Правая гемиколэктомия применяется при раке илеоцекальной области, восходящей ободочной кишки и печеночного изгиба ободочной кишки. Резекция охватывает часть подвздошной кишки, всю восходящую ободочную кишку, часть поперечной ободочной кишки и все лимфатические узлы в корне брыжеечных и верхних брыжеечных сосудов. Ключом к достижению радикальной операции при карциноме илеоцекальной области, восходящей ободочной кишки и печеночного изгиба ободочной кишки является то, очищены ли лимфатические узлы в области корня верхней брыжеечной артерии. Рассечение лимфатических узлов в области корня верхней брыжеечной артерии несет определенный риск разрыва кровеносных сосудов в этой области, вызывая кровотечение, или повреждения верхних брыжеечных сосудов и некроза тонкой кишки, или даже угрозу жизни. Для выполнения истинной правой гемиколэктомии с тотальной резекцией брыжейки (CME) основой процедуры является иссечение лимфатических узлов в области корня верхней брыжеечной артерии. Wang Gangcheng, отделение общей хирургии, Хэнаньская онкологическая больница В настоящее время традиционными и распространенными хирургическими подходами являются: 1. правая гемиколэктомия через боковой забрюшинный подход к толстой кишке; 2. правая гемиколэктомия через срединный подход. Оба подхода позволяют достичь полной резекции брыжейки правой гемиколэктомии. В соответствии с принципом безопухолевой резекции опухоли, я предпочитаю срединный подход для правой гемиколэктомии, так как срединный подход позволяет в первую очередь разорвать сосудистые и лимфатические метастатические пути опухоли, не затрагивая опухоль, и лучше достичь принципа безопухолевой резекции интраоперационно. Однако при использовании двух традиционных хирургических подходов для достижения просвета лимфатического узла в области корня верхней брыжеечной артерии оператор всегда испытывает чувство неуверенности, и всегда существует предчувствие возможности кровотечения и кровоизлияния из сосудов верхней брыжеечной артерии или сосудов восходящей ободочной кишки или ствола гастроколических вен, или кровотечения и разрыва сосудов средней ободочной кишки. Восстановление кровотока. Основная причина такого ощущения заключается в том, что трудно уловить силу натяжения тканей лимфатического узла в данной области; если сила натяжения слишком сильна, то легко вызвать кровотечение, а если сила мала, то местное натяжение не достигается и натяжение затруднено; другая причина заключается в том, что после возникновения кровотечения два традиционных метода имеют ограниченный контроль над управлением местным сосудистым кровотечением и трудно остановить кровотечение. Поэтому, даже если правая гемиколэктомия не кровоточит, у оператора всегда учащенное сердцебиение, как при ходьбе в темноте, даже если на пути нет препятствий, он все равно осторожничает и ходит на цыпочках, что серьезно влияет на скорость продвижения операции и удлиняет время операции. Я хотел бы представить метод трехлинейной факоэмульсификации, который позволяет выполнить полную, безопасную и свободную от опухолей правую гемиколэктомию (рак илеоцекальной области, рак восходящей ободочной кишки и рак печеночного изгиба ободочной кишки). Хирургический метод: 1. Корень верхних брыжеечных сосудов используется в качестве стержня для определения хода трех линий (см. рис. 1). В соответствии с протяженностью правой гемиколэктомии за первую линию принимают ход сосудов в мезоколоне поперечной ободочной кишки, возвращающихся к верхним брыжеечным сосудам; за вторую линию принимают ход горизонтальной части двенадцатиперстной кишки к верхним брыжеечным сосудам; за третью линию принимают ход илеоколовых сосудов, возвращающихся к верхним брыжеечным сосудам. 2. Разрывают ободочную кишку и сосудистую дугу ободочной кишки. В соответствии с расположением и размерами опухоли выбрать точку отправления для резекции поперечной ободочной кишки, следовать в направлении первой линии, отделить поперечную ободочную кишку, сосудистую дугу, брыжейку толстой кишки до корня верхних брыжеечных сосудов и остановить операцию в этом направлении.3. Отделить наружную фасцию горизонтальной части двенадцатиперстной кишки от брыжейки правой гемиколонной щели. По второй линии (т.е. по горизонтальной линии двенадцатиперстной кишки) отделяют наружную дуоденальную фасцию от правой гемиколэктомической щели до корня верхних брыжеечных сосудов. 4. По третьей линии (т.е. по основному стволу верхних брыжеечных сосудов) отделяют тонкую кишку, сосуды маргинальной дуги, брыжейку тонкой кишки и илеоколические сосуды до корня верхних брыжеечных сосудов. 5. Отсекают гастроколическую связку и параметральные сосуды правой ободочной кишки. Гастроколическая связка рассекается вдоль правого сосуда сальника желудка справа, а коллатеральные сосуды правой ободочной кишки отсоединяются и лигируются. 6. Очистить лимфатические узлы корня верхней брыжейки. Четыре пальца левой руки входят в корень верхних брыжеечных сосудов в направлении второй линии и выходят из промежутка третьей линии, одновременно оттягивая вниз средние толстокишечные сосуды и брыжейку, так что вся ткань и лимфатические узлы области верхних брыжеечных сосудов контролируются левой рукой (см. рис. 2). Оператор может контролировать натяжение тканей местного просвета и силу воздействия ножниц или электроножа в зависимости от размера лимфатических узлов в данной области и различий в просвете тканей у разных типов людей. Основные преимущества метода: 1. Четкое хирургическое мышление. Всей хирургической процедуре придается модульность, и после лечения в направлении трех линий поле зрения становится четким, а идея ясной. 2. Это больше соответствует принципу резекции всей опухоли. Объем резекции в основном сосредоточен на опухоли, окружающие ткани в первую очередь отделяются от опухоли, опухоль в основном не трогается и не сдавливается во время операции, а сосудистые и лимфатические метастатические пути опухоли в первую очередь отделяются. 3. Высокая безопасность. При трехлинейной однонаправленной операции продвигаются только вблизи корня верхних брыжеечных сосудов и останавливают операцию, чтобы избежать неконтролируемого разрыва и кровотечения, если корень верхних брыжеечных сосудов не полностью освобожден. Когда все три линии операции завершены, то есть область вокруг корня верхних брыжеечных сосудов в основном полностью свободна и зажата в левой руке, затем выполняется удаление лимфатических узлов, которое очень контролируется местно и легко выполняется, даже если возникает кровотечение.4. Избегайте интраоперационного повреждения двенадцатиперстной кишки. Во время операции двенадцатиперстная кишка отделена от других тканей по второй линии, при этом она защищена под тыльной стороной левой руки, что позволяет избежать повреждения двенадцатиперстной кишки.5. Быстрое оперативное время. Основной причиной этого является то, что операция является процедурной и модульной, и во время операции не нужно переворачиваться, чтобы осмотреть окружающие ткани. 6. Тщательное иссечение лимфатических узлов. Благодаря высокой хирургической безопасности, контролируемому риску и хорошему воздействию на поле зрения, очевидно, что лежащие под брыжейкой лимфатические узлы легко очищаются. Интраоперационные вопросы, требующие внимания: 1. Избегать натяжения кишечной трубки на корень верхних брыжеечных сосудов. При изгнании кишечника легко проигнорировать падение и натяжение кишечника, а тракция приводит к кровотечению из корня верхней брыжеечной вены.2. При работе с парамедианной правой толстокишечной веной следите за тем, чтобы не порвать гастроколическую магистральную вену, которая может легко распространиться на корень брыжеечной вены.3. При кровотечении из корня верхней брыжеечной вены помните, что не следует слепо использовать сосудистый зажим для остановки кровотечения, что может легко привести к более агрессивному кровотечению из верхней брыжеечной вены. Лучшим методом является временное сжатие вены, и кровотечение остановится после того, как вена будет сжата в течение определенного времени. После обработки трехлинейной направленной манипуляции и извлечения образца место кровотечения обрабатывается. Рисунок 1 Схематическая диаграмма, красные стрелки обозначают три линии хирургических манипуляций Рисунок 2. После манипуляций на корне верхних брыжеечных сосудов по всем трем линиям манипуляций, поперечная брыжейка оттягивается вниз, а вся правая гемиколэктомия и удаляемая поперечная брыжейка зажимаются в левой руке Рисунок 3. Диссекция лимфатических узлов корня верхних брыжеечных сосудов выполняется под контролем левой руки