[Аннотация] Цель Исследовать минимально инвазивную хирургическую технику, периоперационное ведение и клинические результаты тотальной артроскопической комбинированной трансплантации мениска и реконструкции передней крестообразной связки (ПКС). Методы Минимально инвазивная артроскопическая трансплантация мениска с реконструкцией ACL была выполнена у восьми пациентов с менискэктомией коленного сустава с одновременным повреждением ACL. Трансплантат медиального мениска фиксировался передним и задним роговыми штифтами, а трансплантат латерального мениска фиксировался передним и задним роговым мостом. Все хирургические процедуры проводились артроскопически. Функцию коленного сустава оценивали по шкале Lysholm и градации IKDC. Тесты на стабильность суставов включали в себя тест Лахмана, тест на выдвижной ящик и тест на осевой сдвиг. Подвижность колена оценивалась путем измерения разницы в двусторонней подвижности колена. Средний срок наблюдения составил 20,4 месяца (от 5 до 42 месяцев). Результаты Ни в одном случае в этой группе не потребовалась ревизия АКЛ или удаление пересаженного мениска из-за несостоятельности трансплантата. Отмечалось уменьшение сгибания на 9°±6° и разгибания на 3°±2° в пораженном колене по сравнению со здоровой стороной. Дооперационный тест Лахмана был положительным в 2 случаях и в 6 случаях в 3 случаях, тест «drawer» был положительным в 3 случаях и в 5 случаях в 3 случаях, а тест осевого смещения был положительным во всех коленных суставах. Послеоперационный тест Лахмана был отрицательным в 6 случаях и положительным в 1 случае при I и II степени. Тест переднего выдвижного ящика был отрицательным в 6 случаях и положительным в 2 случаях. Разница между оценкой по шкале Lysholm до и после операции была статистически значимой (P<0,01). Классификация ikdc была нормальной и близкой к норме в статистически значимой доле случаев до и после операции (P<0,01). Послеоперационная МРТ показала правильное расположение трансплантатов ACL, при этом в одном случае передний рог и в одном случае задний рог пересаженного мениска имели тень сигнала повреждения II степени, а остальная часть мениска была в хорошем состоянии. Заключение У правильно отобранных пациентов с менискэктомией и повреждением ACL комбинированная трансплантация менисков с реконструкцией ACL может лучше восстановить стабильность колена и улучшить функцию. Хотя минимально инвазивная операция при тотальной артроскопии технически сложна, эта процедура является практичным методом лечения. [Ключевые слова] Мениск; трансплантация, аллотрансплантат; реконструкция передней крестообразной связки; хирургическая техника, минимально инвазивная; артроскопия Мениск и передняя крестообразная связка (ПКС) взаимозависимы и взаимодействуют в поддержании стабильности коленного сустава.1,2 Пациенты с повреждениями ПКС часто имеют вторичные повреждения менисков[3,4]; реконструкция ПКС у пациентов с менискэктомией часто приводит к дряблости ПКС[5]. Ранее пациентам, перенесшим менискэктомию с повреждением ACL, можно было выполнить только одну реконструкцию ACL [5,6]. Развитие методов трансплантации менисков предлагает альтернативный вариант для таких пациентов, а именно комбинированное хирургическое лечение, включающее трансплантацию менисков и реконструкцию ACL одновременно или поэтапно. Трансплантация мениска может усилить стабилизирующее действие реконструкции АКЛ на коленный сустав, а реконструкция АКЛ может защитить пересаженный мениск, и синергетический эффект обоих методов может лучше восстановить функцию коленного сустава и защитить суставной хрящ. Однако в Китае нет литературы или клинического опыта комбинированной трансплантации мениска и реконструкции ACL. С 2006 года авторы выполняют минимально инвазивную тотальную артроскопическую процедуру, сочетающую трансплантацию мениска и реконструкцию ACL у пациентов с менискэктомией с одновременным повреждением ACL. Материалы и методы Минимально инвазивная тотальная артроскопическая операция, сочетающая трансплантацию мениска и реконструкцию ACL, была выполнена восьми пациентам с резекцией мениска или тяжелой травмой, требующей тотальной резекции с повреждением ACL. Средний возраст составил 28,5 лет (17-39 лет), 7 мужчин и 1 женщина. У всех пациентов в анамнезе была травма пораженного колена. Было два положительных теста Лахмана II и шесть положительных тестов Лахмана III в пораженном колене, три положительных теста ящика II и пять положительных тестов ящика III, и у всех были положительные тесты осевого смещения в пораженном колене. Средний интервал от первоначальной травмы до менискэктомии составил 17,5 месяцев (0-48 месяцев). Средний интервал от менискэктомии до комбинированной трансплантации менисков с реконструкцией ACL составил 9,8 месяцев (0-42 месяца). В 5 случаях была проведена трансплантация медиального мениска, а в 3 случаях - латерального мениска. I. Методы оценки Функцию коленного сустава оценивали по шкале Lysholm и градации IKDC. Исследование стабильности суставов включало тест Лахмана, тест на выдвижение и тест на осевое смещение. Подвижность коленного сустава оценивается путем измерения разницы в подвижности при разгибании и сгибании обоих коленей с помощью транспортира. Обычные рентгенограммы и МР-исследования. Критерии оценки МРТ мениска по методу Минка и Фишера [7,8]: оценка 0 - однородная тень нормального мениска с низким уровнем сигнала; I степень повреждения - тень высокого сигнала в форме шара или неправильной точки, не распространяющаяся на поверхность мениска; II степень повреждения - тень высокого сигнала в форме горизонтальной линии, не распространяющаяся на поверхность мениска; III степень повреждения - аномальная тень высокого сигнала, распространяющаяся на поверхность мениска; IV степень повреждения - тень высокого сигнала. Травма IV степени - это изменение формы мениска или образование фрагментов. МРТ оценка суставного хряща основана на критериях Рехта [9]: класс 0 - нормальный суставной хрящ или равномерно тонкий хрящ с гладкой поверхностью; класс I - потеря хрящевой прослойки и ограниченные зоны низкого сигнала в хряще; класс II - легкая или умеренная неравномерность контура поверхности хряща и дефекты хряща до 50% от полной толщины; класс III - тяжелая неравномерность контура поверхности хряща и дефекты хряща до Степень III, сильная неравномерность контура хрящевой поверхности, дефект хряща более 50% от всей толщины; степень IV, полное удаление хряща и обнажение субхондральной кости. II. Показания к операции Выбор данного метода лечения был основан на субъективной (боль, симптомы нестабильности колена) и объективной (мениск, стабильность сустава, суставной хрящ, силовые линии нижней конечности) оценке пациента. Все пациенты этой группы имели различную степень боли и нестабильности суставов. В 4 случаях мениск уже был удален до операции, а в 4 случаях с травмой IV степени мениск пришлось полностью удалить. Дооперационный тест Лахмана пораженного колена был положительным в 2 случаях и положительным в 6 случаях при III степени. Тест "drawer" был положительным в 4 случаях при II степени и положительным в 4 случаях при III степени. У всех пациентов был положительный тест аксиального смещения. У шести пациентов были поражения суставного хряща I - II степени, а у двух пациентов - небольшие (<2 см2) поражения суставного хряща III степени, согласно оценке вышеуказанных критериев. У всех пациентов были измерены двусторонние силовые линии нижних конечностей, и разница составила менее 4°. Тяжелые повреждения суставного хряща и значительные аномалии силовых линий нижних конечностей (без коррекции) не подходили для лечения с помощью данной процедуры. III. Хирургическая техника Мениск аллотрансплантата получают, консервируют, стерилизуют и подбирают к реципиенту с использованием ранее описанных методов [10]. Трансплантат медиального мениска фиксировался к костному каналу тибиального плато с помощью переднего и заднего угловых штифтов, а трансплантат латерального мениска встраивался в костный канал тибиального плато с помощью костного мостика [10]. , Фенланд) фиксации. Использовалась непрерывная эпидуральная анестезия, стабильность колена проверялась под наркозом. ACL, мениск и суставной хрящ были исследованы микроскопически в положении для обычной артроскопии коленного сустава, а также с помощью переднемедиального и латерального хирургического подхода. Если целесообразно использовать комбинированный менисковый трансплантат с реконструкцией ACL, ипсилатеральное полусухожилие и тонкое сухожилие бедра берутся обычным способом, а линия тяги сшивается с обоих концов после двойного складывания как трансплантат для реконструкции ACL. Выбранный аллотрансплантат мениска размораживается и подготавливается в соответствии с процедурой [10]. Артроскопически очистите культю удаленного мениска или удалите поврежденный мениск, который невозможно сохранить, до его окружности 1-2 мм. Делается продольный разрез около 2 см по заднелатеральной (при пересадке латерального мениска) или заднемедиальной (при пересадке медиального мениска) суставной линии колена, чтобы обнажить заднюю капсулу сустава, и устанавливается съемник для облегчения сшивания пересаженного мениска с задней капсулой сустава и защиты нервно-сосудистой системы в N ямке. Менисковый трансплантат препарируется в большеберцовом тракте или канавке, как сообщалось ранее [10]. Костный тракт большеберцовой кости для реконструкции ACL подготавливается артроскопически по стандартной методике, а костный тракт бедренной кости для реконструкции ACL подготавливается через медиальный артроскопический разрез. Трактат увеличивается до диаметра около 8 мм в соответствии с поперечным меридианом трансплантата ACL. При использовании трансплантата латерального мениска реконструированный ACL большеберцовый тракт часто заходит за край большеберцовой впадины трансплантата мениска (рис. 1), но не мешает установке костного мостика трансплантированного мениска. В случае трансплантатов медиального мениска, большеберцовый тракт, используемый для фиксации заднего углового штифта мениска, располагается немного латеральнее и дистальнее, чтобы избежать движения с реконструированным ACL большеберцовым трактом. Артроскопический хирургический разрез немного увеличивается (примерно на 1,5-2 см), и пересаженный мениск помещается в сустав [10]. Затем трансплантат ACL втягивается в тракт с помощью соответствующей внутренней кнопки в соответствии с длиной бедренного тракта ACL, и бедренный конец фиксируется сначала внутренней кнопкой. Мениск был установлен в правильное положение под артроскопическим наблюдением и сшит на месте [10] (рис. 2). Наконец, трансплантат ACL вытягивается дистально, чтобы выполнить несколько движений сгибания и разгибания колена, и трансплантат ACL затягивается. Проксимальный отдел большеберцовой кости перемещается как можно дальше назад относительно дистального отдела бедренной кости в положении сгибания колена на 30°, а тибиальный конец трансплантата ACL фиксируется с помощью интерфейсного гвоздя. В исключительных случаях дистальная линия тяги трансплантата ACL может быть зафиксирована с помощью дополнительной антеромедиальной большеберцовой винтовой подвески. Артроскопическое исследование положения мениска и трансплантата ACL, натяжения и межкондилярной ямки на предмет импинджмента. Полость сустава промывают, хирургический разрез закрывают и накладывают давящую повязку, а колено фиксируют в разгибательном положении с помощью шарнирной скобы. IV. Послеоперационное ведение Сразу после операции начните выполнять упражнения на изометрическое сокращение четырехглавой мышцы и мышц пуповины, избегая нагрузки на пораженную конечность; после уменьшения местного отека выполняйте тренировку подвижности колена под защитой корсета. Начинается перенос веса на пораженную конечность, а коленный бандаж фиксируется в вытянутом положении во время ходьбы. В 24 недели после операции подвижность колена должна быть нормальной, следует практиковать обычную ходьбу со снятым бандажом и водные упражнения, но следует избегать длительных приседаний, прыжков и быстрых направленных движений; в 36 недель после операции следует начать легкие физические упражнения, такие как бег; в 48 недель после операции следует возобновить все виды спорта. V. Статистический анализ Использовалось статистическое программное обеспечение SPSS 13.0 (SPSS Inc., США), для сравнения данных измерений использовался t-тест, а для сравнения данных подсчета - тест хи-квадрат. Уровень альфа-значения теста был принят равным 0,05 для обеих сторон. Результаты Средний срок наблюдения за этой группой больных составил 20,4 месяца (от 5 до 42 месяцев). Не было ни боковых травм, ни серьезных осложнений, таких как инфекция, ни значительного отторжения аллотрансплантата, ни случаев, потребовавших ревизии АКЛ или удаления трансплантированного мениска из-за несостоятельности трансплантата. В период наблюдения у трех пациентов после физических упражнений наблюдалась легкая боль в колене или припухлость, в то время как у остальных пациентов не было ни боли, ни припухлости, ни симптомов нестабильности сустава. Сгибание колена на пораженной стороне составило 126°±13°, что на 9°±6° меньше, чем на здоровой стороне. Число разгибаний колена на пораженной стороне составило 0°±5°, что на 3°±2° меньше, чем на здоровой стороне. Послеоперационный тест Лахмана был отрицательным в 6 случаях, положительным в 1 случае и положительным в 1 случае на пораженном колене первой степени. Тест переднего выдвижного ящика был отрицательным в 6 случаях и положительным в 2 случаях. Оценка по шкале Lysholm составила 42,6 ± 11,3 балла до операции и 78,8 ± 15,7 балла при последнем наблюдении, что является статистически значимой разницей (t-тест, P<0,01). Классификация ikdc составила 1 b, 3 c и 4 d до операции и 4 a, 3 b и 1 c при последнем наблюдении. Нормальные и почти нормальные показатели (классы a и b) составили 12,5% до операции и 87,5% после операции, со статистически значимыми различиями (тест x2, p<0,01). Послеоперационные рентгеновские снимки показали правильное расположение костного тракта и надежную фиксацию внутренней кнопки acl. Послеоперационная контрольная МРТ показала нормальное положение трансплантата acl, в одном случае тень сигнала от повреждения в переднем роге мениска трансплантата и в одном случае в заднем роге мениска трансплантата (без клинических симптомов), в остальных случаях была неоднородность сигнала в пределах мениска, который был в хорошей форме. < p="">
Обсуждение
Мениск играет важную роль в поддержании динамического равновесия коленного сустава [2,11-13]. Полное или частичное удаление мениска может повлиять на функцию колена и вызвать дегенеративные изменения в суставном хряще, особенно если оно сопровождается повреждением ACL [1,11,13,14]. Поскольку мениск и ACL играют важную синергетическую роль в поддержании нормальной функции колена [2,11], травма ACL часто вызывает повреждение мениска [1,3,4], а менискэктомия может привести к ослаблению ACL [5]. Некоторые данные свидетельствуют о том, что использование одной реконструкции ACL у менискэктомированных пациентов с повреждением ACL может привести к несостоятельности трансплантата ACL и хирургической неудаче [2,5,15,16]. По этой причине мы провели лечение менискэктомированных пациентов с повреждением ACL с помощью комбинированного менискового трансплантата и реконструкции ACL, используя минимально инвазивную артроскопическую технику. Результаты показали, что послеоперационная подвижность сустава у большинства пациентов была близка к подвижности здоровой конечности, проверка стабильности сустава была в основном нормальной, а показатели по шкале Lysholm и IKDC значительно улучшились. Мы пришли к выводу, что лечение с помощью комбинированной трансплантации мениска и реконструкции ACL для менискэктомированных пациентов с травмой ACL, для которой есть показания, может лучше восстановить стабильность коленного сустава, улучшить функцию коленного сустава и способствовать предотвращению дегенеративных изменений в суставном хряще. Основываясь на результатах данного исследования и физиологических функциях мениска и АКЛ, мы утверждаем, что пересаженный мениск и реконструированная АКЛ оказывают защитное действие друг на друга.
Имеется много сообщений об одиночной артроскопической трансплантации мениска или реконструкции ACL [10,17-19]. Хирургическая техника комбинированной трансплантации мениска и реконструкции ACL в настоящее время не отличается единообразием, в частности, редко сообщается о минимально инвазивных полностью артроскопических методах этой процедуры [18]. При полностью артроскопическом минимально инвазивном хирургическом маневре комбинированной пересадки мениска с реконструкцией ACL, хотя повреждение ACL позволяет растянуть и расширить суставное пространство, облегчая артроскопическую хирургическую манипуляцию с менисковым трансплантатом, существует множество потенциальных технических проблем на других хирургических этапах. Общепризнано, что менисковые трансплантаты лучше фиксируются с помощью костной фиксации переднего и заднего углов, чем с помощью швов мягких тканей [19], и мы обычно используем два костных штифта в переднем и заднем углах для медиальных менисковых трансплантатов и один костный мост для латеральных менисковых трансплантатов [20,21]. Хотя трансплантат медиального мениска также может быть зафиксирован с помощью костного моста, встроенного в костную впадину, мы не рекомендуем использовать технику фиксации костного моста для трансплантата медиального мениска при комбинированной реконструкции трансплантата мениска и АКЛ, учитывая пагубное влияние между костным трактом большеберцовой кости при реконструкции АКЛ и костной впадиной большеберцовой кости трансплантата медиального мениска. Когда трансплантат медиального мениска фиксируется с помощью техники фиксации костным штифтом, передний и задний роговые костные штифты фиксируются к большеберцовому плато через соответствующие каналы большеберцовой кости, где канал заднего рога мениска может также пересекаться с каналом большеберцовой кости реконструированной ACL, что влияет на хирургический маневр и прочность фиксации трансплантата [22]. Поэтому рекомендуется устанавливать локатор под меньшим углом (например, 45°-55°) при создании большеберцового тракта ACL и под большим углом (например, 60°-65°) при создании тракта заднего менискового рога, при этом разница в углах между двумя трактами облегчает их разделение. Кроме того, уменьшение остеоканалов как можно прямее в соответствии с размером трансплантата также может снизить вероятность образования пробок в остеоканалах. Мы также рекомендуем, чтобы выход костного тракта заднего менискового рога на передней медиальной поверхности большеберцовой кости был как можно дальше наружу к медиальному бугорку большеберцовой кости, чтобы облегчить отделение от выхода костного тракта ACL большеберцовой кости.