Рак шейки матки (рак шейки матки) является наиболее распространенной гинекологической злокачественной опухолью. Возраст высокой заболеваемости раком in situ — 30~35 лет, а инвазивным раком — 50~55 лет. В последние 40 лет, благодаря повсеместному применению цитологического скрининга шейки матки, рак шейки матки и предраковые состояния могут быть обнаружены и вылечены на ранней стадии, а заболеваемость и смертность от рака шейки матки значительно снизились.
1.Этиология и патогенез
Причины заболевания до конца не изучены, но могут быть связаны со следующими факторами.
Сексуальное поведение и количество родов: Сексуальная активность, первый половой акт в возрасте <16 лет, ранние роды и многоплодная беременность тесно связаны с возникновением рака шейки матки. В подростковом возрасте шейка матки развивается незрело и более чувствительна к канцерогенам. Количество родов увеличивается, травматизация шейки матки также увеличивается, происходят изменения в эндокринной системе и питании во время родов и беременности, что повышает риск развития рака шейки матки; иммунитет беременных женщин ниже, а частота обнаружения hpv-dna высока. Женщины, имеющие сексуальный контакт с мужчинами, страдающими раком полового члена, раком предстательной железы или чьи половые партнеры болели раком шейки матки, также подвержены риску развития рака шейки матки. Вирусная инфекция: ВПЧ-инфекция высокого риска является основным фактором риска развития рака шейки матки. 90% или более случаев рака шейки матки связаны с ВПЧ-инфекцией высокого риска. Известно более 120 подтипов ВПЧ, среди которых подтипы 6, 11, 42, 43 и 44 относятся к группе низкого риска и обычно не вызывают рак; подтипы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56 или 58 относятся к группе высокого риска. Подтипы ВПЧ высокого риска продуцируют онкопротеины E6 и E7, которые связываются с онкогенами P53 и Rb в клетках хозяина, что приводит к дисрегуляции клеточного цикла и канцерогенезу. Кроме того, вирус простого герпеса II типа и цитомегаловирус человека также могут иметь отношение к канцерогенезу шейки матки. Другие: Существует определенная защита для тех, кто применяет барьерный метод контрацепции. Курение может усилить эффект ВПЧ-инфекции. 2.Классификация Используются критерии клинического стадирования Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO). Клиническое стадирование проводится до лечения и не изменяется после лечения. Клиническое стадирование рака шейки матки по FIGO O стадия карциномы in situ (преинфильтративная карцинома) Ⅰ стадия официальной карциномы шейки матки, ограниченной маткой (распространение на официальное тело игнорируется) ⅠA стадия микроскопической инфильтративной карциномы, все поражения, видимые невооруженным глазом, включая поверхностный инфильтрат, являются ⅠB ⅠA1 глубина интерстициального инфильтрата <3 мм, горизонтальное распространение ≤7 мм ⅠA2 глубина интерстициального инфильтрата 3-5 мм, горизонтальное распространение ≤7 мм ⅠB стадия видимые невооруженным глазом очаги карциномы, ограниченные шейкой матки, или микроскопические очаги > IA2 ⅠB1 максимальный диаметр карциномы, видимый невооруженным глазом ≤4см ⅠB2 максимальный диаметр карциномы, видимый невооруженным глазом >4см II стадия Опухоль выходит за пределы матки, но не достигает стенки таза или не достигает нижней 1/3 влагалища IIА без инфильтрации параферналий IIВ с инфильтрацией параферналий Стадия III Опухоль, распространяющаяся на стенку таза и/или вовлекающая нижнюю 1/3 влагалища и/или вызывающая гидронефроз или нарушение функции почек IIIA Опухоль, вовлекающая нижнюю 1/3 влагалища.
Нет распространения на стенку таза IIIB опухоль распространилась на стенку таза и/или вызвала гидронефроз или нефункционирование почек Стадия IVA опухоль вторглась в слизистую мочевого пузыря или слизистую прямой кишки и/или вышла за пределы истинного таза Стадия IVB отдаленное метастазирование 3 патологии плоскоклеточная инвазивная карцинома составляет 80%~85% рака шейки матки.
3.Макроскопическое исследование
Микроскопическая инфильтрирующая карцинома не имеет явных отклонений при наблюдении невооруженным глазом или напоминает эктопический столбчатый эпителий шейки матки. По мере развития поражения могут быть сформированы четыре типа. Эктопический тип: наиболее распространенный тип, раковые очаги растут наружу в форме сосочка или цветной капусты, с хрупкой тканью и легко кровоточат при прикосновении. Часто поражается влагалище. Эндогенный тип: Раковые очаги проникают глубже в ткани шейки матки, поверхность шейки матки гладкая или имеется только эктопия столбчатого эпителия, гипертрофия шейки матки становится твердой и бочкообразной. Часто в нее вовлекаются ткани параметрия.
4.Клинические проявления
Рак шейки матки на ранней стадии часто не имеет явных симптомов и признаков, шейка матки может быть гладкой или ее трудно отличить от эктопии столбчатого эпителия шейки матки. Пациенток с цервикальным каналом легко пропустить или поставить неправильный диагноз из-за нормального внешнего вида шейки матки. По мере прогрессирования поражения могут возникать следующие проявления.
Симптоматическое вагинальное кровотечение: на ранней стадии — в основном контактное кровотечение; на поздней стадии — нерегулярное вагинальное кровотечение. Объем кровотечения зависит от размера поражения и инвазии интерстициальных кровеносных сосудов и может вызвать кровотечение, если эрозия поражает крупные кровеносные сосуды. У молодых пациенток также может наблюдаться удлинение менструального периода и увеличение менструального потока; у пожилых пациенток после менопаузы часто наблюдаются нерегулярные вагинальные кровотечения. Как правило, при экзофитном раке кровотечения возникают раньше и чаще; при эндофитном раке кровотечения возникают позже.
Влагалищные выделения: У большинства пациенток белые или кровянистые выделения из влагалища, жидкие, как вода или рисовый отвар, с рыбным запахом. На поздней стадии, вследствие некроза раковой ткани с инфекцией, может быть большое количество похожей на рисовый суп или гнойной лейкореи с неприятным запахом. Поздние симптомы: В зависимости от степени поражения раком могут появляться различные вторичные симптомы.
Например, частое мочеиспускание, учащенное мочеиспускание, запоры, отеки и боли в нижних конечностях и т.д.; если рак давит на мочеточник или вовлекает его в процесс, это может вызвать обструкцию мочеточника, гидронефроз и уремию; на поздней стадии могут наблюдаться анемия, кахексия и другие симптомы системной недостаточности. Карцинома in situ и микроинфильтрирующая карцинома могут не иметь явных очагов, а шейка матки может быть гладкой или только столбчатой эпителиальной эктопией. По мере прогрессирования заболевания могут появляться различные признаки. При экзофитном типе рака шейки матки могут наблюдаться полипоподобные или цветные накладные органы, часто сопровождающиеся инфекцией, с хрупкой текстурой и легким кровотечением; при эндофитном типе наблюдается гипертрофия шейки матки, твердая текстура и расширенный цервикальный канал; на поздней стадии раковая ткань некротизируется и отпадает, образуя язвы или полости с неприятным запахом. При поражении стенок влагалища можно увидеть избыточный рост или затвердение стенок влагалища; при поражении околоматочной ткани при двойном или тройном исследовании можно обнаружить утолщенную, узловатую, твердую или замороженную ткань таза.
5.Обследование
Цитология соскоба шейки матки: Является основным методом скрининга рака шейки матки и должна быть взята в зоне трансформации шейки матки. Йодный тест шейки матки: Нормальный сквамозный эпителий влагалища шейки матки богат гликогеном, который после окрашивания раствором йода становится коричневым или темно-коричневым, а неокрашенная область указывает на то, что в эпителии не хватает гликогена и могут быть поражения. Биопсия, взятая из неокрашенной йодом области, может улучшить диагностику.
Кольпоскопия: Биопсия шейки матки должна проводиться под кольпоскопическим наблюдением для биопсии подозрительных на рак участков шейки матки, если цитология цервикального мазка соответствует III классу или выше, а классификация TBS — сквамозная интраэпителиальная неоплазия. Биопсия шейки матки и цервикального канала: Это надежная основа для диагностики рака шейки матки и предраковых состояний шейки матки. Взятая ткань должна включать интерстициальные и прилегающие нормальные ткани. Если мазок из шейки матки положительный, но шейка матки гладкая, или биопсия шейки матки отрицательная, то маленьким шпателем следует взять соскоб из цервикального канала и отправить соскоб на патологоанатомическое исследование. Конизация шейки матки: Для тех, у кого несколько положительных цервикальных мазков и отрицательная цервикальная биопсия; или для тех, у кого цервикальная интраэпителиальная неоплазия при цервикальной биопсии и кому необходимо исключить инвазивный рак. Может быть использована эксцизия холодным ножом, петлевая электроэксцизия или конденсационная электроэксцизия ножом.
6.Диагностика
Диагноз может быть подтвержден на основании истории болезни, симптомов, осмотра и биопсии шейки матки. После диагностики в зависимости от конкретных условий выбирается рентгенография грудной клетки, внутривенная пиелограмма, цистоскопия, проктоскопия, ультразвуковое исследование типа В, а также КТ, МРТ, ПЭТ и другие визуализирующие исследования.
Цитологическое исследование мазка с шейки матки является основным методом скрининга рака шейки матки и должно проводиться в зоне трансформации шейки матки (см. раздел I). Йодный тест шейки матки Нормальный цервикальный эпителий влагалища богат гликогеном, который после окрашивания раствором йода становится коричневым или темно-коричневым; неокрашенная область указывает на отсутствие гликогена в эпителии. Могут быть поражения. Биопсия неокрашенного йодом участка может улучшить диагноз. Кольпоскопическое исследование соскобов с шейки матки с оценкой Pap III или выше и классификацией TBS сквамозной интраэпителиальной неоплазии следует проводить под кольпоскопическим наблюдением, выбирая подозреваемый раковый участок для биопсии шейки матки.
Биопсия шейки матки и цервикального канала является наиболее надежной основой для подтверждения диагноза рака шейки матки и предраковых поражений шейки матки. Если на шейке матки есть очевидные поражения, биопсия может быть взята из раковых поражений. Если в шейке матки нет явных подозрительных на рак участков, биопсию можно взять в зоне трансформации 3, 6, 9 и 12 точек 4 или под йодным тестом или при кольпоскопии для патологического исследования. Взятая ткань должна включать интерстициальные и прилегающие нормальные ткани.
Если абдоминальное выскабливание шейки матки положительное, но официальная шейка гладкая или биопсия шейки матки отрицательная, цервикальный канал следует поцарапать маленьким скребком, а соскоб отправить на патологоанатомическое исследование. Конизация шейки матки подходит для тех, у кого несколько положительных цервикальных соскобов и отрицательная цервикальная биопсия; или для тех, у кого цервикальная биопсия карциномы in situ требует подтверждения. Можно использовать эксцизию холодным ножом, петлевую электроэксцизию (LEEP) или конденсационную электроэксцизию ножом, а иссеченные ткани должны быть исследованы на непрерывном патологическом срезе (24~36 листов).
7.Дифференциальная диагностика
Для дифференциации различных поражений шейки матки с клинически сходными симптомами или признаками в основном используется биопсия шейки матки. В том числе.
Доброкачественные поражения шейки матки: эктопический столбчатый эпителий официальной шейки матки, полипы шейки матки, эндометриоз шейки матки и туберкулезные язвы шейки матки; доброкачественные опухоли шейки матки: подслизистая лейомиома официальной шейки матки, лейомиома цервикального канала, папиллома шейки матки и др. ; злокачественные опухоли шейки матки: первичная злокачественная меланома, саркома и лимфома, метастатическая карцинома и др.
8.Лечение
Соответствующий индивидуальный план лечения составляется в зависимости от клинической стадии, возраста пациента, требований к рождаемости, общего состояния, уровня медицинских технологий и состояния оборудования. Принимается комплексный план лечения, основанный на хирургии и радиотерапии, дополненный химиотерапией.
Хирургия Преимущество хирургического вмешательства заключается в том, что у молодых пациенток можно сохранить яичники и функцию влагалища. В основном она используется для пациенток с ранней стадией рака шейки матки (стадии IA~IIA) стадия IA1: полная гистерэктомия; стадия IA2: модифицированная радикальная гистерэктомия и иссечение тазовых лимфатических узлов; стадия IB~ⅠA: радикальная гистерэктомия и иссечение тазовых лимфатических узлов; для пациенток с метастазами рака в общих подвздошных лимфатических узлах проводится абдоминальная парааортальная лимфаденэктомия или забор образцов. Молодым пациенткам с нормальными яичниками можно сохранить яичники. Для молодых пациенток, которым требуется сохранение детородной функции. При стадии ⅠA1 возможна коническая резекция официальной шейки; при стадии ⅠA2~ⅠB1 возможна радикальная резекция официальной шейки и тазовая лимфаденэктомия при диаметре опухоли <2 см. Лучевая терапия подходит для: пациентов IIB~IV стадии; пациентов на ранних стадиях, чье соматическое состояние не подходит для операции; предоперационной лучевой терапии при больших поражениях органа и шеи; адъювантной терапии при факторах высокого риска, обнаруженных при патологоанатомическом исследовании после хирургического лечения. Радиотерапия включает внутриполостное облучение и экстракорпоральное облучение. При внутриполостном облучении используются вмонтированные в стол лечебные машины с источниками излучения, такими как 137 цезий (Cs) и 192 иридий (Ir). Оно используется для контроля местного первичного поражения. Экстракорпоральное облучение в основном использует линейные газовые педали, 60 кобальт (Co) и т.д. для лечения метастазов парацервикальных и тазовых лимфатических узлов. Местное внутриполостное облучение используется в основном в ранних случаях. Экстракорпоральное облучение дополняется; на поздней стадии в основном используется экстракорпоральное облучение, а внутриполостное облучение дополняется. Химиотерапия применяется в основном для пациентов с поздней стадией или рецидивирующими метастазами, а в последние годы она также используется для предоперационной внутривенной или артериальной инфузионной химиотерапии для уменьшения опухолевых поражений и контроля субклинических метастазов, а также для сенсибилизации радиотерапии. Обычно используемые противораковые препараты включают цисплатин, карбоплатин, блеомицин, митомицин, изоциклофосфамид, флуороурацил и др. Часто используется комбинированная химиотерапия на основе платины. Например, BVP (блеомицин, винкристин и цисплатин), BP (блеомицин и цисплатин), FP (флуороурацил и цисплатин), TP (паклитаксел и цисплатин) и т.д. Может использоваться внутривенная или артериальная инфузионная химиотерапия. 9. Прогноз Он тесно связан с клинической стадией и патологическим типом. У больных с метастазами в лимфатических узлах прогноз плохой. Ранняя стадия аденокарциномы шейки матки склонна к лимфатическому метастазированию и имеет плохой прогноз. После лечения 50% рецидивов рака шейки матки происходит в течение 1 года; 75%~80% - в течение 2 лет. В течение 2 лет после лечения необходимо обследоваться раз в 3 месяца, в течение 3~5 лет - раз в 6 месяцев, а начиная с 6-го года - раз в год. Последующее наблюдение включает осмотр тазовых органов, цитологию соскоба из влагалища, рентген грудной клетки, анализ крови и т.д. 10.Профилактика Популяризируйте знания о профилактике рака, проводите просвещение по вопросам сексуального здоровья, выступайте за поздние браки и меньшее количество родов. Обращать внимание на факторы повышенного риска и группы повышенного риска, при появлении ненормальных симптомов незамедлительно обращаться за медицинской помощью. Активно лечить заболевания, передающиеся половым путем, выявлять и лечить CIN на ранней стадии и прерывать возникновение инвазивного рака шейки матки. Совершенствовать и играть роль сети профилактики рака у женщин и здравоохранения, проводить скрининг рака шейки матки для раннего выявления, ранней диагностики и раннего лечения. Китайский проект профилактики и лечения рака шейки матки, утвержденный Департаментом охраны здоровья матери и ребенка и общественного здоровья Министерства здравоохранения на 10 лет (2007~2016 гг.), был официально запущен в июле 2007 года. Целями проекта являются достижение уровня осведомленности о профилактике и лечении рака шейки матки более 90% среди населения в течение 10 лет; снижение заболеваемости раком шейки матки на 50%; и снижение смертности от рака шейки матки на 50%. Рекомендуемые оптимальные протоколы скрининга и общие протоколы скрининга. Тестирование на ДНК ВПЧ высокого риска может использоваться в сочетании с цитологическими методами. Кольпоскопию и многоточечную биопсию шейки матки следует проводить при положительном ВПЧ-ДНК высокого риска, положительной цитологии или только положительной цитологии; отрицательная цитология и положительный ВПЧ-ДНК высокого риска должны проводиться не реже одного раза в год.