующей биопсией ворсин хориона или амниоцентезом для исследования хромосом плода и прерывания беременности в случае фатальных или тератогенных аномалий.
2. маточные факторы
Для уточнения диагноза проводятся УЗИ, гистеросальпингография, гистероскопия и МРТ.
Лица с анатомическими аномалиями матки могут быть вылечены с помощью гистероскопической хирургической пластической операции.
Те, у кого эндометрий слишком тонкий, могут лечиться небольшими дозами аспирина, ванкомицина, винкристина Е, гексокетона кокаина в сочетании с большой дозой витамина Е, а также короткодействующим ГнРГ-а. Однако не существует общепризнанного идеального препарата или метода.
3. эндокринные факторы
Для уточнения диагноза необходимо провести эндокринные тесты и овуляцию под контролем УЗИ
В зависимости от причины, соответствующий план лечения должен быть выбран до или после беременности.
4. Иммунологические факторы
Аутоиммунный рецидивирующий спонтанный аборт может быть диагностирован путем забора крови на набор для диагностики женского бесплодия; гомоиммунный рецидивирующий спонтанный аборт может быть диагностирован путем забора крови на закрытый тест на антитела.
Аутоиммунные заболевания можно лечить с помощью иммуносупрессивной терапии, такой как гепарин натрия, преднизон и аспирин.
При аллоиммунных заболеваниях основным методом лечения является активная иммунотерапия (внутрикожное введение лимфоцитов мужа или третьей стороны), также проверяются показатели восьми и печени мужа (или третьей стороны) и жены до трансфузии.
Приложение: Процедура диагностики и лечения РСА
① Хромосомные факторы: забор крови для хромосомного исследования у обоих супругов → генетическое консультирование, пренатальная генетическая диагностика, биопсия ворсин хориона или амниоцентез
② Факторы матки: УЗИ, гистеросальпингография, гистероскопия, МРТ и т.д. → гистероскопическая хирургия и пластическая хирургия
③Эндокринные факторы: мониторинг овуляции под контролем УЗИ, забор крови для определения эндокринной системы → эндокринное лечение, такое как стимулирование овуляции и поддержка лютеиновой фазы, а также лечение китайской медициной
(iv) Аутоиммунные антитела и TORCH-фактор: забор крови для установления женского бесплодия → лечение иммуносупрессивными или антибактериальными и противовирусными препаратами и лечение китайской медициной
⑤ Фактор закрытых антител: анализ крови на набор закрытых антител → активная иммунотерапия и лечение китайской медициной
(6) Неизвестная причина: поддерживающая лютеиновая терапия плюс лечение ТКМ