Профессор Цзин Цайпин о малоинвазивном лечении сосудистых заболеваний Сосудистые заболевания растут, но и пациенты, и врачи в целом все еще находятся на стадии «знакомства с реальным лицом горы» и нуждаются в срочном обновлении современных медицинских знаний и пополнении знаний общественности. Профессор Цзин Цайпин, директор отделения сосудистой хирургии больницы Чанхай Второго военно-медицинского университета, высказал мнение, что заболевания, связанные с образом жизни, стали основным фактором риска повышения заболеваемости, инвалидности и смертности от многих болезней. Если рассматривать туберкулез, в основе которого лежит недоедание, как представителя «болезни бедности», то сосудистые заболевания, в основе которых лежит атеросклероз, можно считать типичным примером «болезни богатства». Слишком много едя и слишком мало двигаясь, наша сосудистая система незаметно повреждается из-за накопления непотребляемых питательных веществ. По этой причине мы пригласили профессора Цзин Цайпина написать статью о минимально инвазивном лечении сосудистых заболеваний. Цзин Цайпин, отделение сосудистой хирургии, Шанхайская больница Чанхай Минимально инвазивная эндолюминальная изоляция при аневризмах брюшной аорты Слово «аневризма» греческого происхождения и означает «расширенная». Согласно современным стандартам, если диаметр местной артерии превышает 50% от первоначального диаметра нормальной артерии в этой области, она называется «аневризмой». Аневризмы могут возникать во многих сосудах организма, но наиболее часто они встречаются в брюшной аорте. Аневризмы брюшной аорты имеют такой же риск разрыва, как и коарктация аорты, и чем больше диаметр аневризмы, тем выше риск разрыва. Чем больше диаметр аневризмы, тем выше риск разрыва, подобно воздушному шарику, чем больше он надувается, тем больше вероятность того, что он лопнет; Альберт Эйнштейн, величайший ученый 20-го века, Шарль де Голль, величайший президент Франции, и профессор Ли Сигуан, известный геолог в Китае, все умерли от разрыва аневризмы аорты. Представьте себе, каким был бы мир, если бы аневризмы аорты лечили эффективно и эти знаменитые люди жили бы дольше? Какой была бы история? К сожалению, история есть история, и нет никаких «а вдруг». Аневризмы брюшной аорты, как правило, возникают у пожилых пациентов, что отличается от коарктации аневризмы аорты, в основном из-за различного патогенеза этих двух заболеваний. Одной из основных причин аневризмы брюшной аорты является атеросклероз артерий! Этот процесс можно описать как «чудо» — чем длиннее жизненный путь и чем старше человек, тем выше доля атеросклероза и тем выше доля аневризмы брюшной аорты. Это усугубляется «последствиями» многих «болезней достатка», таких как гипергликемия, гиперлипидемия и гипертония, а также «побочными эффектами» современного образа и ритма жизни, которые в определенной степени ускоряют и усугубляют этот процесс. Этот процесс в определенной степени ускоряют и усугубляют «побочные эффекты» современного образа жизни и ритма. В настоящее время мы выступаем за активное вмешательство у пациентов с аневризмами брюшной аорты диаметром более 137,5 пкс. Традиционно для этого используется открытая операция с заменой больного сосуда на искусственный, которая по-прежнему страдает от недостатков, присущих открытой хирургии, таких как хирургическая травма и анестезиологические риски. Минимально инвазивная эндолюминальная компартментализация в настоящее время является методом выбора для большинства пациентов с аневризмами брюшной аорты. Опять же, под простой местной или поясничной анестезией делается небольшой разрез у основания бедра пациента, и специально разработанный эндолюминальный трансплантат доставляется к аневризме брюшной аорты с помощью того же катетера и направляющей проволоки. Трансплантат точно позиционируется, открывается и подпирается в аневризме. Благодаря разделяющему эффекту интралюминального трансплантата кровоток с внутренней стороны трансплантата (внутри брюшной аорты) больше не соприкасается с наружной стенкой аневризмы, таким образом «изолируя» стенку аневризмы от кровотока брюшной аорты. Когда стенка аневризмы больше не соприкасается с кровотоком, она больше не подвержена внешнему кровотоку, и риск разрыва аневризмы полностью исключается. Существует два основных типа эндолюминальных трансплантатов, используемых при эндолюминальной изоляции: бифуркационные эндолюминальные трансплантаты и открытые эндолюминальные трансплантаты. Первый назван в честь раздвоения дистального конца внутриполостного трансплантата на правую и левую подвздошные артерии и в основном используется при аневризмах брюшной аорты ниже отверстия почечной артерии (также известных как «субренальные аневризмы брюшной аорты»). Этот тип аневризмы брюшной аорты является основным типом, обычно используемым для эндолюминальной изоляции. С быстрым развитием эндоваскулярных методик появились эндолюминальные трансплантаты с окнами. Этот тип эндолюминального трансплантата представляет собой модификацию «окна» (т.е. отверстия) в стволе трансплантата, что позволяет эндолюминальному трансплантату изолировать аневризму, сохраняя при этом поток через «окно» в ветви артерий. Поэтому эндолюминальные трансплантаты с окнами в основном используются при аневризмах висцеральных ветвей брюшной аорты (также известных как «периренальные аневризмы брюшной аорты»), которые часто исходят из важных ветвей артерий, таких как артерия целиакического ствола, почечная артерия и верхняя брыжеечная артерия, и которые при лечении обычной эндолюминальной изоляцией могут привести к следующим последствиям При лечении обычной эндолюминальной изоляцией это может привести к «чрезмерной изоляции» и развитию кишечной ишемии, некроза кишечника или почечной ишемии и почечной недостаточности. Использование эндолюминальных трансплантатов с открытым окном позволяет полностью обойти эти проблемы при изоляции аневризмы. Эндолюминальное малоинвазивное лечение тяжелого дегенеративного аортального стеноза Известно, что кровообращение является одной из важнейших физиологических функций организма и необходимо для его выживания. Благодаря нормальной работе кровообращения реализуются все функции крови, обеспечивая тем самым относительную стабильность внутренней среды организма и нормальный обмен веществ во всех тканях и органах организма. В процессе кровообращения сердце является «отправной точкой», «насосом» и «двигателем»! Сердце нормально сокращается, чтобы артериальная кровь могла транспортироваться во все части тела, обеспечивая кислородом и питательными веществами ткани и органы организма. Аортальный клапан, как «ворота» для оттока артериальной крови из сердца, открывается и закрывается должным образом, чтобы обеспечить «правильный маршрут» артериальной крови, играя роль «горла» в кровообращении. Аортальный клапан — это «горло» кровообращения. Когда аортальный клапан поражен болезнью, это может негативно повлиять на нормальное кровообращение. Тяжелый дегенеративный аортальный стеноз является одним из таких поражений и представляет собой серьезное угрожающее жизни состояние. При сильной дегенерации аортального клапана кальцификация клапана вызывает значительное сужение каналов оттока крови, что делает практически невозможным отток крови от сердца и ограничивает нормальное кровообращение в организме. Пациенты с этим заболеванием часто страдают от сердечной недостаточности различной степени и подвергаются прямому риску смерти. Единственным традиционным методом лечения является вскрытие сердца и замена клапана. Из-за инвазивности процедуры и воздействия анестезии и экстракорпорального кровообращения 30% пациентов не могут перенести процедуру и отказываются от хирургического лечения. Теперь, с появлением минимально инвазивной шарико-поворотной внутриполостной замены аортального клапана, это действительно последнее средство для таких тяжелобольных пациентов. Пациентам не требуется открытая грудная клетка, общая анестезия, остановка сердца или сердечно-легочная диверсия. Катетер диаметром 8 мм вводится через бедренную артерию у основания бедра и направляется с помощью рентгена к больному аортальному клапану, где надувается баллон, стент плавно открывается и прочно устанавливается в кольце, и «запасной» протезный клапан немедленно начинает работать. Запасной» протезный клапан немедленно начинает работать, и «перекачка» сердца возобновляется, а кровообращение в организме восстанавливается. С тех пор как отделение сосудистой хирургии больницы Чанхай стало пионером в Китае в области транскатетерной эндовенозной малоинвазивной замены аортального клапана с расширенным шариком, несколько пациентов с тяжелым дегенеративным аортальным стенозом получили новую жизнь в отделении сосудистой хирургии больницы Чанхай. Минимально инвазивное эндолюминальное лечение обструктивных заболеваний артерий Главный ствол восходящей аорты, дуга аорты, нисходящая аорта и брюшная аорта менее подвержены обструкции из-за их большего просвета и более быстрого кровотока, в отличие от других мелких сосудов. Под воздействием различных внутренних и внешних факторов, таких как атеросклероз, гипертония, гиперлипидемия, гипергликемия, курение, воспаление, травмы и внешнее давление, просвет этих сосудов может сужаться или даже блокироваться, непосредственно вызывая ишемию в дистальных (нижележащих) тканях или органах, что приводит к появлению соответствующих симптомов ишемии. Обструктивные поражения артерий можно разделить на три основные области: голова и шея, висцеральные ветви брюшной полости и нижние конечности. Поражение в области головы и шеи в основном происходит в сонной артерии, позвоночной артерии и подключичной артерии, при этом ишемические симптомы проявляются в виде головокружения, головной боли, темноты, обморока и слабости верхних конечностей. Обструктивные артериальные поражения висцеральных ветвей брюшной полости обычно вызываются целиакическим стволом, верхней брыжеечной артерией и почечной артерией. Первые две отвечают в основном за кровоснабжение пищеварительной системы, поэтому симптомами ишемии в основном являются боли в животе, тошнота, рвота, потеря С и другие проявления «несварения». Почечные артерии, с другой стороны, не только помогают почкам выполнять их задачу по «дренированию и обеззараживанию» организма, но и выполняют функцию регулирования кровяного давления, поэтому при сужении или обструкции почечных артерий может развиться гипертония и почечная недостаточность (почечная недостаточность). Типичными проявлениями артериальной непроходимости в области нижних конечностей являются перемежающаяся хромота, боль в покое и гангрена, также известная как «ишемическая трилогия»! Перемежающаяся хромота — это ранний симптом, а именно боль в нижней конечности после ходьбы на определенное расстояние, которая исчезает после короткого отдыха, но вновь появляется после повторной ходьбы на определенное расстояние, что часто указывает на значительное сужение артерий, снабжающих кровью нижнюю конечность. Это часто указывает на значительное сужение артерий, снабжающих кровью нижние конечности. Когда достигается стадия «боли покоя», боль в нижних конечностях становится невыносимой даже тогда, когда ничего не делается — в состоянии покоя — и это указывает на то, что сужение находится на грани «катастрофы». Это последняя стадия гангрены, когда кровеносные сосуды нижней конечности в основном потеряли кровоснабжение. Уровень некроза постепенно повышается, пока не охватит всю нижнюю конечность, что в конечном итоге приводит к ампутации. В лечении артериальной непроходимости малоинвазивные эндоваскулярные методы, представленные технологией баллонного стентирования, в значительной степени заменили традиционные открытые операции, основанные на искусственном шунтировании сосудов. Общая тенденция эндоваскулярного лечения — «от проксимального к дистальному» и «от крупного к мелкому», с развитием эндоваскулярного оборудования и методик объем лечения артериальной непроходимости расширяется от проксимальных к дистальным конечностям и от крупных к мелким и средним сосудам. Объем лечения артериальной обструкции расширяется от проксимальных до дистальных конечностей и от крупных до мелких и средних сосудов. Минимально инвазивная эндолюминальная изоляция при коарктационных аневризмах аорты Стенка кровеносного сосуда человека состоит из внутренней, средней и наружной мембраны, похожей на сэндвич или тройную шинную структуру, образуя прочную «плотину», которая надежно регулирует плавное течение «реки» (кровотока). Выстилающая кровеносный сосуд оболочка постоянно находится под прямым воздействием потока крови. В некоторых исключительных случаях, когда стенка сосуда поражена, в выстилке делается небольшое отверстие, и стремительный поток крови «выходит наружу»; наружный слой выстилки — относительно слабый мезотелиальный слой, а дальше — эпителиальный слой; если кровь вытекает непосредственно из эпителия, аорта разрывается! Если наружная мембрана временно сопротивляется натиску кровотока и «плотина» не разрывается сразу, кровоток продолжает бушевать внутри «плотины», образуя сэндвич между внутренней и наружной мембранами, который расширяется под действием непрерывного кровотока, образуя закупоренную аневризму. Поскольку закупоренная аневризма аорты расположена ближе к сердцу в восходящей аорте, дуге аорты и нисходящей аорте, она подвергается самому высокому кровяному давлению и самому турбулентному потоку крови. Почему возникают коарктационные аневризмы аорты? Существуют как эндогенные, так и экзогенные причины. Внутренние причины — это аномалии в самой стенке аортального сосуда, такие как врожденные генетические нарушения (например, синдром Марфана), атеросклероз, повреждения стенки сосуда, вызванные различными инфекциями, травмами и т.д. Внешние причины — это факторы, не связанные со стенкой сосуда, чаще всего влияние внутрисосудистого кровотока — гипертония! -гипертония! Как уже говорилось, кровеносные сосуды и кровоток подобны взаимоотношениям между плотиной и рекой. Чем выше артериальное давление, чем выше уровень воды, тем больше вероятность разрушения плотины и появления мелких трещин в стенке сосуда, приводящих к образованию коарктационной аневризмы, особенно если сам сосуд поражен. При современном образе жизни и изменении темпа жизни все более очевидной становится молодая возрастная группа пациентов с гипертонией. Неосведомленность о регулярных медицинских осмотрах и давнее заблуждение, что гипертония встречается только в старших возрастных группах, привели к низкому уровню выявления гипертонии (особенно в молодых возрастных группах); даже если она выявлена, некоторые пациенты не придерживаются лечения и регулярной терапии, что приводит к низкому уровню эффективного контроля гипертонии. Все вышеперечисленное способствовало появлению современной тенденции к более молодым и критическим аневризмам коарктации аорты. Аневризмы коарктации аорты представляют большую угрозу для человека, семьи и общества. Как это можно эффективно лечить? Традиционное лечение включает в себя вскрытие грудной полости и проведение процедуры под остановкой сердца (экстракорпоральное кровообращение), что является более инвазивным и рискованным с точки зрения анестезии, и поэтому является крайним средством как для пациента, так и для врача. Теперь, благодаря минимально инвазивной эндоваскулярной изоляции, пациентов можно лечить без чрезмерных хирургических и анестезиологических рисков и без необходимости «обезболивания кожи». Что такое эндоваскулярная изоляция? Под простой местной или поясничной анестезией делается небольшой разрез около 3 см у основания бедра пациента (или меньший разрез на верхней конечности или шее) и специальный эндолюминальный трансплантат доставляется к эндолюминальной щели в аорте и высвобождается; эндолюминальный трансплантат закрывает эндолюминальную щель и «изолирует» стенку сосуда от кровотока в аорте. Как только эндотелиальная трещина закрыта, тромб может быть тромбирован (т.е. находится в относительно стабильном состоянии), и у пациента с тромбированной аневризмой больше нет вероятности разрыва или внезапной смерти. Это также показывает, что «минимально инвазивность» и «эффективность» — две основные характеристики эндолюминальной изоляции. Коарктационные аневризмы аорты классифицируются в зависимости от их расположения как коарктационные аневризмы нисходящей аорты, коарктационные аневризмы дуги аорты и коарктационные аневризмы восходящей аорты. Патологические особенности этих аневризм отличаются друг от друга, и конкретная процедура эндолюминальной изоляции также отличается. Аневризмы коарктации нисходящей аорты являются наиболее распространенными и в настоящее время лечатся минимально инвазивной эндолюминальной изоляцией с использованием прямых эндолюминальных трансплантатов, которые относительно просты в исполнении; аневризмы коарктации дуги аорты лечатся минимально инвазивной эндолюминальной изоляцией с использованием разветвленных эндолюминальных трансплантатов, поскольку они вовлекают ветви артерий; коарктация восходящей аорты лечится минимально инвазивной эндолюминальной изоляцией с использованием коротких трубчатых эндолюминальных трансплантатов из-за небольшого расстояния. Разветвленные эндолюминальные трансплантаты представляют собой самый высокий уровень минимально инвазивного эндолюминального лечения аневризмы коарктации аорты. Этот тип трансплантата включает в себя дополнительный стент или стенты ветвей, выступающие из основного тела трансплантата, который, будучи освобожденным, лежит внутри аорты, в то время как стенты ветвей простираются точно в артерии ветвей аорты. Преимущество их использования заключается в том, что они могут адекватно изолировать закупоренную аневризму с вовлечением ветви артерии и в то же время защитить кровоснабжение ветви артерии от ишемических симптомов. Сложность использования также понятна, поскольку все эти главные и ветвящиеся стенты должны быть установлены точно «по-своему», и полностью через минимально инвазивный эндолюминальный подход. Вот почему это самый высокий уровень технологии и самый сложный в эксплуатации. В настоящее время отделение сосудистой хирургии больницы Чанхай успешно пролечило многих пациентов со сложными коарктационными аневризмами дуги аорты с помощью этой техники. (Эта статья взята из News Morning Post от 30 мая 2012 года, автор Xie Wen S)