Бессонница является наиболее распространенным типом расстройства сна в клинической практике. Результаты глобального эпидемиологического исследования (анкетный опрос) по бессоннице в 10 странах в 2002 году показали, что 45,4% жителей Китая испытывали бессонницу в той или иной степени в течение последнего месяца. В целях стандартизации клинического применения препаратов для лечения бессонницы экспертная группа по консенсусу по лечению бессонницы в 2004 году составила экспертный консенсус по определению, диагностике и фармакологическому лечению бессонницы в Китае, который был несколько раз пересмотрен и официально опубликован в 2006 году. В 2010 году Группа по расстройствам сна Китайского общества неврологии пригласила экспертов из соответствующих областей для обсуждения вопросов диагностики и лечения бессонницы у взрослых в Китае в соответствии с принципами доказательной медицины, последними достижениями в лечении бессонницы и национальными условиями Китая с целью предоставления врачам стандартизированной основы для лечения бессонницы у взрослых. Цель состоит в том, чтобы предоставить врачам стандартизированную основу для диагностики и лечения бессонницы у взрослых. В ходе клинической практики врачам все же следует ссылаться на данное руководство в контексте конкретного состояния пациента для индивидуализации лечения.
I. Критерии классификации рекомендуемой интенсивности режимов лечения
Данное руководство рекомендует варианты лечения с учетом имеющихся данных доказательной медицины и клинической целесообразности в существующих условиях в Китае. Для методов лечения, которые широко используются в Китае, но не были подтверждены эффективными моделями доказательной медицины, рекомендации даются на основе консенсуса после обсуждения экспертов с учетом различных факторов, таких как оценка эффективности, оценка риска, экономическое бремя и практичность. Сила рекомендации делится на 4 уровня (уровень I — самый сильный, уровень IV — самый слабый): рекомендация уровня I: основана на доказательствах доказательной медицины уровня 1 или 2 с одобрением большинства, может быть непосредственно использована в клинической практике, если нет противопоказаний; рекомендация уровня II основана на доказательствах медицины уровня 2 или высоко согласованном консенсусе экспертов, может быть применена при наличии достаточных показаний; рекомендация уровня III: основана на доказательствах медицины уровня 3 или консенсусе экспертов, может быть использована после обсуждения с пациентами. Рекомендация IV уровня: необязательно, пациенты должны быть проинформированы о потенциальных рисках, не использовать у пациентов без показаний.
II. Определение и классификация бессонницы
Бессонница обычно определяется как субъективный опыт неудовлетворительной продолжительности и/или качества сна, который влияет на дневное социальное функционирование. Бессонница характеризуется трудностями с засыпанием (продолжительность сна более 30 мин), поддержанием сна (≥2 пробуждений в течение ночи), ранними пробуждениями, снижением качества сна и общей продолжительности сна (обычно менее 6 ч), а также дневной дисфункцией. Бессонница классифицируется в зависимости от ее продолжительности: острая бессонница (≥1 месяца); подострая бессонница (≥1 месяца, <6 месяцев) и хроническая бессонница (≥6 месяцев). Бессонницу можно разделить на две категории, первичную и вторичную, в зависимости от ее причины. Первичная бессонница обычно не имеет четкой причины или остается после исключения возможных причин бессонницы. Диагноз первичной бессонницы не имеет специфических показателей и в основном является диагнозом исключения. Первичная бессонница считается таковой, когда возможные причины бессонницы были устранены или вылечены, но симптомы бессонницы остаются. Вторичная бессонница включает бессонницу, вызванную физическими заболеваниями, психическими расстройствами, злоупотреблением психоактивными веществами и т.д., а также бессонницу, связанную с нарушениями дыхания во сне, нарушениями движения во сне и т.д. Бессонница часто возникает в сочетании с другими заболеваниями, и иногда трудно установить причинно-следственную связь между этими заболеваниями и бессонницей, поэтому в последние годы было введено понятие коморбидной бессонницы для описания бессонницы, которая сопровождается другими заболеваниями.
Клиническая оценка и диагностика бессонницы
(i) Клиническая оценка
1. сбор анамнеза: врач должен тщательно собрать анамнез, включая конкретные условия сна, историю приема лекарств и возможной зависимости от психоактивных веществ, физикальное обследование и психиатрическую оценку. Конкретные элементы информации о состоянии сна, которые необходимо получить, включают форму проявления бессонницы, распорядок дня, симптомы, связанные со сном, и влияние бессонницы на дневное функционирование. Историческая информация может быть собрана с помощью различных средств, таких как инструменты шкалы самооценки, записи домашнего сна, формы скрининга симптомов, тесты психиатрического скрининга и заявления членов семьи. Рекомендуемый процесс сбора анамнеза (l-7 - обязательные оценки и 8 - рекомендуемые оценки) выглядит следующим образом: (1) систематический обзор для уточнения наличия неврологических, сердечно-сосудистых, дыхательных, пищеварительных и эндокринных расстройств, а также для скрининга на различные другие виды соматических расстройств, таких как зуд и хроническая боль; (2) интервью для уточнения наличия расстройств настроения, (3) Изучите историю употребления наркотиков или психоактивных веществ, особенно антидепрессантов, центральных возбуждающих препаратов, анальгетиков, седативных средств, теофиллинов, стероидов и злоупотребления психоактивными веществами, такими как алкоголь; (4) Изучите общее состояние сна за последние 2-4 недели, включая латентность сна (время между отходом ко сну и засыпанием), количество пробуждений во время сна, продолжительность и общее время сна. продолжительность и общее время сна. Важно отметить, что при расспросе следует использовать среднюю оценку этих параметров и что не следует ставить диагноз на основании состояния и опыта сна в течение одной ночи; (5) оценка качества сна с помощью шкального инструмента, такого как опросник PittsburghSleepQualityIndex (PSQJ); (6) оценка дневного функционирования путем консультации или с помощью шкального инструмента. (6) Оценка дневного функционирования путем консультации или с помощью шкального инструмента для исключения других состояний, нарушающих дневное функционирование; (7) Оценка дневной сонливости по шкале Эпворта (ESS) в сочетании с консультацией для выявления нарушения дыхания во сне и других расстройств сна; (8) По возможности, перед первым систематическим обследованием пациент и его семья должны пройти 2-недельный период оценки, предпочтительно силами пациента и семьи. Пациент и его семья должны помочь заполнить дневник сна за 2 недели, записывая ежедневное время отхода ко сну, оценивая латентность сна, записывая количество ночных пробуждений и время каждого пробуждения, записывая общее время, проведенное в постели между сном и пробуждением, оценивая фактическое время сна на основе времени утреннего пробуждения, рассчитывая эффективность сна (т.е. фактическое время сна/время, проведенное в постели x 100%), записывая аномальные ночные симптомы (аномальное дыхание, поведение, движения и т.д.) и записывая дневную норму сна. Степень влияния на энергетику и социальное функционирование в течение дня, перерывы на обед. Дневное употребление лекарств и самоанализ.
2. Шкалы: включают шкалы, оцениваемые самостоятельно и с помощью других лиц, связанные с бессонницей: (1) ESS; (2) Индекс тяжести бессонницы; (3) PSQI; (4) Инвентаризация депрессии Бека; (5) StateTraitAnxietyInventory (STAI); (6) Шкала тяжести усталости (FSS). FatigueSeverityScale); (7) Опросник качества жизни (SF-36); (8) Опросник убеждений и отношения к сну.
3. Объективная оценка: По сравнению со здоровыми людьми, пациенты с инсомнией более склонны к предвзятости в самооценке состояния сна из-за нейропсихологических или когнитивно-поведенческих изменений, поэтому при необходимости их необходимо обследовать с помощью средств объективной оценки. Полисомнограмма (ПСГ) используется для оценки и дифференциальной диагностики нарушений сна. ПСГ можно использовать в дифференциальной диагностике хронической бессонницы. Тест задержки многократного сна (MSLT) используется для диагностики и дифференциальной диагностики эпизодических расстройств сна и чрезмерной дневной сонливости (EDS). Актиграф может быть использован в качестве альтернативного средства оценки общего времени ночного сна пациента и паттернов сна, когда мониторинг PSG недоступен. Нейрофункциональная визуализация открывает новые области диагностики и дифференциальной диагностики бессонницы, но пока не доступна в клинической практике из-за высокой стоимости оборудования.
(ii) Диагностика
Диагноз "бессонница" должен соответствовать следующим критериям:
1. наличие одного из следующих симптомов: трудности с засыпанием, расстройство поддержания сна, раннее пробуждение, снижение качества сна или ощущение невосстановительного сна после пробуждения утром от дневного сна.
2. вышеперечисленные симптомы возникают, несмотря на наличие сна и благоприятной для сна обстановки
3. пациент жалуется хотя бы на одно из следующих нарушений дневного функционирования, связанных со сном: (1) усталость или общее недомогание; (2) снижение внимания, поддержания внимания или памяти; (3) снижение способности учиться, работать и/или общаться; (4) перепады настроения или раздражительность; (5) дневная сонливость; (6) снижение интереса или энергии; (7) повышенная склонность к ошибкам на работе или за рулем; (8) нервозность, головная боль, головокружение или ощущение потери сознания в связи со сном. головная боль, головокружение или другие соматические симптомы, связанные с недостатком сна; (9) чрезмерная озабоченность сном.
IV. Лечение бессонницы
(i) Общие цели
Выяснение причины, насколько это возможно, и достижение следующих целей: (1) улучшение качества сна и/или увеличение продолжительности эффективного сна; (2) восстановление социального функционирования и улучшение качества жизни пациента; (3) снижение или устранение риска соматических расстройств, связанных с бессонницей, или сопутствующих соматических расстройств; (4) избежание негативных последствий фармакологических вмешательств.
(ii) Способы вмешательства
Основные мероприятия по лечению бессонницы включают фармакологическое и нефармакологическое лечение. Для пациентов с острой бессонницей целесообразно раннее применение фармакологического лечения. У пациентов с подострой или хронической бессонницей, первичной или вторичной, фармакологическое лечение должно дополняться психоповеденческим лечением, даже у тех, кто длительное время принимал седативно-гипнотические препараты. Основным эффективным психоповеденческим методом лечения бессонницы является когнитивно-поведенческая терапия бессонницы (КБТ-I). В настоящее время в Китае относительно мало профессиональных ресурсов для проведения психо-поведенческой терапии, и не так много людей сертифицированы в этой области, а использование только CBT-I также может столкнуться с проблемами комплаенса, поэтому фармакологические вмешательства по-прежнему доминируют в лечении бессонницы. Нелекарственные методы лечения, кроме психоповеденческой терапии, такие как диетотерапия, ароматерапия, массаж, гомеопатия и светолечение, не имеют убедительных контролируемых исследований с большими выборками. Традиционная китайская медицина имеет долгую историю лечения бессонницы, но она ограничивается специфической индивидуализированной медицинской моделью, которую трудно оценить с помощью современных моделей доказательной медицины. Следует подчеркнуть важность обучения здоровью сна, т.е. психоповеденческого лечения, фармакологического лечения и лечения методами традиционной медицины, основанного на формировании привычек хорошей гигиены сна
(iii) Фармакологическое лечение бессонницы
Хотя существует широкий спектр препаратов с гипнотическим эффектом, основное применение большинства из них не является лечением бессонницы. Современные клинические методы лечения бессонницы в основном включают агонисты бензодиазепиновых рецепторов (БЗРА), агонисты рецепторов мелатонина и антидепрессанты с гипнотическим эффектом. Хотя антигистаминные препараты (например, дифенгидрамин), мелатонин и экстракт валерианы обладают гипнотическим действием, имеющиеся клинические данные ограничены, и их не следует применять регулярно при бессоннице. Алкоголь (этанол) не следует употреблять в сухом виде для лечения бессонницы.
1. БЗРА: Они делятся на традиционные бензодиазепиновые препараты (БЗД) и новые небензодиазепиновые препараты (не-БЗД). БЗД используются с 1960-х годов и могут неселективно агонировать различные альфа-субъединицы рецептора гамма-аминомасляной кислоты А (ГАМК). С 1960-х годов не-БЗД, представленные золпидемом, используются в клиническом лечении бессонницы. Поскольку они более избирательны к субъединице альфа 1 на ГАМК, они оказывают в основном гипнотическое действие.
(1) БЗД: существует множество различных типов БЗД, таких как эстазолам, флуразепам, квазепам, темазепам, триазолам, алпразолам, хлордиазепоксид, диазепоксид и диазепам. Первые пять препаратов одобрены Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США для лечения бессонницы. Следует отметить, что в Китае триазолам регулируется как психотропный препарат класса I и не рекомендуется для лечения бессонницы, в то время как другие перечисленные BZD регулируются как психотропные препараты класса II. Эти BZD могут сократить латентность сна и увеличить общее время сна у страдающих бессонницей. Побочные эффекты включают дневную сонливость, головокружение, гипотонию, падения и когнитивные нарушения. Применение BZD у пожилых пациентов особенно важно ввиду мышечно-расслабляющего действия препарата и риска падений. При использовании БЗД среднего и короткого действия для лечения бессонницы существует риск развития повторной бессонницы. При прекращении приема BZD после продолжительного использования могут возникнуть симптомы абстиненции. Потенциальный риск злоупотребления психоактивными веществами необходимо учитывать у пациентов с бессонницей, имеющих в анамнезе злоупотребление психоактивными веществами. BZD противопоказаны беременным и кормящим женщинам, пациентам с печеночной или почечной недостаточностью, пациентам с синдромом обструктивного апноэ сна и пациентам с тяжелой вентиляционной недостаточностью.
(2) не-БЗД: к ним относятся золпидем, золпидем с контролируемым высвобождением (золпидем-КР), зопиклон, эзопиклон и залеплон, которые обладают сходным с БЗД гипнотическим действием. Из-за короткого периода полувыведения не-БЗД остаточные явления на следующий день сведены к минимуму, дневная сонливость обычно не возникает, риск лекарственной зависимости ниже, чем у обычных БЗД, а лечение бессонницы безопасно и эффективно, без значительных побочных реакций при длительном применении, но существует риск транзиторного возобновления бессонницы после резкого прекращения приема препарата.
2. Мелатонин и агонисты рецепторов мелатонина: Мелатонин участвует в регуляции цикла сон-бодрствование и может улучшить симптомы, вызванные сменой часовых поясов, синдромом задержки фазы сна и циркадным дисрегулируемым расстройством сна, но мелатонин не рекомендуется использовать в качестве гипнотического препарата из-за отсутствия последовательных клинических результатов. Агонисты рецепторов мелатонина включают рамелтеон, тесимелтеон (в клиниках III фазы - тасимелтеон) и агомелатин. Ремелтеон - агонист рецепторов мелатонина MT1 и MT2, который в настоящее время используется в клинической практике для сокращения латентности сна, повышения эффективности сна и увеличения общего времени сна, и может применяться для лечения бессонницы, основной жалобой которой является затрудненное засыпание, а также нарушений сна с нарушением циркадного ритма. Кроме того, рамелтеон безопасен и эффективен для пациентов с бессонницей и комбинированными нарушениями дыхания во сне. Он был одобрен для долгосрочного лечения бессонницы, так как не вызывает лекарственной зависимости и не вызывает синдрома отмены. Агомелатин является агонистом рецепторов мелатонина и антагонистом рецепторов 5-гидрокситриптамина, поэтому оказывает как антидепрессивное, так и гипнотическое действие, улучшая бессонницу, связанную с депрессивными расстройствами, сокращая латентность сна и увеличивая непрерывность сна. В отличие от БЗД, агонисты рецепторов мелатонина могут быть использованы в качестве альтернативного лечения для пациентов, которые не переносят вышеупомянутые гипнотические препараты, а также для тех, у кого развилась лекарственная зависимость.
3, антидепрессанты: некоторые антидепрессанты обладают гипнотическим и седативным действием, и более эффективны при бессоннице, сопровождающейся депрессией и тревогой. (1) Трициклические антидепрессанты: Амитриптилин может сократить латентность сна, уменьшить пробуждения во время сна, увеличить время засыпания и повысить эффективность сна, но он также уменьшает медленноволновой сон и снижает REM-сон в разной степени, а также имеет множество побочных эффектов, таких как сухость во рту, ускоренное сердцебиение и затрудненное мочеиспускание, вызванные антихолинергическим действием. Поэтому он не используется в качестве препарата выбора при бессоннице. Малые дозы доксепина (3-6 мг/сут) в последние годы используются в качестве одного из рекомендуемых препаратов для лечения бессонницы за рубежом, поскольку его специфический антигистаминный механизм может улучшить сон у взрослых и пожилых пациентов с хронической бессонницей, при хорошей клинической переносимости и отсутствии эффекта отмены. (2) Селективные ингибиторы обратного захвата 5-триптамина (SSRIs): хотя они не обладают явным гипнотическим эффектом, они могут улучшить симптомы бессонницы за счет лечения депрессии и тревожных расстройств. Некоторые SSRI удлиняют латентность сна, увеличивают пробуждения во время сна, уменьшают продолжительность сна и эффективность сна, уменьшают медленноволновой сон и могут увеличивать периодические движения конечностей и активность глаз во время NREM-сна. У некоторых пациентов при их приеме могут даже ухудшаться симптомы бессонницы; поэтому SSRI, как правило, рекомендуется принимать в дневное время. (3) Ингибиторы обратного захвата 5-гидрокситриптамина и норадреналина (SNRIs): к ним относятся венлафаксин и дулоксетин. Улучшает бессонницу, устраняя депрессивные и тревожные состояния. Недостатки практически идентичны недостаткам SSRIs. (4) Другие антидепрессанты: миртазапин в низкой дозе (15-30 мг/сут) может облегчить бессонницу; тразодон в низкой дозе (25-100 мг/сут) обладает седативным эффектом и может использоваться для лечения бессонницы и возвратной бессонницы после прекращения приема снотворных препаратов. (5) Комбинация антидепрессантов и БЗРА: Хроническая бессонница часто сосуществует с депрессивными симптомами, и одновременное применение БЗРА короткого действия в начале лечения антидепрессантами полезно для скорейшего улучшения симптомов бессонницы и повышения комплаентности пациентов. Например, комбинация золпидема и некоторых SSRI (пароксетин и т.д.) может обеспечить быстрое облегчение симптомов бессонницы и улучшить качество жизни, одновременно синергически улучшая симптомы депрессии и тревоги.
4. Конкретные рекомендации по фармакологическому лечению: Ключевым моментом в фармакологическом лечении является понимание баланса пользы и риска. При выборе вмешательства необходимо учитывать специфику симптомов, ответ на предыдущее лечение, общее состояние пациента, текущие лекарственные взаимодействия, побочные реакции на лекарства и другие медицинские условия текущего пациента. Терапевтические принципы должны соблюдаться наряду с принципами индивидуализации.
(1) Способ применения: БЗРА обычно назначаются на ночь, во время сна, l раз за ночь, и называются лекарственным континуумом. Для пациентов с хронической бессонницей рекомендуется прерывистое лечение не-БЗД с точки зрения безопасности и соблюдения режима, т.е. несколько ночей в неделю, а не постоянная ночная доза. Точная частота интермиттирующего лечения неизвестна, но рекомендуемая частота интермиттирующего дозирования составляет 3-5 раз в неделю. Какая ночь более подходящая? На основании результатов клинических исследований пизотама рекомендуется назначать его пациенту "по мере необходимости" в соответствии с потребностями сна (рекомендация класса II). Для определения "по необходимости" можно использовать следующие критерии: (i) когда ожидается, что заснуть будет сложно: 5-10 мин до отхода ко сну; (ii) в зависимости от потребности во сне в течение ночи: 30 мин после отхода ко сну, но все еще не удается заснуть; (iii) если пациент просыпается в течение ночи и не может снова заснуть, и это происходит более чем за 5 (3) Если вы просыпаетесь ночью и не можете снова заснуть, а ожидаемое время пробуждения составляет более 5 ч, вы можете принимать их (только для препаратов с коротким периодом полураспада); (4) Если они нужны вам для дневной деятельности (если на следующий день у вас важная работа или дела), принимайте их перед сном. Антидепрессанты с гипнотическим эффектом и агонисты рецепторов мелатонина принимаются во время сна. Из-за различных фармакологических механизмов антидепрессанты, как правило, не назначаются периодически или по требованию. Вопрос о том, можно ли применять агонисты рецепторов мелатонина периодически или по требованию, требует дальнейшего изучения.
(2) Продолжительность лечения: продолжительность фармакологического лечения бессонницы четко не определена, поэтому доза и продолжительность лечения должны корректироваться в зависимости от состояния пациента. При продолжительности медикаментозного вмешательства менее 4 недель можно выбрать непрерывное лечение, в то время как при продолжительности медикаментозного вмешательства более 4 недель следует провести повторную оценку и при необходимости изменить или использовать прерывистое лечение в зависимости от улучшения сна пациента (рекомендация класса II).
(3) Смена препарата: Показания к смене препарата включают (i) неэффективность рекомендуемой терапевтической дозы; (ii) развитие толерантности; (iii) серьезные побочные эффекты; (iv) взаимодействие с препаратами, используемыми для лечения других заболеваний; (v) использование более 6 месяцев; (vi) группы высокого риска (пациенты с историей зависимости). Варианты замены лекарств см. в разделе "Последовательная схема лечения".
(4) Прекращение лечения: когда пациент почувствует, что может самостоятельно контролировать свой сон, можно рассмотреть возможность постепенного прекращения приема препарата. Если бессонница связана с другим заболеванием (например, депрессивным расстройством) или жизненным событием, прекращение приема седативно-гипнотических препаратов также следует рассматривать после устранения причины. Рекомендуемые принципы прекращения приема препаратов: (1) Избегайте резкого прекращения приема препаратов, чтобы уменьшить повторное возникновение бессонницы (рекомендация класса II); (2) Прекращение приема препаратов должно быть постепенным, иногда в течение нескольких недель или месяцев, и пациенты должны быть повторно обследованы, если во время прекращения приема возникают тяжелые или стойкие психиатрические симптомы (рекомендация класса II); (3) Обычно используемые методы снижения дозы - постепенное уменьшение ночного приема препаратов и/или замена непрерывного лечения на прерывистое (рекомендация класса III).
(5) Лечение при неэффективности медикаментов: у некоторых пациентов с бессонницей реакция на медикаменты ограничена или наблюдается лишь преходящее улучшение сна. Кроме того, некоторые пациенты с бессонницей страдают одновременно несколькими заболеваниями, и одновременное применение нескольких лекарств может привести к лекарственным взаимодействиям, нарушающим терапевтический эффект. Когнитивно-поведенческие вмешательства рекомендуются в качестве дополнительного или альтернативного лечения, когда удовлетворительные результаты не могут быть достигнуты с помощью стандартных лекарств (рекомендация I уровня).
(6) Рекомендуемые стратегии медикаментозного лечения бессонницы (⑤ - ⑧ могут считаться последовательными): (i) если бессонница является вторичной по отношению к другим расстройствам или связана с ними, то основное или сопутствующие расстройства следует лечить одновременно; (ii) медикаменты следует использовать, чтобы помочь пациентам выработать здоровые привычки сна; (iii) после начала приема медикаментов следует отслеживать и оценивать реакцию пациентов на лечение. Долгосрочная, рефрактерная бессонница должна лечиться под наблюдением специалиста; ④ Если есть возможность, фармакологическое вмешательство должно сопровождаться когнитивно-поведенческой терапией (рекомендация класса I); ⑤ При первичной бессоннице предпочтительны короткодействующие БЗРА, такие как пиразолам, зопиклон, дексразопиклон и залеплон (рекомендация класса II); ⑥ Если предпочтительный препарат неэффективен или не соответствует требованиям, перейдите на другой БЗРА короткого или среднего действия или мелатонин. (vii) Добавление антидепрессантов с седативным эффектом (например, доксепин, тразодон, миртазапин или пароксетин), особенно при бессоннице с тревожными и депрессивными симптомами (рекомендация II класса); (viii) БЗРА или агонисты мелатонина можно сочетать с антидепрессантами (рекомендация II класса); (ix) Не-БЗРА или мелатонин агонисты рецепторов (рекомендация II уровня),⑩ антигистаминные, противоаллергические препараты и другие поддерживающие сон безрецептурные препараты не подходят для лечения хронической бессонницы;11) для пациентов с хронической бессонницей, длительно применяющих седативно-гипнотические препараты, не рекомендуется постоянное лечение препаратами, а рекомендуется прерывистое лечение или лечение по требованию (см. ниже), при этом рекомендуется проводить оценку каждые 4 недели (рекомендация III уровня).
5. фармакологическое лечение пациентов с конкретными видами бессонницы.
(l) Пожилые пациенты:Для пожилых пациентов с бессонницей предпочтительны нефармакологические методы лечения, такие как обучение гигиене сна, с особым акцентом на получение CBT-I (рекомендация I класса). Фармакологическое лечение может быть рассмотрено, когда лечение основного заболевания не облегчает симптомы бессонницы или когда нефармакологическое лечение невозможно. Не-BZD или агонисты рецепторов мелатонина рекомендуются пожилым пациентам с бессонницей (рекомендация класса II). Следует соблюдать осторожность при применении BZD, если необходимо, атаксия, спутанность сознания, парадоксальные движения, галлюцинации. В случае возникновения атаксии, спутанности сознания, парадоксальных движений, галлюцинаций, угнетения дыхания необходимо прекратить прием препарата и правильно вести пациента, а также учитывать возможность падений и других непреднамеренных травм из-за снижения мышечного тонуса, вызванного BZDs. Доза BZD для пожилых пациентов должна начинаться с наименьшей эффективной дозы и применяться в течение короткого периода времени или с интермиттирующей терапией.
(2) Беременные и кормящие пациентки: существует недостаток информации о безопасности применения седативно-гипнотических препаратов у женщин во время беременности. При необходимости возможно кратковременное применение золпидема в связи с отсутствием тератогенного эффекта в исследованиях на животных (рекомендация класса IV). Необходимо соблюдать осторожность при использовании седативно-гипнотических препаратов, а также антидепрессантов во время грудного вскармливания, чтобы избежать влияния препаратов на младенца через грудное молоко, а для лечения бессонницы рекомендуются нефармакологические вмешательства (рекомендация класса I).
(3) Перименопаузальные и климактерические пациентки: У женщин перименопаузального и климактерического возраста с бессонницей следует в первую очередь выявлять и лечить общие расстройства, влияющие на сон в этой возрастной группе, такие как депрессивные расстройства, тревожные расстройства и синдром апноэ сна, а также проводить заместительную гормональную терапию по мере необходимости в зависимости от симптомов и уровня гормонов.
(4) Пациенты с заболеваниями дыхательных путей: BZD следует применять с осторожностью у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и синдромом гиповентиляции с апноэ сна из-за их неблагоприятных эффектов, таких как угнетение дыхания. О побочных эффектах не сообщалось у пациентов с устойчивой бессонницей, страдающих ХОБЛ легкой и средней степени тяжести, однако эффективность залеплона при бессоннице с респираторными заболеваниями не установлена. Применение короткодействующих препаратов, стимулирующих сон, таких как золпидем, само по себе может снизить частоту центрального апноэ сна, а его использование наряду с неинвазивной вентиляционной терапией может улучшить комплаентность и снизить вероятность развития обструктивного апноэ сна. БЗД противопоказаны пациентам с острыми обострениями ХДЗП со значительной гиперкапнией, в декомпенсированной фазе рестриктивной вентиляционной дисфункции, и могут применяться наряду с механической вентиляционной поддержкой (инвазивной или неинвазивной) и при необходимости тщательно контролироваться. Агонист рецепторов мелатонина рамельтеон может быть использован для лечения пациентов с нарушениями дыхания во сне в сочетании с бессонницей, однако необходимы дальнейшие исследования.
(5) Пациенты с сопутствующими психиатрическими расстройствами: бессонница часто присутствует у пациентов с психиатрическими расстройствами и должна лечиться и контролироваться практикующим психиатром в соответствии с принципами специалиста по основному расстройству, наряду с лечением симптомов бессонницы. Депрессивные расстройства часто сопутствуют бессоннице и не должны лечиться изолированно, чтобы избежать попадания в порочный круг дистресса. Рекомендуемые комбинации лечения включают: (i) CBT-I для лечения бессонницы вместе с антидепрессантом с гипнотическим эффектом (например, доксепин, амитриптилин, миртазапин или пароксетин); (ii) антидепрессант (один или комбинация) плюс седативно-гипнотические препараты (например, не-BZDs препараты или агонисты рецепторов мелатонина ( Рекомендация класса III). Важно отметить, что применение антидепрессантов и гипнотических препаратов может усугубить синдром апноэ сна и периодические движения ног. При наличии бессонницы у пациентов с тревожными расстройствами основное внимание уделяется противотревожным препаратам, при необходимости добавляются седативно-гипнотические препараты на время сна. При наличии бессонницы у пациентов с шизофренией основным методом лечения должны быть антипсихотические препараты, при необходимости дополняемые седативно-гипнотическими средствами от бессонницы.
(iv) Психо-поведенческое лечение бессонницы
Суть психоповеденческой терапии заключается в том, чтобы изменить систему убеждений пациента, привести в действие его самооценку и тем самым улучшить симптомы бессонницы. Для достижения этой цели часто требуется участие специалиста-практика. Психо-поведенческие методы лечения эффективны при первичной и вторичной бессоннице у взрослых и часто включают обучение гигиене сна, терапию контроля стимулов, терапию ограничения сна, когнитивную терапию и релаксационную терапию. Эти подходы используются как самостоятельно, так и в комбинации для лечения первичной или вторичной бессонницы у взрослых.
1. обучение гигиене сна: большинство людей с бессонницей имеют плохие привычки сна, которые нарушают нормальный режим сна и формируют неправильные представления о сне, что приводит к бессоннице. Обучение гигиене сна призвано помочь пациентам с бессонницей понять важную роль плохих привычек сна в возникновении и развитии бессонницы, проанализировать и найти причины плохих привычек сна и установить хорошие привычки сна. В целом, обучение гигиене сна должно проводиться в сочетании с другими психоповеденческими методами лечения и не рекомендуется как самостоятельное мероприятие.
Компоненты обучения гигиене сна включают:
(1) Избегайте стимуляторов (кофе, крепкий чай или курение и т.д.) в течение нескольких часов перед сном (обычно после 16:00);
(2) Не употребляйте алкоголь перед сном, так как алкоголь может нарушить сон;
(3) Регулярные физические упражнения, но избегайте напряженных занятий перед сном;
(4) Не ешьте, не пейте и не употребляйте неперевариваемую пищу перед сном;
(5) Не занимайтесь умственной работой и не смотрите возбуждающие книги и фильмы по крайней мере за 1 час до сна;
(6) Обстановка в спальне должна быть спокойной и комфортной, с соответствующим освещением и температурой;
(7) Соблюдать регулярный режим труда и отдыха.
2, релаксационная терапия: стресс, напряжение и беспокойство являются распространенными факторами, вызывающими бессонницу. Релаксационная терапия может облегчить неблагоприятное воздействие этих факторов и поэтому является наиболее часто используемым нефармакологическим методом лечения бессонницы. Цель - уменьшить настороженность при лежании в постели и сократить количество ночных пробуждений. Техники, снижающие возбуждение и способствующие ночному сну, включают прогрессивную мышечную релаксацию, управляемые образы и упражнения на брюшное дыхание. Пациенты, планирующие тренировку релаксации, должны последовательно заниматься 2-3 раза в день в аккуратной и спокойной обстановке, первоначально под наблюдением специалиста. Релаксационная терапия может использоваться как самостоятельное вмешательство при лечении бессонницы (рекомендация уровня I).
Терапия контроля стимуляции: Терапия контроля стимуляции - это комплекс поведенческих вмешательств, направленных на улучшение взаимодействия между средой сна и склонностью ко сну (сонливостью), восстановление функции кровати как сигнала, вызывающего сон, облегчение засыпания пациента и восстановление биоритма сна-бодрствования. Терапия контроля стимулов может применяться как самостоятельное вмешательство (рекомендация уровня I). Специфика: (1) ложитесь спать только тогда, когда вам хочется спать; (2) если вы не можете заснуть после 20 минут пребывания в постели, встаньте и выйдите из спальни, займитесь простыми делами и вернитесь в спальню, когда вам захочется спать; (3) не занимайтесь в постели делами, не связанными со сном, такими как еда, просмотр телевизора, прослушивание радио и обдумывание сложных проблем; (4) соблюдайте регулярное время пробуждения, независимо от продолжительности сна накануне. (5) Избегайте дремоты в течение дня.
4. терапия ограничения сна: многие страдающие бессонницей пытаются увеличить свои шансы на сон путем увеличения количества времени, которое они проводят в постели, но это часто идет вразрез с их желаниями и еще больше снижает качество сна. Терапия ограничения сна усиливает стремление ко сну путем сокращения времени бодрствования в постели для повышения эффективности сна.
Рекомендуется следующий режим ограничения сна (рекомендация уровня II): (1) сократить время сна до соответствия фактическому времени сна и увеличить время сна на 15-20 мин, если эффективность сна превышает 85% в течение 1 недели; (2) сократить время сна на 15-20 мин, если эффективность сна ниже 80%, и оставить время сна таким же, если эффективность сна от 80% до 85%; (3) оставить время сна таким же, если эффективность сна ниже 80%, и оставить время сна таким же, если эффективность сна от 80% до 85%. (3) Избегайте дневного сна и поддерживайте регулярное время бодрствования.
5. CBT-I: Пациенты с бессонницей часто боятся самой бессонницы, чрезмерно обеспокоены негативными последствиями бессонницы, и часто нервничают и беспокоятся о хорошем сне, когда они близки ко сну, эти негативные эмоции еще больше ухудшают сон, а обострение бессонницы в свою очередь влияет на настроение пациента, образуя порочный круг. Цель когнитивной терапии - изменить когнитивные предубеждения пациента относительно бессонницы и изменить иррациональные убеждения и установки пациента относительно проблем со сном. Когнитивная терапия часто используется в сочетании с терапией контроля стимулов и терапией ограничения сна, образуя CBT-I для лечения бессонницы.
Основные компоненты когнитивно-поведенческой терапии:
(1) Поддерживайте разумные ожидания сна;
(2) Не сваливайте все свои проблемы на бессонницу;
(3) Поддерживайте естественный сон и избегайте слишком субъективных намерений заснуть (принуждение себя к засыпанию);
(4) Не уделяйте слишком много внимания сну;
(5) Не расстраивайтесь из-за того, что вы не выспались в течение одной ночи;
(CBT-I обычно представляет собой сочетание когнитивной терапии и поведенческой терапии (терапия контроля стимулов, терапия ограничения сна), может быть наложена релаксационная терапия и дополнена обучением гигиене сна. CBT-I является основой психо-поведенческого лечения бессонницы (рекомендация уровня I).
(v) Интеграция бессонницы и прогноза
Краткосрочная эффективность фармакологических вмешательств при бессоннице была доказана в клинических испытаниях, но долгосрочное применение CBT-I не только обладает краткосрочной эффективностью, но его эффективность может сохраняться в долгосрочной перспективе в ходе последующих наблюдений.
Рекомендуемая комбинированная терапия (рекомендация класса II): предпочтительна комбинированная терапия CBT-I и не-БЗД (или агонистов мелатонина), с постепенным прекращением приема не-БЗД, если достигнут краткосрочный контроль симптомов, в противном случае не-БЗД назначаются периодически, а вмешательство CBT-I сохраняется на протяжении всего лечения (рекомендация класса II).
(vi) Лечение традиционной китайской медициной
Бессонница в китайской медицине называется "бессонницей". Согласно китайской медицине, ци неба и земли связана с ци человеческого тела, а изменения инь и ян в природе также имеют закон дня и ночи, то есть теорию "единства неба и человека". Теория единства Неба и человека - суть китайской медицины, которая теоретически объясняет гармонию между миром природы и ритмом сна организма. Нормальный сон требует координации инь и ян ци и крови в организме, а также нормального функционирования внутренних органов. Лечение бессонницы в китайской медицине руководствуется концепцией "целостного подхода и доказательного лечения", которая рассматривает человека как единое целое и смотрит на болезнь макроскопически, считая, что патологический механизм, приводящий к бессоннице, заключается в нарушении сознания и потере питания ума и духа. Поэтому бессонницу обычно классифицируют как "застой печени и огня", "внутреннее нарушение флегмы-тепла", "недостаток инь и огня", "недостаток сердца и селезенки", "ци сердца и желчного пузыря" и "ци сердца и селезенки". Классификация бессонницы на различные категории, такие как "застой печени и огонь", "внутреннее нарушение флегмы-тепла", "недостаток инь и огонь", "недостаток сердца и селезенки", "недостаток ци сердца и желчного пузыря" и "разъединение сердца и почек", и использование различных методов лечения и рецептов, полностью отражает особенности индивидуализированного лечения в традиционной медицине. Обычно используются такие препараты, как кислая финиковая пальма, семена кипариса, у линь, юань чжи, у вэй цзы, шо у тэн, ю цзинь, маст, пол лета, ландыш, мякоть лонгана и так далее. Помимо внутреннего применения китайских трав существуют также акупунктура, туй-на и наружные методы лечения.