Оценить эффективность транскатетерной эмболизации печеночной артерии в лечении печеночной кавернозной гемангиомы. Методы: Двадцать восемь случаев (34 раза) печеночной кавернозной гемангиомы лечили катетерным введением йодистого масла и эмульсии пиниамицина с последующим введением соответствующего количества гранул желатиновой губки для усиления эмболизации. Клинические симптомы у всех пациентов полностью исчезли после одной-трех процедур эмболизации, а опухоль уменьшилась в размерах. 19 пациентов (67,9%, 19/28) находились в состоянии частичной ремиссии (уменьшение опухоли более чем на 50%) и 7 пациентов (25%, 7/28) — в состоянии улучшения (уменьшение опухоли от 25% до 50%). Заключение Комбинация йодистого масла и эмульсии пиниамицина с соответствующим количеством гранул желатиновой губки является идеальным методом лечения печеночной кавернозной гемангиомы и, по клиническим наблюдениям, безопасным и эффективным. Печеночная гемангиома является наиболее распространенной доброкачественной опухолью печени с частотой встречаемости 0,4%-20%. 85% пациентов не имеют клинических симптомов и в основном обнаруживаются случайно при визуализации. К ним относятся кавернозная гемангиома печени (КГП), склерозирующая гемангиома, гемангиоэндотелиома и капиллярная гемангиома, причем КГП является наиболее распространенным типом (0,4%-7,4% случаев на вскрытии). Наиболее опасным осложнением является кровотечение при разрыве гемангиомы, поэтому большие ХЛЛ следует лечить агрессивно, чтобы контролировать их прогрессирование. Традиционная хирургическая резекция является более инвазивной и имеет относительно высокую вероятность осложнений, а операционная смертность составляет 1-4%. Транскатетерная эмболизация печеночной артерии стала одним из основных малоинвазивных методов лечения ХЛЛ благодаря своей малоинвазивности, высокой частоте успеха, низкому уровню осложнений и надежным средне- и долгосрочным результатам. I. Клинические данные С мая 2000 года в нашем отделении пролечено 28 пациентов с кавернозной гемангиомой печени, 13 мужчин и 15 женщин, в возрасте от 26 до 63 лет, средний возраст 44,5 года. Диаметр КГЛ колебался от 3 до 20 см, из них 19 были одиночными и 9 — множественными; 4 — в левой печени, 10 — в правой и 14 — как в левой, так и в правой доле печени. Все случаи были четко диагностированы с помощью цветного допплеровского УЗИ, КТ или МРТ, а клинические проявления в основном представляли собой различные степени дистензии и дискомфорта в верхней части живота. Использовался аппарат для цифровой субтракционной ангиографии Siemens Angiostar plus или GE Innova 3100. После успешной пункции бедренной артерии по модифицированной методике Сельдингера использовался катетер 5FRH для получения первого изображения общей печеночной артерии. Катетер вводился суперселективно в кровоснабжающую артерию, и в зависимости от размера поражения и кровоснабжения медленно вводился пингянмицин (PYM) 8-32 мг, растворенный в 5-10 мл контрастного вещества (Ou, PYM). PYM (Пинъянмицин, PYM) 8-32 мг, растворенный в 5-10 мл контрастного вещества (Onepac 300 г/л), добавляли в 10-20 мл йодированного масла для получения эмульсии], после чего проводили эмболизацию основного ствола донорской артерии соответствующим количеством частиц желатиновой губки (2 мм × 2 мм × 2 мм). Если обнаружено только частичное окрашивание или обширная внутрипеченочная множественность ХЛЛ, последовательно визуализируются верхняя брыжеечная артерия и нижняя диафрагмальная артерия, и если обнаружен вариант питания, выполняется суперселективная эмболизация соответствующих питающих сосудов. При необходимости используется коаксиальный микрокатетер, а после эмболизации проводится повторная эмболизация для подтверждения успешной эмболизации. При ХЛЛ диаметром более 15 см эмболизация проводилась в отдельные сеансы, чтобы уменьшить постэмболизационную реакцию. В этой группе 23 случая были эмболизированы однократно, 4 случая — дважды, и 1 случай — трижды, а интервал между вмешательствами составил около 1-10 месяцев. Последующее наблюдение и определение эффективности Как правило, КТ или цветное допплеровское УЗИ печени проводилось через 1, 3, 6 и 12 месяцев после эмболизации для наблюдения за размером опухоли, кровотоком и отложением йодистого масла, а также за функцией печени и анализом крови, чтобы понять степень облегчения клинических симптомов. Максимальный период наблюдения составляет 24 месяца. Согласно критериям объективной эффективности ВОЗ для солидных опухолей, опухоли были классифицированы как частично ремитированные (опухоль уменьшилась более чем на 50%), улучшенные (опухоль уменьшилась от 25% до 50%) и стабильные (опухоль уменьшилась менее чем на 25%) в соответствии с произведением наибольшего диаметра и наибольшего диаметра подвески после эмболизации. Результаты DSA были следующими: отсутствие или слабое утолщение артерии, снабжающей кровью, оттеснение и смещение печеночной артерии и ее ветвей, а также признак «мяч в руке». На ранней стадии артерии можно увидеть аномальное синусоидальное заполнение, проявляющееся точечным или бугристым окрашиванием, а внутри аневризмы можно увидеть множество сосудистых озер, с типичным признаком «плод на ветке» между густо окрашенной аневризмой и кровоснабжающей артерией. «В портальной фазе опухолевое окрашивание по-прежнему наблюдалось в периферических и центральных областях. В двух случаях печеночной артерио-портальной фистулы наблюдалась ранняя визуализация портальных ветвей в артерии и замедленное опорожнение. Послеоперационные осложнения Во всех случаях наблюдался различной степени выраженности постэмболизационный синдром, проявлявшийся в основном в виде легкого или умеренного растяжения в области печени, тошноты, рвоты, преходящей гипотермии, некоторые пациенты жаловались на боли в плече и спине, которые исчезали после активного симптоматического поддерживающего лечения. В 12 случаях в этой группе наблюдались легкие нарушения функции печени, все они возникали при больших опухолях и множественных очагах, в основном из-за преходящего легкого повышения трансаминаз, все они вернулись к норме после интенсивного послеоперационного гепатопротекторного лечения. Других серьезных осложнений не было. Клинические симптомы полностью исчезли после одной-трех процедур эмболизации во всех случаях. Через 1-12 месяцев после операции опухоль во всех случаях была значительно меньше, чем до операции, а йодное масло хорошо депонировалось. В 19 случаях наблюдалась частичная ремиссия (67,9%, 19/28), в 7 случаях — улучшение (25%, 7/28), в 2 случаях — стабилизация (7,1%, 2/28), а также уменьшение количества множественных поражений. Ультразвуковое исследование показало хорошее отложение йодного масла в очагах поражения, что было заметно по периферии, а сигнал кровотока вокруг опухоли исчез. Ни в одном из случаев не наблюдалось увеличения или новых поражений в течение 12-24 месяцев наблюдения. Печеночные гемангиомы могут возникать в любом возрасте, соотношение мужчин и женщин составляет от 1:2 до 1:5[4] . Большинство из них медленно растут, имеют слабые симптомы или вообще не проявляются и имеют хороший прогноз. Лечение гемангиом печени является спорным. Операция показана при кровотечении, разрыве, тромбозе, увеличении размеров или сильных болях и дискомфорте в животе[5] . Мы выступаем за агрессивное лечение для контроля прогрессирования ХЛЛ, если ее диаметр превышает 5 см или если она находится под брюшиной. Транскатетерная эмболизация печеночной артерии в настоящее время признана простым и эффективным малоинвазивным методом лечения ХЛЛ. Исследования показали, что опухоли ХЛЛ снабжаются исключительно печеночной артерией и гистологически похожи на микроартерии, являясь сосудистыми мальформациями, происходящими из терминальных микроартерий печеночной артерии и не связанными с воротной веной. В опухоли нет нормальных гепатоцитов или печеночных синусоидов, а также нет двойных тканевых структур кровоснабжения. Деформированные синусоиды соединены между собой печеночной артерией, воротной и печеночной венами, а в некоторых случаях имеется артериовенозная фистула. В некоторых случаях ХЛЛ со значительным снижением кровотока портальная вена может стать основным кровеносным сосудом. Визуализационная диагностика ХЛЛ тесно связана с ее патологической гистологией. Ультразвуковое исследование выявляет признаки дегисценции краев опухоли, входа в сосуды или проникновения сосудов. Из-за медленного кровотока в синусах опухоли КТ характеризуется «ранним выходом и поздним возвращением», а Т2ВИ показывает «знак лампочки» с увеличением времени эхосигнала. ДСА может дополнительно уточнить диагноз, показав расположение, количество, размер и распределение ХЛЛ. DSA показало отсутствие или слабое утолщение кровоснабжающей артерии, а печеночная артерия и ее ветви были смещены при надавливании, демонстрируя «знак руки, держащей мяч»; на ранней стадии артерии вокруг поражения наблюдалось аномальное синусоидальное заполнение кровью, а внутри опухоли было видно множество сосудистых озер, демонстрируя типичный «знак фрукта на ветке»; на стадии воротной вены. На стадии портальной вены контраст постепенно распространяется от периферии к центру, а окрашивание опухоли все еще видно, демонстрируя «ранний выход и поздний возврат». Также видно кровоснабжение опухоли и наличие фистулы печеночная артерия-портальная вена. Отсутствие нейромодуляции, отсутствие ретикулоэндотелиальной системы и лимфатической системы в опухоли, а также медленный клиренс материала, попадающего в опухоль по кровеносным сосудам, дают основание для эмболизации печеночной артерии с помощью катетеризации. В настоящее время при вмешательствах используется широкий спектр эмболических агентов, включая йодированное масло, натриевое масло печени трески, безводный этанол, пиниамицин и различные комбинации. В нашей больнице мы использовали масляную эмульсию йодистого пиньянмицина с добавлением соответствующего количества желатиновой губки для усиления эмболизации при ХЛЛ и добились хороших клинических результатов. Пинъянмицин является сосудистым склерозирующим агентом, который разрывает цепь ДНК путем ингибирования синтеза ДНК, разрушает аномальные эндотелиальные клетки при ХЛЛ и разрушает кровеносный синус. Пинъянмицин также обладает мягким, менее раздражающим и антиинфекционным действием, с небольшим количеством послеоперационных побочных эффектов и осложнений. Йодированное масло является периферическим сосудистым эмболизирующим агентом и носителем препарата. Когда эти два вещества эмульгируются в суспензию и вводятся в сосуды опухоли, это производит синергетический эффект удаления сосудов, периферической эмболизации и медленного высвобождения, разрушая эндотелиальные клетки сосудов опухоли, вызывая некроз эндотелиальных клеток кровеносного синуса и тромбоз, способствуя фиброзу гемангиомы, предотвращая разрыв и кровотечение, а также уменьшая или даже исчезая опухоль. Гранулы желатиновой губки усиливают эмболизацию и препятствуют вымыванию кровотоком, позволяя эмульсии пинамицин-йода оставаться в сосуде более длительное время. Процедуру артериальной эмболизации следует проводить путем суперселекции канюли в артерию, питающую ХЛЛ, если это возможно, или отдельно, если имеется несколько питающих артерий, при необходимости используя микрокатетер, и помещая кончик катетера как можно ближе к гемангиоме, чтобы йодная эмульсия не попала обратно в нормальную ткань печени. Кровоснабжение желчных протоков происходит исключительно из печеночной артерии, которая разветвляется к желчным протокам и анастомозирует друг с другом в наружных слоях желчных протоков, образуя перибилиарное сосудистое сплетение с желчными протоками в качестве оси. Эмболические агенты могут вызвать тромбоз этих питательных сосудов, что приводит к хронической ишемии и фиброзу желчных протоков. Правильный контроль количества используемого эмболического агента важен для предотвращения осложнений. Количество используемого эмболического агента должно определяться размером ХЖП и размером сосудистого русла поражения на ДСА-изображении. Основными побочными эффектами пиниамицина являются легочный фиброз и интерстициальные поражения легких, а кумулятивная доза не должна превышать 400 мг[11] . Доза пиниамицина контролируется на уровне 8-32 мг, а йодно-масляная эмульсия медленно и прерывисто продвигается под рентгеноскопией для окклюзии синуса без регургитации. Лидокаин также используется для предотвращения вазоспазма, который может повлиять на проникновение эмболического агента, и для уменьшения болевой реакции на эмболизацию. Если на интраоперационной ангиограмме видны редкие или отсутствующие артериальные ветви в печени, а ангиома лишь частично прокрашена с дефектными участками, следует рассмотреть вариант кровоснабжения. В этом случае для выявления и эмболизации артерий, кровоснабжающих вариант ХЛЛ, следует провести ДСА-изображение целиакической артерии или дополнительную визуализацию верхней брыжеечной артерии, левой желудочной артерии и субфренической артерии. В этой группе было отмечено четыре случая (14,3%) аномального кровоснабжения опухоли. Фистулы печеночной артерии и воротной вены встречаются в 19-26% случаев печеночной гемангиомы. Поскольку фистула обычно располагается у края опухоли, если сначала лечить фистулу, питающая ХЛ артерия может быть окклюзирована, и эмболизация может оказаться невозможной. Если свищ лечится первым, это может привести к окклюзии питающей артерии ХЛЛ и предотвратить эмболизацию. Мы обнаружили два случая шунтов между печеночной артерией и воротной веной во время интервенционной процедуры и смогли добиться хороших результатов путем сначала суперселективной канюляции за пределами фистулы с использованием йодной эмульсии через катетер, а затем эмболизации аномального доступа гранулами желатиновой губки. В случаях, когда опухоль больше 15 см или распределена по долям печени, или когда пациент старше 60 лет и имеет комбинированную или аномальную функцию печени, или когда опухоль имеет множественное кровоснабжение и одиночная эмболизация затруднена, или когда в печени имеется большое количество множественных гемангиом, следует рассмотреть возможность эмболизации. Вначале может быть эмболизирована основная кровоснабжающая артерия или часть поражения, а затем вмешательства на ветвях, чтобы уменьшить повреждение печени и серьезные осложнения. В случаях, когда после эмболизации на КТ все еще видны йодные дефекты, может быть показана повторная эмболизация в зависимости от степени уменьшения опухоли. Опухоль может значительно уменьшиться после интервенционной эмболизации ХЛЛ, но у некоторых пациентов все же наблюдаются неудовлетворительные результаты. Мы считаем, что основными факторами, влияющими на исход, являются: ① Размер, расположение и количество ХЛ: чем меньше гемангиома, тем выше процент излечения и тем чаще возникают рецидивы. В случае сложной суперселективной канюляции доза эмболического агента ограничена, чтобы уменьшить повреждение нормальной ткани печени, поэтому эффект эмболизации слабый. При реваскуляризации ХЛЛ или установлении коллатерального кровообращения поражение может снова увеличиться в размерах, и эмболизацию необходимо повторить. Распространенной реакцией является постэмболизационный синдром, который следует лечить симптоматически. Послеоперационное ведение: распространенной реакцией является постэмболизационный синдром, который можно лечить симптоматически. Тяжелые осложнения, вызванные эктопической эмболизацией, следует лечить хирургическим путем сразу после их диагностики. В целом, транскатетерная артериальная эмболизация ХЛЛ с помощью масляной эмульсии пинамицина йодида и соответствующего количества желатиновой губки имеет короткий срок пребывания в больнице, легко выполняется, имеет мало осложнений, безопасна и эффективна и может повторяться несколько раз. Хотя у некоторых пациентов опухоль не исчезает полностью, отложение йодированного масла вокруг очага поражения становится плотным, что ограничивает скорость роста ХЛЛ, позволяет пациенту жить с опухолью, облегчает клинические симптомы и снижает вероятность опасных для жизни осложнений, таких как разрыв ХЛЛ и кровотечение.