Европейские рекомендации по лечению гепатита С I. Профилактика передачи гепатита С Люди, контактировавшие с зараженными ВГС иглами, должны быть протестированы на РНК ВГС в течение 4 недель, а на анти-ВГС и аланиновую аминотрансферазу (АЛТ) — через 12 и 24 недели. Инфицированные ВГС люди не должны пользоваться общими с другими людьми потенциально зараженными предметами, такими как бритвы, ножницы, зубные щетки и наперстки. Кесарево сечение не рекомендуется проводить инфицированным ВГС беременным женщинам при родах для предотвращения вертикальной передачи ВГС. Для матерей с хроническим гепатитом С грудное вскармливание разрешено при условии, что они отрицательны к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ) и не употребляли внутривенные наркотики. II. Цели и конечные точки лечения ВГС Целью лечения ВГС-инфекции является очищение организма от вируса. Конечной точкой лечения является достижение устойчивого вирусологического ответа (УВО). После достижения УВО более чем у 99% пациентов наступает эквивалент излечения. После очищения организма от вируса ВГС воспалительный некроз прекращается, а фиброз печени перестает прогрессировать у пациентов без цирроза. У пациентов с циррозом печени клиренс ВГС снижает частоту декомпенсации, но не уменьшает риск развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Для пациентов с генотипом ВГС 1 48 недель стандартной дозы пегилированного интерферона-α (Peg-IFN-α) в сочетании с рибавирином (RBV) привели к SVR у 40%-54% пациентов. Для пациентов с генотипом ВГС 2 или 3 24 недели лечения привели к SVR у 65%-82% пациентов, причем показатель SVR для пациентов с генотипом 2 был несколько выше, чем для пациентов с генотипом 3. несколько выше, чем для 3-го типа. Наиболее важными факторами для базового прогноза SVR являются генотип HCV, генетический полиморфизм IL28B (ген, кодирующий интерферон λ-3) и стадия фиброза печени. Лечение первой линии хронического гепатита С Общепринятым стандартом лечения является применение Peg-IFN-α в комбинации с RBV. Как Peg-IFN-α-2a, так и Peg-IFN-α-2b могут назначаться в комбинации с RBV в дозах 180 мкг/сут и 1,5 мкг/(кг/сут), соответственно. Доза RBV составляет 15 мг/(кг/сут) для пациентов с генотипом 1 и 4-6 и 800 мг/сут для пациентов с генотипами 2 и 3. Для пациентов с генотипами 2 и 3, исходные характеристики которых неблагоприятны для ответа, доза RBV должна составлять 15 мг/(кг/сут). Эффективность, а также побочные эффекты следует оценивать на 4-й и 12-й неделях лечения, а затем каждые 12 недель до окончания лечения. Уровень SVR следует оценивать на 24-й неделе после окончания лечения. Для разграничения высокого и низкого уровней РНК ВГС используются значения 400 000 МЕ/мл и 800 000 МЕ/мл. v. УПРАВЛЕНИЕ ВИРАЛЬНЫМ ОТНОШЕНИЕМ Для пациентов любого генотипа, если уровень РНК ВГС снижается <2 log10 МЕ/мл на 12 неделе или если РНК ВГС (≥50 МЕ/мл) все еще обнаруживается на 24 неделе, то лечение следует прекратить. прекратить лечение. Для тех, кто достиг быстрого вирусологического ответа (БВО) и имеет низкую исходную вирусную нагрузку (<400 000 - 80 000 МЕ/мл), следует рассмотреть возможность лечения в течение 24 недель (генотип 1 или 4) или 12-16 недель (генотип 2 или 3). Если имеются плохие предикторы ответа, то доказательств эквивалентности коротких и длинных курсов лечения недостаточно. При наличии только раннего вирусологического ответа (РВО) лечение должно продолжаться 48 недель. Если достигнут только отсроченный вирусологический ответ (DVR) и вирус не обнаруживается в течение 24 недель, лечение следует проводить в течение 72 недель. Для пациентов без цирроза АЛТ и РНК ВГС следует определять через 48 недель и 96 недель после окончания лечения. Для пациентов с циррозом, помимо вышеперечисленных тестов, необходимо контролировать варикозное расширение вен пищевода каждые 1-2 года, а ГЦК - с помощью УЗИ и альфа-фетопротеина (АФП) каждые 6 месяцев. VI. Наблюдение за пациентами с СВР Для пациентов без цирроза АЛТ и РНК ВГС следует определять через 48 недель и 96 недель после окончания лечения. Через 96 недель необходимо проверить АЛТ и РНК ВГС (С2). У пациентов с циррозом, помимо вышеперечисленных тестов, каждые 1-2 года следует контролировать варикозное расширение вен пищевода, а каждые 6 месяцев - ГЦК с помощью УЗИ и альфа-фетопротеина (АФП). Повторное лечение пациентов, не достигших SVR У пациентов с генотипом 1, у которых не удалось очистить вирус после лечения пег-ИФН-альфа в комбинации с RBV, обычно не проводят повторное лечение тем же препаратом (A2). Последующее повторное лечение комбинацией всех трех препаратов - Peg-IFN-α, RBV и ингибитора протеазы - может быть рассмотрено. Однако при необходимости срочного лечения или при недостаточности дозы Peg-IFN-α и RBV на момент первоначального лечения возможно повторное назначение Peg-IFN-α в комбинации с RBV. Пациентам с генотипом не 1, у которых не удалось достичь SVR, можно повторно назначить Пег-ИФН-α в комбинации с RBV. Поддерживающая терапия низкими дозами Peg-IFN-α не рекомендуется. VIII. Лечение пациентов с показаниями к трансплантации печени Для пациентов с функцией печени Child-Pugh A следует проводить противовирусную терапию. Для цирротических пациентов с Child-Pugh B приоритет должен быть отдан лечению пациентов с хорошими прогностическими факторами. Для цирротических пациентов с Child-Pugh C не следует проводить лечение современными противовирусными препаратами. Лечение можно начинать с малых доз Peg-IFN-α и RBV с последующим постепенным увеличением дозы; можно также первоначально проводить лечение в полной дозе (но при этом более чем у 50% пациентов требуется снижение дозы или даже прекращение лечения). Девять, лечение рецидива после трансплантации печени Для пациентов с рецидивом гепатита С после трансплантации печени после установления диагноза хронического гепатита и получения данных гистологического исследования печени необходимо начать лечение. Если через 1 год после трансплантации печени возникает значительный фиброз печени или портальная гипертензия, это свидетельствует о быстром прогрессировании заболевания и потере трансплантата и требует немедленной противовирусной терапии. Если во время противовирусной терапии возникает нарушение функции печени, необходимо провести биопсию печеночной ткани для определения направления лечения. X. Лечение особых групп населения Для пациентов с сопутствующей ВИЧ-инфекцией доза Peg-IFN-α такая же, как и при лечении только ВГС, но доза RBV должна составлять 15 мг/(кг・сут). Курс лечения составляет 72 недели для пациентов с генотипом 1 и 48 недель для пациентов с генотипом 2 или 3. Пациентам с сопутствующей инфекцией вирусом гепатита В (HBV) можно назначать Peg-IFN-α в комбинации с RBV, руководствуясь теми же принципами, что и при лечении только HCV. При высоком уровне репликации HBV следует комбинировать нуклеозидные (кислотные) аналоги. Для пациентов, находящихся на гемодиализе, терапия только Peg-IFN-α более безопасна, но менее эффективна. Некоторым пациентам может быть назначена комбинированная терапия с индивидуально подобранными дозами RBV. Противовирусная терапия с использованием Peg-IFN-α должна проводиться до трансплантации почки. Пациентам с комбинированными гемоглобинопатиями может быть назначена комбинированная противовирусная терапия, но при этом необходим тщательный мониторинг гематологических побочных эффектов. Для пациентов с острым гепатитом С может применяться монотерапия Peg-IFN-α, доза Peg-IFN-α-2a и Peg-IFN-α-2b составляет 180 мкг/Вт или 1,5 мкг/(кг・Вт) соответственно, а курс лечения - 24 недели, что позволяет добиться клиренса вируса более чем у 90% пациентов. В случае неудачи лечения стандартная противовирусная схема может быть назначена повторно. По сравнению с рекомендациями Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD) 2009 года по лечению гепатита С, в рекомендациях EASL содержится ряд новых рекомендаций, основанных на результатах последних двух лет исследований. Руководство EASL не рекомендует кесарево сечение для профилактики вертикальной передачи ВГС; оно рекомендует грудное вскармливание матерям с хроническим гепатитом С при условии, что они отрицательно реагируют на ВИЧ и не используют внутривенные наркотики. Что касается предикторов эффективности, то руководство EASL добавляет такой важный предиктор, как генотип хозяина, IL28B, который значительно ассоциируется с ответом на лечение. В европейской популяции этот "хороший ген" выражен в значительно большей степени, чем в африканской, что отчасти объясняет почти полугодовую разницу в исходах между пациентами европейского и африканского происхождения. Первой линией лечения хронического гепатита С остается Peg-IFN-α в комбинации с RBV, однако доза и продолжительность RBV зависят от исходных характеристик, таких как генотип HCV и вирусологический ответ во время лечения. Впервые в Руководстве EASL введено понятие первой линии лечения, что свидетельствует как о сложности лечения, так и о его стандартизации. Руководство EASL рекомендует рассматривать возможность лечения пациентов, получивших RVR и имеющих низкую вирусную нагрузку на исходном уровне (<400 000 - 80 000 МЕ/мл), в течение 24 недель (генотип 1 или 4) или 12 - 16 недель (генотип 2 или 3). Однако курс не следует сокращать, если имеются плохие предикторы ответа (прогрессирующий фиброз/цирроз печени, метаболический синдром, инсулинорезистентность, стеатоз печени и т.д.). Рекомендации по применению более коротких схем лечения могут в значительной степени снизить экономическую нагрузку на пациентов и уменьшить количество нежелательных лекарственных реакций. Руководство EASL приветствует комбинацию трех препаратов стандартной терапии с ингибиторами протеазы и может рассмотреть возможность назначения указанной комбинации трех препаратов для повторного лечения у пациентов с генотипом 1, которые обычно не получают повторного лечения теми же препаратами после стандартной терапии, если вирус не очищается. Руководство с осторожностью относится к конкретным ингибиторам протеазы, прошедшим III фазу испытаний, главным образом потому, что клинические исследования ингибиторов протеазы дают новые надежды, но в то же время оставляют больше возможностей для исследований.