Компрессионные переломы позвонков являются наиболее распространенным и серьезным осложнением у пациентов с остеопорозом, вызывая боль, которая является важной причиной потери независимой жизни у многих пожилых людей. В последние годы с развитием малоинвазивных методов лечения позвоночника, таких как чрескожная вертебропластика (PVP) [1] и чрескожная кифопластика (PKP), можно добиться быстрого облегчения боли и стабилизации позвоночника; в то же время PKP может также позволить ПКП также может частично репозиционировать компрессионные переломы позвонков и исправить заднюю выпуклость. С ноября 2007 года по январь 2009 года в нашем отделении было выполнено в общей сложности 45 PKP на 99 позвонках. Клинические результаты удовлетворительны и представлены ниже.
1. данные и методы
1.1 Клинические данные
В этой группе было 14 мужчин и 31 женщина, в возрасте от 55 до 94 лет, средний возраст составил 74,5 года. История болезни варьировалась от 1 недели до 1 года. Основными симптомами были боли в пояснице, усиливающиеся при поворотах и сидении, облегчающиеся при отдыхе в ровном положении, требующие семейного ухода; при осмотре была очевидна перкуторная боль в отростках пораженных позвонков, а у 18 пациентов была очевидна деформация задней выпуклости. Симптомы не были значительно облегчены постельным режимом и пероральными болеутоляющими средствами. Перед операцией были сделаны рентгенограммы и МРТ в сочетании с физикальным обследованием для определения ответственного позвонка, проведены йодные аллергические пробы, а также отсутствовали явные противопоказания к операции в лабораторных и системных исследованиях. Конкретные повреждения были следующими: T5 3, T6 5, T7 5, T8 2, T9 4, T10 8, T11 13, T12 17, Ll 15, L2 11, L3 8, L4 5 и L5 3.
1.2 Методы
1.2.1 Хирургический подход и послеоперационное ведение
Под местной анестезией или общей анестезией с интубацией трахеи пациента укладывали в положение лежа с подложенной верхней частью грудной клетки и таза и подвешенным животом. Использовался инструмент для чрескожной баллонно-расширенной вертебральной ретробульбарной ортотомии производства компании Shandong Guanlong. Пункция производится через дугу позвонка (поясничный отдел) или паравертебральную дугу (грудной отдел) при одностороннем или двустороннем подходе. Кончик пункционной иглы устанавливается чрескожно под рентгеноскопией с 3D-C-рукой на латеральной верхней границе дуги позвонка, на 9 или 10 часах с левой стороны и на 2 или 3 часах с правой стороны. Угол и направление введения иглы регулируется в соответствии с результатами фронтальной и боковой рентгеноскопии.
Правильным маркером для введения иглы является кончик иглы у заднего края тела позвонка при боковой рентгеноскопии и кончик иглы у медиального края дуги при фронтальной рентгеноскопии. Пункционная игла постепенно продвигается к передней середине тела позвонка, стержень извлекается, вводится направляющая игла, пункционная игла извлекается, вводится рабочая канюля, через канюлю вводится тонкое сверло, под рентгеноскопией просверливается костный туннель в теле позвонка, тонкое сверло извлекается. Баллон помещается в костный туннель, и боковая рентгеноскопия показывает его идеальное положение на передней 3/4 тела позвонка.
Под рентгеновским облучением с использованием С-образной руки в баллон вводится йодофорез (примерно 3-4 мл при давлении <300 psi), который расширяет баллон, поднимает концевую пластинку, частично восстанавливает высоту тела позвонка, корректирует кифоз и создает полость в теле позвонка для заполнения костным цементом. Баллон извлекается с помощью йодофореза. Цемент смешивается, и когда он затвердевает до консистенции "зубной пасты", он медленно вводится в тело позвонка под низким давлением под тщательным контролем на рентгеновском аппарате с С-образным манипулятором, примерно 4,0 мл цемента на позвонок: грудной и 6,0 мл в поясничном отделе позвоночника. Послеоперационные антибиотики назначались в течение 3 дней для предотвращения инфекции, а лечение против остеопороза было продолжено. Самый короткий срок наблюдения составил 3 месяца, а самый длительный - 12 месяцев, в среднем 7,6 месяцев. 1.3 Показатели оценки 1.3.1 Визуальная аналоговая оценка Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) представляет собой прямую линию длиной 10 см, левый конец которой обозначает отсутствие боли (0 баллов), а правый - сильную боль (10 баллов). 1.3.2 Показатель мобильности 1 балл - отсутствие значительных трудностей при передвижении; 2 балла - трудности при ходьбе; 3 балла - использование инвалидного кресла или только сидение; 4 балла - вынужденная прикованность к постели. 1.3.3 Использование обезболивающих препаратов балл 0 баллов - отсутствие обезболивающих препаратов; 1 балл - использование нестероидных противовоспалительных обезболивающих препаратов; 2 балла - отсутствие регулярных наркотических обезболивающих препаратов; 3 балла - регулярные наркотические обезболивающие препараты; 4 балла - внутривенные или внутримышечные наркотические обезболивающие препараты. 1.3.4 Измерение угла Кобба На боковой рентгенограмме проведите линию, параллельную концевой пластинке тела позвонка у верхнего края тела пораженного позвонка и у нижнего края тела нижележащего позвонка, и перпендикулярную линию к каждой из этих двух линий, а также угол Кобба между двумя перпендикулярными линиями. 1.4 Статистическая обработка Данные выражены как ±s, обработка статистическим программным обеспечением SPSS 11.0, дооперационные и послеоперационные результаты были подвергнуты парному t-тесту, P<0,05 оценивалось как статистически значимая разница. 2. Результаты Все 45 пациентов успешно завершили операцию, без интраоперационных повреждений спинного мозга, нервов и сосудов, а оперативное время для каждого тела позвонка составило около 30 минут. Утечка костного цемента наблюдалась в 10 телах позвонков, частота утечки составила 10,1%, включая 3 случая утечки цемента в межпозвоночный диск, 1 случай на передней стороне тела позвонка, 2 случая на боковой стороне тела позвонка, 2 случая на задней стороне тела позвонка и 2 случая вдоль канала пункции. Ни у одного из этих пациентов не было клинических симптомов. После операции и во время последующего наблюдения показатели по шкале VAS, подвижности и использованию обезболивающих препаратов были значительно лучше, чем до операции, со значительным облегчением боли и функциональным улучшением (Таблица 1). Разница в высоте позвонков до и после операции была статистически значимой, при этом наблюдалась значительная коррекция угла Кобба и отсутствие значительной потери угла к моменту последующего наблюдения (таблица 2, рисунки 1, 2, 3). 3. Обсуждение Из-за сильной боли в пояснице и дисфункции пациенты с остеопоротическими компрессионными переломами позвонков нуждаются в постельном режиме, носят корсеты, принимают обезболивающие препараты и испытывают трудности в уходе за собой, что серьезно влияет на выживание и качество жизни пациентов и ложится бременем на общество и семьи. PVP и PKP являются эффективными методами лечения остеопоротических компрессионных переломов позвонков, при этом уровень обезболивания составляет более 90% [4]. Мы выполнили ПКП 45 пациентам с остеопоротическими компрессионными переломами позвонков и оценили их клиническое наблюдение. После операции и при последующем наблюдении показатели VAS, подвижности и использования обезболивающих препаратов значительно улучшились по сравнению с дооперационными показателями, кифоз был значительно скорректирован по сравнению с дооперационными показателями, а биологическая силовая линия позвоночника была частично восстановлена. Обезболивание было удовлетворительным, и пациент смог передвигаться уже на второй день после операции, что позволило предотвратить осложнения, связанные с постельным режимом, уменьшить дальнейшую потерю кальция и значительно улучшить качество жизни пациента. PKP - это минимально инвазивный метод лечения позвоночника, разработанный в начале 1990-х годов на основе PVP. Это чрескожная пункция через рабочую канюлю для размещения расширяемого баллона в теле позвонка и введения маловязкого полиметилметакрилатного костного цемента в больной позвонок для достижения обезболивания. Баллон раздувается при введении контрастного вещества для репозиции компрессионного перелома и восстановления высоты тела позвонка; он также создает полость в теле позвонка, в которую можно вводить цемент под низким давлением, что уменьшает утечку цемента и повышает безопасность процедуры. Механизм обезболивания до сих пор полностью не выяснен, и в основном считается, что он связан со следующим. (1) Затвердевание костного цемента увеличивает прочность и жесткость тела позвонка и стабилизирует сломанный позвонок при сжатии; (2) Выделение тепла во время полимеризации костного цемента повреждает ноцицептивные нервные окончания; (3) Мономер костного цемента является цитотоксичным и повреждает ноцицептивные нервные окончания; (4) Костный цемент принял на себя часть осевого напряжения, уменьшая стимуляцию нервов в теле позвонка; (5) Восстанавливает высоту тела позвонка и улучшает биологические силовые линии позвоночника; (6) коррекция кифоза и снятие напряжения мышц поясницы. Наиболее распространенными осложнениями ПКП являются тромбоэмболия легочной артерии и утечка цемента (включая внутридискальные, передние, боковые, двусторонние, интраканальные и периферические вены). В этой группе не было тромбоэмболии легочной артерии; у 10 позвонков была утечка костного цемента, с частотой утечки 10,1%, из которых 2 протекали на заднюю сторону тела позвонка, оба без клинических симптомов. Утечка костного цемента в основном была связана с целостностью коры позвонка, техникой, консистенцией цемента и количеством заполнения. Неполный кортекс позвонка повышает риск утечки цемента, особенно в задней части тела позвонка, что является относительным противопоказанием. Баллон должен быть помещен в переднюю середину тела позвонка, чтобы уменьшить повреждение задней стенки тела позвонка. Дилатация баллона должна быть остановлена, если обнаруживается, что стенка находится близко к верхней и нижней концевым пластинам или боковой стенке тела позвонка. Время введения костного цемента должно быть правильным. Слишком раннее введение костного цемента может привести к утечке или легочной эмболии из-за высокой текучести костного цемента, поэтому его следует вводить, когда костный цемент затвердеет до консистенции "зубной пасты". Инъекция костного цемента должна проводиться под наблюдением рентгеновского аппарата С-образного манипулятора, медленно и под давлением. При обнаружении утечки костного цемента следует изменить направление инъекции или остановить инъекцию; если давление проталкивания слишком велико, инъекцию следует прекратить. Количество вводимого костного цемента не должно быть слишком большим, а должно определяться в зависимости от компрессии перелома, расширения баллона и ощущения от инъекции, обычно 4,0 мл для грудных позвонков и 6,0 мл для поясничных позвонков. Местная анестезия используется по мере возможности, что не только наносит меньший ущерб пациенту, но и позволяет своевременно понять самоощущение пациента и наблюдать за его ощущениями и движением нижних конечностей во время пункции и введения костного цемента. Оперативное время для каждого тела позвонка в этой группе пациентов составило около 30 минут. Среднее кровотечение из одного тела позвонка составило около 3,5 мл. Короткое операционное время и низкое кровотечение сделали эту минимально инвазивную процедуру доступной даже для слабых пациентов. Таким образом, ПКП является эффективным методом лечения остеопоротических компрессионных переломов позвонков с минимальной травмой, хорошей безопасностью, эффективным обезболиванием и коррекцией деформации задней выпуклости.