Когда речь идет о раке, особенно о солидных опухолях, часто можно услышать народную поговорку: «Эта болезнь — боль». Действительно, боль при раке — это проблема, которая мучает миллионы онкологических больных. По некоторым данным, в Китае около миллионов больных раком ежедневно страдают от боли, причем на поздних стадиях, из которых от 30% до 45% испытывают сильную боль, а многие из них — мучительную. Для меня, как онколога, знаменитая фраза Трюдо «Иногда лечить, часто помогать, всегда утешать» стала девизом. Возможно, от рака еще далеко, но даже ограниченная жизнь должна быть качественной и достойной. Международная академия боли с 2004 года решила объявить 11 октября Всемирным днем анальгезии, а Национальная комплексная онкологическая сеть (NCCN) разработала рекомендации по анальгезии для взрослых с онкологической болью, которые ежегодно обновляются. Далее я поделюсь с вами рекомендациями NCCN по обезболиванию при раке у взрослых, которые я перевел и собрал в своем открытом посте! Итак, что же заставляет стольких онкологических больных по-прежнему страдать от боли при раке? В своей клинической практике я сталкивался со следующими ситуациями: 1. Концепция «избегания» и «терпения боли». Некоторые пациенты и члены их семей считают, что боль является признаком ухудшения онкологического состояния, принимают психологическое состояние избегания, чтобы справиться с возникновением боли, и самоотрицают ее существование или интенсивность, так что возникает разница между оценкой боли и ее реальной интенсивностью, что приводит к недостаточной дозировке обезболивающих средств. На самом деле это утверждение не соответствует действительности. Интенсивность боли при раке также связана с точным местом инвазии раковых клеток. Если инвазии подвергаются нервы, то боль часто бывает более выраженной. Если же поражены другие части тела, то боль может быть неочевидной, даже несмотря на обострение заболевания. 2. Используйте обезболивающие средства только при сильной боли. На самом деле своевременное и своевременное применение обезболивающих средств является более безопасным и эффективным и требует меньшей дозы. Пациенты, не получающие обезболивания в течение длительного времени, склонны к беспокойству и бессоннице, что сказывается на качестве выживания, а возникающие истощение и изнеможение делают их неспособными переносить хирургическое вмешательство, лучевую и химиотерапию по поводу исходного заболевания. 3, Обезболивающие средства позволяют частично облегчить боль. Цель применения обезболивающих средств — облегчить боль и улучшить качество жизни. Безболезненный сон — это минимальное требование к обезболиванию, и в дополнение к этой цели идеальный обезболивающий эффект должен также стремиться к достижению цели безболезненного отдыха и безболезненной деятельности, чтобы реально улучшить качество жизни. 4. использование неопиоидных препаратов считается более безопасным. Для людей с хронической онкологической болью, которым необходимо длительное применение обезболивающих средств, использование опиоидов, таких как морфин, является более безопасным и эффективным. Неблагоприятные эффекты неопиоидов легко упускаются из виду, например, желудочно-кишечные симптомы, токсичность для печени и почек, риск кровотечений. Кроме того, его действие обладает «кэппинг-эффектом» (т.е. эффектом потолка: при достижении определенной дозы препарата его обезболивающий эффект достигает своего пика, и в это время, если принять большую дозу того же препарата, обезболивающий эффект не увеличится), поэтому для пациентов с умеренной или сильной онкологической болью опиоидные обезболивающие занимают незаменимое место. 5, в терминальной стадии рака перед использованием высоких доз опиоидных обезболивающих. Существуют значительные индивидуальные различия в дозировке опиоидных обезболивающих, причем некоторым пациентам для облегчения боли требуются большие дозы. Доза опиоидных обезболивающих не ограничивается, и если боль усиливается, то дозу препарата можно увеличить для улучшения обезболивания. А для пациентов с сильной болью, если требуется обезболивание, можно использовать большие дозы опиоидных обезболивающих для достижения желаемого обезболивающего эффекта. 6, Наиболее безопасным и эффективным обезболивающим средством является Дульколакс. На самом деле из-за высокой токсичности и слабого обезболивающего эффекта Всемирная организация здравоохранения внесла Дульколакс в список нерекомендуемых препаратов для купирования боли при раке. 7, У опиоидов слишком много побочных реакций, причем побочных реакций, которые заставляют отказаться от их применения. Большинство обезболивающих препаратов имеют такие побочные эффекты, как стимуляция слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, торможение перистальтики желудочно-кишечного тракта и сухость стула, но при добавлении некоторых защитных средств слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, препаратов для питания желудочно-кишечного тракта и слабительных средств возможно их ослабление. За исключением запоров, большинство побочных эффектов опиоидов носят временный или терпимый характер. Рвота и седативный эффект, возникающие при приеме опиоидов, обычно появляются только в первые дни приема препарата, а через несколько дней симптомы, как правило, исчезают сами по себе. Поэтому в начале лечения раковой боли необходимо подчеркнуть роль вспомогательных препаратов. 8. Морфин легко вызывает привыкание и может потребовать пожизненного применения. Правильная точка зрения такова: для пациентов с онкологической болью ключевым вопросом является не то, могут ли они привыкнуть к морфину или нет, а эффективное обезболивание, позволяющее улучшить качество их жизни. И действительно, из-за боли онкологические больные не испытывают эйфории при применении морфина, который сегодня классифицируется как обычное обезболивающее средство. И пилотные исследования, и клиническая практика подтверждают, что у пациентов с онкологическими болями, принимающих морфин перорально или применяющих трансдермальные пластыри, редко возникает зависимость. После начала применения опиоидов их можно безопасно прекратить в любое время, если причина онкологической боли контролируется и боль исчезает. При длительном применении опиоидных обезболивающих у пациентов с онкологической болью может потребоваться постепенное увеличение дозы, которое может быть успешно прекращено при облегчении боли, и этот феномен «физической зависимости» от наркотиков следует отличать от так называемой «наркомании». (9) Недостаточное представление о применении обезболивающих препаратов, считая, что их следует использовать только при возникновении боли или что их следует применять нерегулярно. Препараты короткого действия следует принимать вовремя: аспирин, парацетамол, ибупрофен, кодеин, преднизолон, трамадол, таблетки морфина и т.п. относятся к препаратам короткого действия, обычно для однократного приема требуется 3-4 часа, а препараты длительного действия можно применять один раз в 12 часов. В последние годы применение технологии замедленного или контролируемого высвобождения позволяет сделать так, что активные компоненты препарата высвобождаются медленно, а его эффективность оказывается более продолжительной. Например, первая ступень фенбида, ишидина, вторая ступень химандина, бикукуллина, третья ступень мепивакаина, мексикальцина и т.д., действие этих препаратов обычно может сохраняться около 12 часов. 10.После использования обезболивающих препаратов высокого порядка нельзя больше использовать препараты низкого порядка. Правильная точка зрения: механизм действия каждого препарата лестницы различен, и препараты высокой лестницы не могут блокировать все пути распространения боли, вызванной опухолями, поэтому препараты второй и первой лестницы или третьей и первой лестницы часто необходимо применять в комбинации, чтобы они сыграли свою роль. 11. отсутствие у некоторых медицинских работников знаний о стандартизированной диагностике и лечении онкологической боли, либо некачественная оценка боли, либо недостаточная дозировка вводимых препаратов. Необходимо усилить подготовку самого медицинского персонала и рассматривать точную оценку боли как необходимое условие для рационального и эффективного обезболивания. Следует обратить особое внимание на рутинную, количественную, комплексную и динамическую оценку боли при раке. 12. Пациенты или их родственники беспокоятся, что стоимость лекарств не по карману. Обезболивающие средства являются рутинными препаратами в онкологии, и большинство из них покрываются медицинской страховкой, поэтому не следует чрезмерно беспокоиться по этому поводу. Кроме того, в последние годы в стране постоянно расширяется охват населения медицинским страхованием, и ожидается, что все больше пациентов будут получать своевременное и стандартизированное лечение. 13. Пренебрежение своевременным лечением психологических проблем. Большинство онкологических больных длительное время страдают от боли, причиняемой раком, и многие из них получают психологический удар, который в конечном итоге сопровождается такими психическими симптомами, как депрессия, тревога и раздражительность, которые могут быть как легкими, так и серьезными. Пероральный прием валиума, сульбутиамина, амитриптилина, доксепина и прозака одновременно с обезболиванием оказывает эффект успокоения и улучшения настроения, а также позволяет снизить дозу обезболивающих препаратов и регулировать психическое состояние пациента, улучшить сон и повысить качество жизни. 14. управление наркотическими препаратами является «слишком строгим», или обеспечение наркотическими препаратами является недостаточным. Онкологические больные на поздних стадиях часто переводятся на лечение в больницы первичного звена или, в соответствии с местными обычаями и привычками, получают помощь на дому. Потребление морфиновых анальгетиков для лечения онкологических больных в Китае намного ниже, чем в развитых странах. Многие препараты для анестезии и опиоидные анальгетики должны назначаться только в больницах, инъекции нельзя выносить за пределы больниц, существует ограничение на количество пероральных препаратов и пластырей, которые можно выносить за пределы больниц, а для амбулаторных рецептов необходимо оформлять ядовито-анестезиологические карты. Пациенты и их родственники недостаточно осведомлены об этом процессе, либо местонахождение пациента находится далеко от больницы, а транспорт неудобен, и пациентам с онкологической болью трудно получить лекарства после выписки из больницы. 15. недостаточное знание анальгетических средств. Помимо пероральных или внутривенных препаратов, существуют различные средства обезболивания, такие как блокада нервов, внутривенная анальгетическая помпа и субарахноидальная анальгетическая помпа, местное лечение, такое как абляция и радиотерапия, препараты, препятствующие разрушению костей, и вспомогательные седативные препараты. Помимо лечения самой опухоли, следует уделять особое внимание индивидуализированному комплексному лечению на основе стандартизации. Например, при сильных болях в костях, вызванных костным метастазированием злокачественной опухоли, в клинике часто выбирают комбинацию опиоидных анальгетиков с нестероидными противовоспалительными препаратами. Для пациентов с костной болью, сопровождающейся нейропатической болью, особенно при поражении нервных корешков, одновременно с применением обезболивающих препаратов следует также рутинно сочетать применение противосудорожных средств или трициклических антидепрессантов и других вспомогательных препаратов, дополняя их при необходимости визуализацией, например малоинвазивными интервенционными методами с применением КТ или УЗИ, методами имплантации частиц, а также радиотерапией и другими средствами. Для онкологов мы всегда должны помнить, что противоопухолевое лечение — не единственная наша задача, и в наши обязанности входит создание максимально комфортных условий для пациентов в процессе лечения, и если мы пренебрегаем последним, то не можем считаться квалифицированными специалистами, даже если мы хорошо поработали в первом случае. Помню, одна из моих пациенток, страдавшая от прогрессирующей холангиоцеллюлярной карциномы, сказала так: «Человеческая жизнь — это не только длина, но и ширина, пока есть свет, не надо сетовать на непостоянство жизни, надо петь гимн жизни!» Хотя ее уже нет, ее слова всегда остаются в моем сердце. В то же время мы надеемся, что средства массовой информации и все общество смогут принять в этом участие, используя социальную рекламу, научно-популярные рубрики и другие разнообразные формы для повышения уровня информированности всего населения о здоровье и активного продвижения концепции цивилизованного обезболивания.