Недавно у его соседа, дяди Хэ, пропал аппетит и появился неясный дискомфорт в области печени. Его сыновья и дочери все взорвались и бросились в Интернет, чтобы узнать, как его вылечить. Старший сын сказал, что операция — самый надежный способ удаления рака печени; второй сын сказал, что новейшая минимально инвазивная абляция и интервенционная терапия могут вылечить рак печени без операции; младшая дочь сказала, что ее отец слишком стар, чтобы метаться и ворочаться, и что рак печени можно вылечить приемом целевых препаратов и иммунизацией, поэтому ей следует обратиться к специалистам по внутренней медицине. Мы обсуждали и обсуждали, но потеряли направление.
Существует так много вариантов лечения рака печени, как же пациентам с раком печени выбрать наилучший план лечения?
Хирургическое лечение рака печени на самом деле включает в себя два аспекта, то есть хирургическую резекцию опухоли или трансплантацию печени. Будь то хирургическая резекция или трансплантация печени, обязательным условием является то, что обнаруженная опухоль находится на ранней стадии и не имеет метастазов, поэтому результат хирургического вмешательства для таких пациентов лучше. Так какой же рак печени является раком печени на ранней стадии?
Согласно «Стандартам диагностики и лечения первичного рака печени» издания 2019 года, одиночная опухоль или множественные опухоли в пределах 3 опухолей без кровеносных сосудов, лимфатических узлов или отдаленных метастазов с хорошей функцией печени считаются ранней стадией рака печени и подходят для хирургической резекции. Перед операцией необходимо провести комплексную оценку общего состояния пациента и резервной функции печени. Хорошая функция печени и достаточный объем оставшейся после резекции печени являются необходимыми условиями для хирургической резекции.
Для пациентов с ранней стадией рака печени, которые имеют плохую функцию печени и не переносят хирургическую резекцию, лучшим выбором является трансплантация печени. Что касается показаний к трансплантации печени при раке печени, то на международном уровне в основном используются Миланские критерии и критерии Калифорнийского университета в Сан-Франциско (UCSF). В Китае существуют критерии Ханчжоу, Шанхайские критерии Фудань, критерии Хуаси, консенсус Санья и др. Эти критерии совпадают в отношении отсутствия инвазии крупных сосудов, метастазов в лимфатические узлы и внепеченочных метастазов, но требования к размеру и количеству опухолей не одинаковы. На данном этапе критерии UCSF рекомендованы нормами Комиссии по здравоохранению Китая, а именно: диаметр одной опухоли ≤ 6,5 см; опухолей ≤ 3, из которых диаметр самой большой опухоли ≤ 4,5 см, а общий диаметр опухоли ≤ 8 см; отсутствие инвазии крупных сосудов. У пациентов с раком печени, отвечающих критериям для трансплантации, пятилетняя выживаемость после трансплантации может достигать 70%.
После разговора о хирургическом лечении рака печени, что можно сказать об абляции опухоли?
Трансплантация печени позволяет добиться радикального излечения больных раком печени на ранней стадии, у которых плохо функционирует печень и которые не переносят хирургическую резекцию. Однако трансплантация печени сложна, технически сложна, а источников печени мало, трансплантация дорогостоящая, после операции требуется длительный прием иммуносупрессивных препаратов, что является большой проблемой для пациентов и их семей. Для пациентов с ранней стадией рака печени, которые не подходят для трансплантации печени или находятся в преклонном возрасте и имеют сочетанные хронические заболевания сердца и легких, чрескожная малоинвазивная аблационная терапия является лучшим выбором.
Чрескожная абляция опухолей заключается в вызывании некроза опухолевых клеток и локальной инактивации опухолевых тканей путем применения методов химической абляции, термической абляции или криоабляции к опухолевым тканям через чрескожную пункцию под руководством медицинского оборудования для визуализации, такого как УЗИ, КТ или МРТ. Инактивированную опухолевую ткань не нужно удалять, она постепенно уменьшается и превращается в рубец, а эффективность эквивалентна хирургической резекции. Наиболее часто применяемая клиническая абляция при раке печени — это в основном термическая абляция, включая радиочастотную абляцию, микроволновую абляцию, лазерную абляцию, высокоэнергетический фокусированный ультразвук и необратимую электропорацию (нанонож). В процессе лечения оборудование медицинской визуализации «ориентируется» в ходе операции, точно определяет местоположение опухоли и удаляет ее с максимальной защитой функций органов и тканей, что позволяет снизить травматичность, повысить эффективность, сократить период восстановления и уменьшить количество осложнений.
Каковы преимущества чрескожной абляции при малом раке печени по сравнению с хирургической резекцией?
1. При раке печени с диаметром опухоли менее 3 см абляция обладает точной эффективностью и является менее инвазивной, без вскрытия брюшной полости, что позволяет избежать травматичности большой операции.
2. Быстрое восстановление после операции, что позволяет выписаться из больницы через 1-2 дня после операции и практически не влияет на качество жизни.
3. высокая безопасность, частота послеоперационных осложнений ниже, чем при открытой операции.
4. более широкие показания по сравнению с хирургической резекцией, подходит не только для первичного рака печени, но и для множественного метастатического рака печени, который не может быть удален хирургическим путем.
5. абляционную терапию можно повторять, особенно при множественных рецидивирующих опухолевых поражениях.
6. она требует меньших затрат на функцию печени и сердечно-легочную функцию и подходит для пациентов с плохой функцией печени или недостаточностью других органов, которые не могут быть подвергнуты хирургической резекции.
В чем заключается интервенционное лечение рака печени?
Интервенционное лечение рака печени, также называемое химиоэмболизацией печеночной артерии (TACE), — это минимально инвазивный метод лечения, при котором химиотерапевтические препараты и сосудистые эмболические агенты вводятся в сосуды опухоли через 3-5 мм разрез на коже и вводят трубку в печеночную артерию через бедренную артерию бедра или лучевую артерию запястья без разреза.
Поскольку Китай — большая страна, где распространен гепатит В, большинство больных раком печени заражаются гепатитом В и запускают болезнь. Поскольку рак печени начинается коварно и на ранней стадии обычно нет симптомов, у большинства пациентов диагностируется средняя или поздняя стадия рака печени, с большим диаметром опухоли, инвазией внутрипеченочных сосудов или отдаленными метастазами, и у них нет шансов на хирургическую резекцию или абляцию. Эта группа пациентов является основной группой пациентов, получающих интервенционное лечение.
Преимуществами интервенционного лечения гепатоцеллюлярной карциномы являются.
1. селективная инфузия химиотерапевтических препаратов через печеночную артерию, концентрация химиотерапевтических препаратов в десятки раз выше, чем при внутривенной химиотерапии, но токсичность меньше, чем при системной химиотерапии. У пациентов с хорошей эффективностью после интервенционной хирургии быстро снижается уровень метгемоглобина, уменьшаются образования и облегчается боль.
2. Интервенционная хирургия — это минимально инвазивное лечение, достаточно местной анестезии, а хирургический разрез составляет всего несколько миллиметров, что позволяет проводить операции даже пожилым и ослабленным пациентам.
3, большинство пациентов быстрее восстанавливаются после вмешательства, лечение лучше переносится, и лечение можно повторить примерно через 4-6 недель.
4. стоимость интервенционного лечения низкая, и некоторые крупные гепатоцеллюлярные карциномы, которые не могут быть удалены хирургическим путем, могут быть удалены хирургическим путем после уменьшения опухоли в результате интервенционного лечения.
Наиболее распространенным побочным эффектом лечения ТАСЭ является постэмболизационный синдром, который в основном проявляется в виде лихорадки, боли, тошноты и рвоты. Кроме того, существуют такие побочные реакции, как кровотечение в месте пункции, снижение лейкоцитов, преходящие нарушения функции печени и нарушение функции почек. Побочные реакции после интервенционной терапии длятся 5-7 дней. Большинство пациентов могут полностью восстановиться после симптоматического лечения.
Наконец, давайте поговорим о целевой терапии гепатоцеллюлярной карциномы.
Как системное заболевание, гепатоцеллюлярная карцинома на ранней или средней стадии может лечиться различными местными методами, включая хирургическую резекцию, трансплантацию печени, радиочастотную абляцию и интервенционные методы. Для пациентов с прогрессирующей гепатоцеллюлярной карциномой, у которых развились метастазы в сосуды, лимфатические узлы или отдаленные метастазы, стандартной стратегией лечения является таргетная терапия.
В соответствии с международными авторитетными рекомендациями и стандартом лечения Министерства здравоохранения, молекулярная таргетная терапия рекомендуется для следующих типов пациентов с раком печени.
1. пациентам с инвазией внутрипеченочных крупных сосудов (таких как воротная вена, печеночная вена, нижняя полая вена) на момент диагностики гепатоцеллюлярной карциномы
2. пациенты с раком печени в сочетании с отдаленными метастазами, такими как метастазы в лимфатические узлы, метастазы в легкие, метастазы в кости и метастазы в головной мозг
3. пациенты с множественными опухолями в печени и плохими результатами интервенционной терапии, хотя нет сосудистой инвазии или отдаленных метастазов.
Каковы современные молекулярно-направленные терапевтические препараты для лечения рака печени?
Молекулярно-направленные препараты первой линии.
1.Сорафениб
Сорафениб — это первый препарат первой линии таргетной терапии, одобренный Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США для лечения гепатоцеллюлярной карциномы на поздних стадиях. Клиническое исследование SHARP, проведенное в Европе и США, и международное многоцентровое клиническое исследование ORIENTAL, проведенное в Азиатско-Тихоокеанском регионе, подтвердили эффективность и безопасность сорафениба при распространенной гепатоцеллюлярной карциноме. Являясь пероральным ингибитором тирозинкиназы, сорафениб действует главным образом путем ингибирования опухолевой пролиферации и опухолевого ангиогенеза, что может эффективно продлить время выживания пациентов с распространенной гепатоцеллюлярной карциномой.
2.Ленватиниб
После утверждения сорафениба в качестве препарата первой линии для лечения распространенной гепатоцеллюлярной карциномы в 2007 году, в международных крупных клинических испытаниях III фазы был запущен ряд препаратов против сосудистых молекулярных мишеней, таких как бриваниб (Бриваниб), сунитиниб (Сунитиниб), линифаниб (Линифаниб) и др. Однако эти препараты не смогли превзойти сорафениб по эффективности в борьбе с гепатоцеллюлярной карциномой, и все испытания Однако эти препараты не смогли превзойти сорафениб в борьбе с раком печени, и все испытания закончились неудачей. Ленватиниб (E7080) — новый ингибитор тирозинкиназы, и в 2018 году открытое многоцентровое исследование III фазы (REFLECT) продемонстрировало, что ленватиниб не уступает сорафенибу по общей выживаемости OS. Особо следует отметить, что анализ подгрупп исследования REFLECT выявил значительное преимущество ленватиниба в выживаемости у азиатских пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой, особенно у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой, связанной с гепатитом B. На основании результатов исследования REFLCET ленватиниб был одобрен FDA в Японии, Европе, США и Китае и включен в издание 2019 года Руководства по лечению первичного рака печени Комиссии по здравоохранению и Руководства по лечению первичного рака печени CSCO в качестве рекомендованного целевого препарата первой линии вместе с сорафенибом.
Молекулярные таргетные препараты второй линии.
У многих пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой первоначально эффективен сорафениб, а затем развивается лекарственная устойчивость, и тогда необходимо лечение целевыми препаратами второго ряда. Регорафениб является флюорогенным препаратом сорафениба, его молекулярная структура схожа с сорафенибом, он может ингибировать множество киназ в микроокружении опухоли и обладает антиангиогенным и антипролиферативным эффектами. В 2016 году клиническое исследование RESORCE регорафениба для второй линии лечения прогрессирующей гепатоцеллюлярной карциномы показало, что регорафениб увеличил медиану выживаемости пациентов и медиану выживаемости без болезни по сравнению с плацебо. На основании результатов исследования RESORCE в 2017 году Управление по контролю за продуктами и лекарствами США и Управление по контролю за продуктами и лекарствами Китая одобрили регорафениб для замены сорафениба у пациентов с распространенной гепатоцеллюлярной карциномой, которые прогрессировали или были устойчивы к лечению.
Для второй линии лечения другой распространенной гепатоцеллюлярной карциномы FDA США одобрило наболутумаб (Nivolumab) и пембролизумаб (Pembrolizumab) для пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой, которые прогрессировали после предыдущего лечения сорафенибом или не переносили сорафениб. В настоящее время клинические исследования проходят ингибиторы иммунных контрольных точек, разработанные китайскими компаниями самостоятельно, такие как каррилизумаб, тремелимумаб и синдилизумаб. Также изучаются комбинированные схемы иммунотерапии с таргетными препаратами, химиотерапевтическими средствами и местной терапией. Клинические исследования отечественного низкомолекулярного антиангиогенного целевого препарата апатиниб для лечения пациентов с раком печени во второй линии также недавно увенчались успехом, и ожидается, что к концу года он будет одобрен для показаний к целевому лечению рака печени во второй линии.
Кроме того, FDA одобрило кабозантиниб для пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой, прогрессирующей на фоне целевой терапии первой линии, и одобрило рамолутумаб для лечения второй линии пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой с уровнем сывороточного АФП ≥400ng/mL. Однако ни один из этих препаратов не доступен в Китае.
Существует множество вариантов лечения гепатоцеллюлярной карциномы. После прочтения этой статьи мы надеемся прояснить концепцию — основа функции печени, возраст, физическое состояние пациента, размер и количество опухоли, наличие метастазов и других хронических основных заболеваний определяют стратегию лечения гепатоцеллюлярной карциномы. Перед началом лечения опухоли рекомендуется провести комплексную и индивидуализированную оценку в опытном центре, чтобы выбрать наиболее подходящую стратегию лечения для пациента с целью достижения наилучшего эффекта выживания.