Рецидивирующий выкидыш определяется как 3 или более последовательных самопроизвольных абортов у одного и того же полового партнера. Большинство экспертов считают, что к 2 выкидышам подряд следует относиться серьезно. Повторные аборты являются одной из основных причин бесплодия у женщин детородного возраста. Статистика по разным регионам, классам и возрастам показывает, что примерно у 5% женщин детородного возраста было два или более выкидышей, а у 1-2% — три или более, и что риск повторения увеличивается с ростом числа выкидышей. Причины повторного выкидыша сложны и разнообразны, не имеют специфических клинических проявлений, и у большинства пациенток одновременно присутствует несколько причинных факторов. Однако комплексное обследование включает в себя широкий спектр тестов и является не только трудоемким, но и дорогостоящим. Поэтому в клинической практике объем скрининга может быть сужен до соответствующих и необходимых тестов, исходя из срока беременности и состояния плода, при котором произошел выкидыш. Каковы причины повторного выкидыша? 1. Эмбриональные хромосомные аномалии Эмбриональные хромосомные аномалии являются наиболее распространенной причиной самопроизвольного выкидыша, однако вероятность эмбриональных хромосомных аномалий постепенно снижается по мере увеличения числа выкидышей. Для пар с историей повторного выкидыша следует провести кариотипирование лимфоцитов периферической крови, чтобы определить наличие числовых и структурных аберраций, а также тип аберраций, чтобы сделать вывод о вероятности повторного выкидыша и провести генетическое консультирование. Если возможно, следует провести кариотипирование продуктов аборта. Эффективного лечения выкидышей, вызванных хромосомными аномалиями, не существует, и их нужно лечить отдельно, в зависимости от типа хромосомной аномалии у обоих партнеров. Носители гомозиготных транслокаций Робертсона должны использовать контрацепцию или стерилизацию, чтобы избежать повторных выкидышей или рождения аномальных детей; носители аутосомных сбалансированных транслокаций и негомозиготных транслокаций Робертсона должны пройти пренатальную диагностику, чтобы решить вопрос о прерывании беременности. 2. структурные аномалии матки Рецидивирующие выкидыши из-за структурных аномалий матки составляют 12-15% случаев, включая врожденные пороки развития матки, маточные спайки, фибромиомы матки, аденомиоз и недостаточность шейки матки. Выкидыши, обусловленные анатомическими факторами, по сути, являются поздними выкидышами. В настоящее время всем женщинам с повторяющимся выкидышем рекомендуется проводить УЗИ органов малого таза для определения внешней морфологии матки, толщины эндометрия и наличия фибромиомы. При подозрении на аномалии матки требуется дальнейшая окончательная диагностика с помощью гистероскопии и лапароскопии. У пациенток с повторным выкидышем при наличии седловидной матки показана ортопедическая гистерэктомия. Септальная матка и маточные спайки в основном лечатся гистероскопическим удалением продольной перегородки или ослаблением спаек. В случаях недостаточности шейки матки при необходимости может быть проведена профилактическая цервикальная операция. 3. Эндокринные аномалии Эндокринные аномалии также являются распространенной причиной повторного выкидыша. Помимо гинекологических эндокринных патологий, причиной выкидыша могут стать аномалии щитовидной железы и сахарный диабет. Обычно проверяются женские гормоны, включая пролактин, фолликулопоэтин, лютеинизирующий гормон, эстроген и андроген на 3-й день менструации и прогестерон на 12-й день после овуляции. Также следует проверить функцию щитовидной железы (трийодтиронин, тироксин, тиреотропный стимулирующий гормон) и уровень глюкозы в крови, а при необходимости провести тест на толерантность к глюкозе. Обычно рекомендуется, чтобы пациентки с историей повторяющегося выкидыша при гипертиреозе начинали беременность, когда состояние находится под контролем; в легких случаях во время беременности используются антитиреоидные препараты, такие как пропилтиоурацил, и не было выявлено врожденных пороков развития, связанных с пропилтиоурацилом. Тем, у кого диагностирован гипотиреоз, рекомендуется рассматривать возможность беременности через 3 месяца после того, как функция щитовидной железы придет в норму, и поддерживать уровень гормонов щитовидной железы во время беременности. 4. Предтромботические состояния Предтромботические состояния включают как врожденные, так и приобретенные типы. Первая вызывается мутациями в генах, связанных со свертыванием и фибринолизом, а вторая — синдромом антифосфолипидных антител, приобретенной гомоцистеинемией и различными другими нарушениями, вызывающими протромботическое состояние крови.