I. Важные обновления
1. тестирование на статус гена RAS, включая экзон 2 и неэкзон 2 KRAS и NRAS, а также на статус гена BRAF, с мутациями RAS или без них.
2. FOLFOX+Цетуксимаб в качестве варианта лечения со следующей оговоркой: данные о лечении потенциально резектабельных метастатических заболеваний печени остаются противоречивыми.
3. при резектабельном метастатическом заболевании общая продолжительность периоперационного лечения не должна превышать 6 месяцев.
II. Обзор
Соединенные Штаты занимают четвертое место по количеству диагностированных случаев колоректального рака и второе место по количеству смертей от рака, причем данные свидетельствуют о тенденции к снижению заболеваемости и смертности. Улучшение показателей заболеваемости и смертности определяется профилактикой рака, ранней диагностикой и более эффективным лечением. При использовании руководства клиницисты должны четко понимать следующие моменты.
1. стадирование в руководстве проводится по стадии TNM.
2. Все уровни рекомендаций — 2A, если не указано иное.
III. Оценка риска
Приблизительно 20% случаев рака толстой кишки являются семейными, и родственники первой степени родства пациентов с недавно диагностированной колоректальной аденокарциномой или аденомой подвержены повышенному риску развития колоректального рака. Генетическая предрасположенность к колоректальному раку включает в себя четко определенные генетические синдромы, такие как синдром Линча и семейные аденоматозные полипы. Семейный анамнез и оценка риска рекомендуются всем пациентам с раком толстой кишки.
Синдром Линча является наиболее распространенным наследственным синдромом предрасположенности к раку толстой кишки, на который приходится 2-4% всех случаев колоректального рака. Он вызывается мутациями в генах восстановления несоответствия ДНК (MMR), включая MLH1, MSH2, MSH6 и PMS2. Современные методы выявления синдрома Линча включают иммуногистохимический анализ экспрессии белка MMR и анализ микросателлитной нестабильности (MSI). Если белок MLH1 отсутствует по результатам иммуногистохимии, также проверяются мутации BRAF, которые могут вызывать метилирование промотора MLH1 и влиять на экспрессию белка.
NCCN поддерживает тестирование MMR для всех пациентов моложе 70 лет и старше 70 лет, которые соответствуют рекомендациям Bethesda. Пациентам со II стадией необходимо провести дополнительное тестирование.
2. другие факторы риска развития колоректального рака
Другие возможные факторы риска включают курение, употребление красного и переработанного мяса, употребление алкоголя, диабет, низкую физическую активность, метаболический синдром, ожирение или высокий ИМТ. курение, метаболический синдром, ожирение или употребление красного и переработанного мяса могут быть связаны с плохим прогнозом, в то время как семейная история колоректального рака связана с относительно хорошим прогнозом. данные все еще обсуждаются.
IV. Стадирование
Седьмое издание руководства по стадированию AJCC внесло некоторые коррективы в стадирование рака толстой кишки. II стадия заболевания подразделяется на IIA, IIB и IIC на основании T3 или T4 и степени инвазии T4. n1 и n2 также подразделяются далее, чтобы отразить прогностическое влияние количества вовлеченных лимфатических узлов. Опухолевые отложения в подплазменном слое, брыжейке, внебрюшинной околокишечной или околоректальной ткани определяются как N1c. Подразделение на M1a и M1b основано на том, ограничены ли отдаленные метастазы одной или несколькими тканями или органами.
V. Патология
Патологическое заключение должно включать следующее: класс рака, глубину проникновения, распространение на соседние органы, количество регионарных лимфатических узлов, количество положительных лимфатических узлов, наличие отдаленных метастазов, дистальный и проксимальный края и окружные края, наличие лимфоваскулярной инвазии, периневральной инвазии, внеузловых опухолевых отложений. » и «ип» в TNM-стадировании относятся к патологическому стадированию, неоадъювантному лечению и послеоперационному патологическому стадированию.
1. поля
Окружной кожный край (CRM) при раке прямой кишки — это наиболее глубокий опухолевый инфильтрат и ближайшая к опухоли эпителиальная мягкая ткань, образующаяся в результате тупого или резкого отделения задней поверхности брюшины. Поперечная ободочная кишка — это кишка, полностью окруженная брюшиной, а брыжеечный край резекции — это СО. 7-е издание AJCC рекомендует хирургам оценивать полноту резекции, при этом R0 — полная резекция опухоли с отрицательными краями, R1 — неполная резекция опухоли с положительными микроскопическими краями, а R2 — неполная резекция с положительными саркоидными краями.
2. лимфатические узлы
Комитет NCCN рекомендует исследовать минимум 12 лимфатических узлов, а при поражении Т4 имеет смысл исследовать большее количество лимфатических узлов. При диагнозе N0, но количестве проверенных лимфатических узлов менее 12 считается фактором высокого риска.
3. Внеузловые опухолевые образования
Также известные как периневральные отложения или узлы-спутники, это рассеянные отложения опухоли в жировой ткани, окружающей толстую кишку опухоли, они не учитываются в общем количестве вовлеченных лимфатических узлов и должны располагаться в зоне лимфатического дренажа первичной опухоли. Считается, что большинство отложений образуются в результате лимфоваскулярной или периневральной инвазии. Количество экстранодальных депозитов должно быть внесено в патологоанатомическое заключение и влиять на DFS и OS.
4. периневральная инвазия
Периневральная инвазия ассоциируется с плохим прогнозом и является фактором высокого риска системного рецидива.
VI. Роль витамина D при колоректальном раке
Некоторые исследования показали, что дефицит витамина D может увеличить заболеваемость колоректальным раком и что добавки витамина D могут снизить риск развития колоректального рака. Нет исследований, проверяющих, улучшает ли прием витамина D результаты лечения пациентов. В связи с отсутствием доказательств высокого уровня Комитет не рекомендует рутинное тестирование уровня витамина D, а также не рекомендует добавки витамина D для пациентов с колоректальным раком.
VII. Аденокарцинома тонкой кишки и аппендикса
Поскольку аденокарцинома тонкой кишки и аппендикса встречается крайне редко, специальных рекомендаций NCCN не существует. Локализованная аденокарцинома тонкой кишки поддается хирургической резекции, но общее и подходящее периоперационное лечение при местном и отдаленном рецидиве остается неясным. Данные о прогрессирующей аденокарциноме тонкой кишки ограничены, поэтому можно попытаться провести лечение с использованием CapeOX и FOLFOX.
Данные по аденокарциноме аппендикса также немногочисленны, при этом большинство пациентов получают дебулькирующую операцию в сочетании с системной и внутрибрюшинной терапией. Некоторые исследования показали, что у пациентов с прогрессирующим заболеванием частота ответов на комбинированную химиотерапию сходна с таковой у пациентов с прогрессирующим колоректальным раком, при этом наиболее часто используются схемы, содержащие флуороурацил. Комитет рекомендует проводить системную химиотерапию при аденокарциноме тонкой кишки и аппендикса с учетом схемы лечения рака толстой кишки.