Учитывая, что написанная информация о предоперационном применении медикаментов носит слишком общий характер, я нашла статью о предоперационном медикаментозном менеджменте конкретно из UpToDate, которую сейчас кратко переведу. I. Принципы предоперационного медикаментозного менеджмента 1. Доскональное знание записей о приеме лекарств и анализ записей о приеме лекарств всем медицинским персоналом, участвующим в ведении пациента (включая хирургов, анестезиологов и консультантов по медикаментам). Использование лекарств, предоставленных пациентом, проверяется для уточнения названия и дозировки лекарств, которые включают рецептурные, безрецептурные и растительные препараты. Также следует выяснить, употребляет ли пациент чувствительные вещества (включая алкоголь, никотин и запрещенные вещества). Если резкое прекращение приема препарата вызывает ухудшение самочувствия, следует продолжить прием препарата до операции или снизить дозу до приемлемой. Если всасывание препарата нарушено вследствие потери функции желудочно-кишечного тракта или запрета на пероральный прием, его следует заменить внутривенным, трансдермальным или трансмукозальным введением. Если препарат повышает риск анестезии и хирургических осложнений и не является необходимым в течение короткого периода времени, его следует отменить до операции. 3. многократное предоперационное введение нескольких препаратов за относительно короткий промежуток времени повышает вероятность лекарственных взаимодействий. 4. в периоперационном периоде метаболический клиренс препарата и его метаболитов может быть изменен. Кроме того, желудочно-кишечное всасывание пероральных препаратов может быть нарушено из-за измененной висцеральной гемодинамики и жидкостей в организме. II. Сердечно-сосудистые препараты При плановой операции предоперационная подготовка и уход должны быть оптимизированы для снижения риска и минимизации вероятности острых изменений. Например, если позволяет время, мы рекомендуем продлить контроль клинических симптомов у пациентов с сердечной недостаточностью до одной недели или более. Бета-блокаторы 1. Плюсы и минусы: Существует множество потенциальных преимуществ предоперационного приема этого препарата. Этот препарат снижает частоту возникновения ишемии за счет снижения потребления кислорода. Он также может предотвращать и контролировать сердечные аритмии. У пациентов, которые долгое время принимали этот препарат для лечения стенокардии, может повыситься риск развития ишемии при внезапном прекращении его приема. Внезапное прекращение приема препарата до и после хирургического вмешательства также может привести к серьезным осложнениям или даже смерти. Когда препарат используется для лечения гипертонии и мигрени, резкое прекращение его приема представляет меньшую проблему. Основными побочными эффектами предоперационного применения этого препарата являются брадикардия и гипотония. Неселективные бета-блокаторы могут взаимодействовать с эпинефрином, используемым при инфильтрационной анестезии и для лечения интраоперационных аллергических реакций. 2. продолжение или прекращение приема: Учитывая преимущества предоперационного применения, незначительные побочные эффекты и последствия резкого прекращения приема, мы рекомендуем продолжать предоперационное применение этого препарата, включая все время пребывания в стационаре. Дозу этого препарата следует регулярно принимать перед операцией для поддержания артериального давления и частоты сердечных сокращений. 3. препараты/заменяемые препараты: Если пациент не может принимать препарат перорально, мы рекомендуем вводить его с помощью седативных средств, например, метопролола, пропранолола, лабеталола. Эсмолол также может использоваться интраоперационно и в отделении интенсивной терапии. β₁-блокаторы предпочтительнее из-за их высокой кардиоселективности, мягкого воздействия на легкие и периферические сосуды, а также возможного снижения риска послеоперационного инсульта. Ряд исследований показал, что риск предоперационного инсульта меняется при использовании некоторых конкретных классов бета-блокаторов и что метопролол может повышать риск предоперационного инсульта по сравнению с атенололом. Однако нет необходимости в том, чтобы пациенты, ранее принимавшие неселективные бета-блокаторы, переходили на селективные бета-блокаторы до операции. Антагонисты альфа₂-рецепторов (читайте альфа₂-агонисты) 1. За и против: Хотя ранние небольшие рандомизированные исследования показали, что препараты, используемые для центральной симпатической блокады, такие как колистин, улучшают предоперационное состояние, недавние крупные рандомизированные исследования показали, что предоперационное применение небольших доз колистина может иметь неблагоприятные последствия, и что колистин, который используется для снижения риска острого повреждения почек, не приносит пользы при предоперационном применении. У пациентов, уже принимающих колистин, резкое прекращение приема препарата может вызвать острую возвратную гипертензию. Об абстинентном синдроме также сообщалось при применении метотрексата и гуанфацина, но частота его возникновения крайне мала, поскольку он развивается медленно. 2. Продолжение или прекращение приема: Для пациентов, уже принимающих альфа-₂ блокаторы, мы рекомендуем продолжить прием этого препарата до операции, учитывая возможность синдрома отмены при внезапном прекращении приема; для пациентов, не принимавших этот препарат, рекомендуется отказаться от его применения. 3. препараты/заменяемые препараты: трансдермальный колистин является необязательным, если его необходимо заменить, решение будет принято за три дня до операции. Эквивалентную дозу трансдермального колистина следует начинать за три дня до операции, после чего пероральный колистин должен быть отменен. Время поддержания трансдермального колистина составляет 24-48 часов, и это следует учитывать при переходе на пероральный препарат. Блокаторы кальциевых каналов 1. Плюсы и минусы: Существует мало данных о плюсах и минусах предоперационного применения блокаторов кальциевых каналов. Данные небольших исследований показывают, что при операции шунтирования коронарных артерий продолжение приема дилтиазема приводит к большей интраоперационной гемодинамической стабильности по сравнению с плацебо. Однако данных, подтверждающих это утверждение, также мало. Анализ, проведенный Мате, показал, что при некардиологических операциях постоянное применение блокаторов кальциевых каналов снижает частоту ишемии и предсердных аритмий. Также не было выявлено серьезных взаимодействий между этими препаратами и анестетиками. Синдромы отмены также нетипичны для этого препарата. Одно предостережение заключается в том, что эти препараты могут повышать риск кровотечений. Нет достаточных доказательств, чтобы изучить этот вопрос в ходе испытаний. 2. продолжение ИЛИ прекращение приема: Несмотря на то, что данных по этим препаратам меньше и риск кровотечения еще предстоит изучить, они более безопасны в применении, поэтому мы рекомендуем пациентам, уже принимающим эти препараты до операции, продолжать их прием. 3. препараты/заменяемые препараты: Если пероральный прием не переносится, можно использовать немой дилтиазем. Большинство пероральных препаратов относятся к классу препаратов с пролонгированным высвобождением и не могут быть измельчены. Также возможны препараты короткого действия, такие как верапамил и дилтиазем, при условии соответствующей дозы. Однако избегайте нифедипина, так как он может вызвать резкое снижение артериального давления. Амлодипин имеет длительный период клиренса, поэтому нет необходимости заменять препараты короткого действия. Препараты ACEI и ARB 1. Плюсы и минусы: Для пациентов, принимающих препараты ACEI, предоперационное ведение этого препарата является спорным. Теоретически, оба препарата подавляют ренин-ангиотензиновую систему интраоперационно и вызывают длительное снижение артериального давления. Более того, действие этих двух препаратов различается при кардиохирургических и некардиохирургических операциях, под местной и общей анестезией. Ряд исследований показал, что их постоянное применение приводит к пред- и послеоперационной гипотензии, но не оказывает существенного влияния на кардиохирургические операции и прогноз. Существует еще много исследований, которые я не буду здесь рассматривать. 2. продолжение ИЛИ прекращение: Несмотря на противоречивость результатов, результаты этих исследований свидетельствуют о том, что продолжение приема этих двух препаратов в периоперационном периоде приведет к предоперационной гипотензии, но снизит риск послеоперационной гипертензии. Несмотря на возможность гипотензии, данных рандомизированных исследований недостаточно, чтобы предположить, что любой из препаратов увеличивает ишемию миокарда или смертность. В соответствии с рекомендациями Американской ассоциации сердца 2014 года продолжение приема препарата целесообразно, особенно у пациентов с застойной сердечной недостаточностью и гипертонией. Рекомендуется принимать индивидуальные решения в зависимости от показаний к применению препарата, артериального давления пациента, типа процедуры и плана анестезии. Некоторые анестезиологи предпочитают отменять эти препараты утром накануне операции из-за возможности гипотонии. Однако, если АРБ не возобновить в течение 48 часов после операции, это может увеличить периоперационную 30-дневную смертность. 3. Препараты/заменяемые препараты: Эналаприл является препаратом короткого действия и может вводиться с перерывами под действием седации. Диуретики 1. Плюсы и минусы: Два основных физиологических эффекта таблетированных и тиазидных диуретиков — это гипокалиемия и гиповолемия. Теоретически, гипокалиемия повышает риск предоперационных аритмий, хотя в испытаниях на пациентах с органическими заболеваниями сердца не было обнаружено никакой связи между этими двумя эффектами. Кроме того, во время анестезии гипокалиемия может усилить действие инотропных препаратов и вызвать паралитическую кишечную непроходимость. У пациентов, уже принимающих диуретики, препараты для анестезии также могут вызвать системную вазодилатацию. Однако испытания также показали, что пациенты, принимающие фуросемид в течение длительного времени и продолжающие принимать его в день операции, не страдают от интраоперационной гипотензии. 2. Продолжение или прекращение приема: Для плановых операций нет единого мнения о том, следует ли прекращать прием диуретиков до операции. Учитывая, что диуретики могут повышать риск интраоперационной гипотензии, рекомендуется прекратить их прием утром операционного дня и возобновить их прием, когда пациент будет готов принимать их перорально. Если эти препараты используются для контроля гипертонии у пациентов с сердечной недостаточностью, также рекомендуется прекратить их прием утром в день операции. Если эти препараты используются для лечения сердечной недостаточности, их применение и предоперационное управление объемом должно основываться на объемном статусе и должно быть скорректировано до оптимального предоперационного состояния. 3. препараты/заменяемые препараты: при необходимости достаточно внутривенного таблетированного диуретика. Неингибиторные липидоснижающие средства 1. Плюсы и минусы: Ниацин и производные фибрата (гемфиберт, фенофибрат) могут вызывать миопатию и рабдомиолиз, и этот риск возрастает при сочетании этих средств с ингибиторами. Хирургия сама по себе также повышает риск миопатии. Липидоснижающие препараты, являющиеся хелаторами желчи (колесевелам, колестипол), могут препятствовать кишечному всасыванию многих лекарств, которые должны быть назначены предоперационно. Преимущества и недостатки предоперационного применения эзетимиба пока не известны. 2. продолжение ИЛИ прекращение: рекомендуется предоперационное приостановление приема ниацина, производных фибрата, желчегонных средств, эзетимиба и других препаратов. Интервал между предоперационными приостановками в настоящее время не определен. Рекомендуется прекратить прием за день до операции, чтобы обеспечить полный метаболизм препарата. Дигоксин 1. Плюсы и минусы: Исследования по предоперационному применению дигоксина ограничены. Применение дигоксина снижает частоту госпитализаций и контролирует реакцию желудочков у пациентов с фибрилляцией предсердий. Одно из исследований предполагает, что предоперационное применение дигоксина может быть предиктором послеоперационной ишемии, возможно, потому что применение дигоксина является маркером наличия основного заболевания сердца. Другое исследование показало, что дигоксин снижает вероятность возникновения послеоперационных наджелудочковых аритмий. 2. продолжение ИЛИ прекращение приема: рекомендуется продолжать прием дигоксина. 3. Подготовка/замена препаратов: При необходимости дигоксин можно вводить под седацией. IV. Желудочно-кишечные препараты H2-блокаторы и ингибиторы протонной помпы 1. Плюсы и минусы: Существует ряд преимуществ предоперационного применения H2-блокаторов и ингибиторов протонной помпы. Стимуляция операции и ряд других стрессовых условий могут увеличить риск стрессового повреждения слизистой оболочки. Применение этих препаратов до операции сводит этот риск к минимуму. Во время анестезии также может произойти небольшая абсорбция желудочного содержимого, вызывающая рефлюксную аспирацию и серьезное повреждение легких. Напротив, эти два класса препаратов уменьшают объем желудка и повышают рН в желудке, что может снизить риск повреждения легких. Хотя предоперационное применение H2-блокаторов в целом безопасно, у пациентов с тяжелыми заболеваниями этот препарат может вызывать редкие центральные реакции, включая спутанность сознания и делирий в послеоперационном периоде. Факторы риска для этой центральной реакции включают возраст, дисфункцию органов и уже существующие нарушения сознания. Предоперационное применение ингибиторов протонной помпы повышает риск развития инфекции Clostridium difficile. Хотя циметидин изменяет метаболизм многих лекарств, подавляющее большинство H2-блокаторов и протонных насосов не взаимодействуют с анестезирующими препаратами. 2. продолжение ИЛИ прекращение приема: пациентам, принимающим эти два класса препаратов до операции, рекомендуется продолжать их прием. 3. препараты/заменяемые препараты: тем, кто не переносит пероральный прием, их можно вводить под седацией. V. Легочные препараты Ингаляционные бета-агонисты и антихолинергические препараты 1. Плюсы и минусы: бета-агонисты (например, сальбутамол, сальметерол, формотерол) и антихолинергические препараты (например, ипратропия бромид, тиотропия бромид), которые являются ингаляционными препаратами, используемыми для контроля обструктивных заболеваний легких, могут уменьшить послеоперационные легочные осложнения у пациентов с астмой и обструктивными заболеваниями легких. 2.Продолжение ИЛИ прекращение приема: рекомендуется продолжать их применение до операции, включая день операции. 3.Препараты/заменяемые препараты: достаточно ингаляционного типа, при отсутствии дозиметра ингаляционного типа можно использовать аэрозоль. Теофиллины 1. Плюсы и минусы: Нет данных о том, может ли предоперационное применение теофиллинов уменьшить послеоперационные легочные осложнения. При превышении терапевтических доз теофиллины могут вызывать сердечную аритмию и нейротоксичность. Кроме того, на метаболизм этого препарата влияют многие лекарственные средства, применяемые до операции. 2. продолжать ИЛИ прекратить: рекомендуется прекратить предоперационное лечение. Глюкокортикоиды 1. Плюсы и минусы: Пациенты, использующие глюкокортикоиды для контроля обструктивной болезни легких, могут страдать от адренокортикальной недостаточности при внезапном прекращении приема препарата, особенно при таком большом стрессе, как операция. Кроме того, необходимо, чтобы у пациентов, принимающих глюкокортикостероиды, перед операцией была оптимально отрегулирована функция легких. Вероятность предоперационных осложнений, связанных с глюкокортикоидами, включая раневую инфекцию, невелика. 2. Продолжать или прекратить: как ингаляционные, так и системные препараты продолжают применять до операции. Ингибиторы лейкотриена 1. За и против: Ингибиторы лейкотриена, такие как зафирлук и монтелукаст натрия, могут использоваться для контроля астмы, но не для острого лечения астмы. У этих препаратов относительно короткий период клиренса, но они могут оказывать контролирующее влияние на астму и функцию легких в течение 3 недель после прекращения приема. Неясно, имеет ли этот препарат синдром отмены. Также не выявлено неблагоприятных взаимодействий с наркотическими средствами. 2. продолжать или прекратить прием: рекомендуется принимать эти препараты до утра операции. После операции их следует начать принимать снова, когда пациент сможет переносить пероральный прием. 3. препараты/заменяемые препараты: при условии, что они не вводятся через кишечник, или дают препараты длительного действия. Эндокринные препараты Глюкокортикоиды Предоперационное ведение глюкокортикоидов обсуждается ниже в двух ситуациях. 1. если глюкокортикостероиды принимаются менее 3 недель или находятся на длительной интервальной терапии, маловероятно, что у этой группы пациентов подавлена гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая (ГПА) ось, и предоперационное лечение следует продолжить. 2. пациенты, принимающие более 20 мг преднизона в день в течение более 3 недель, или те, кто применяет препарат для борьбы с синдромом Кушинга, у таких пациентов будет подавлена ось HPA, и применение кортикостероидов следует увеличить предоперационно. Оральные контрацептивы 1. За и против: Оральные контрацептивы могут вызывать тромбоз у молодых женщин. Риск тромбоза повышается после 4 месяцев приема и снижается после 3 месяцев прекращения приема. Кроме того, сама операция также является фактором риска тромбоза. Противозачаточные таблетки с высоким содержанием эстрогена (>35 мг) повышают риск тромбоза по сравнению с оральными контрацептивами с низким содержанием эстрогена (<30 мг). Однако даже очень низкие уровни эстрогена могут представлять риск тромбоза. Прогестины - это то же самое, что и эстрогены. Риск тромбоза при использовании прогестинов зависит от типа прогестина. 2. Продолжать или прекратить: Ключевым моментом для прекращения или не прекращения приема этого препарата является компромисс между двумя рисками - беременностью и тромбозом. При процедурах с низким риском можно продолжать прием оральных контрацептивов до операции. Как правило, прием оральных контрацептивов следует прекратить за 4-6 недель до операции, в это время для предотвращения беременности можно использовать другие альтернативные препараты. Те женщины, которые не переносят другие противозачаточные таблетки, могут продолжать их принимать, но их следует предупредить о повышенном риске тромбоза и плановой профилактике тромбоэмболии. Предоперационный скрининг сыворотки крови рекомендуется проводить всем женщинам детородного возраста, особенно тем, кто прекратил прием оральных контрацептивов. VII. Постменопаузальные гормональные препараты 1. Плюсы и минусы: Содержание эстрогена в гормональных препаратах, используемых в постменопаузе, ниже, чем в оральных контрацептивах. Однако независимо от того, является ли эстроген самостоятельным или эстроген в комбинации с прогестином, существует повышенный риск венозной тромбоэмболии ВТЭ. При приостановке приема этого класса препаратов возникают минимальные проблемы с дискомфортом, связанным с климактерическим синдромом. 2. продолжение ИЛИ прекращение приема: Рекомендуется приостановить прием этого препарата за 6 недель до операции. При операциях низкого риска прием препарата может быть продолжен. Селективная модуляция рецепторов эстрогена 1. За и против: Эти препараты (например, тамоксифен, ралоксифен) используются для лечения и профилактики рака молочной железы, а ралоксифен также используется для лечения и профилактики остеопороза. Эти препараты также могут повышать риск ВТЭ. 2. продолжать или прекратить прием: когда эти препараты используются для профилактики рака молочной железы и остеопороза, рекомендуется прекратить их прием за 4 недели до операции. Их можно продолжать принимать при операциях с низким риском. Если эти препараты используются при лечении рака молочной железы, рекомендуется обсудить этот вопрос с онкологом. VIII. Препараты для щитовидной железы Можно продолжать принимать. Те, кто не может принимать их перорально, могут принимать их путем внутривенных или подкожных инъекций. Обратите внимание, что доза для некишечного введения составляет 80% от обычной пероральной дозы. IX. Препараты для лечения остеопороза 1. Плюсы и минусы: Прием дифосфонатов может вызвать остеонекроз челюсти у пациентов, подвергающихся стоматологической операции. Абсолютный риск очень низок, но остеопороз действительно трудно поддается лечению. Продолжительность действия дифосфонатов для восстановления костной ткани длительная, и прекращение приема этого препарата за несколько недель или даже месяцев до операции не снижает риск развития остеопороза. Точно так же нет доказательств того, что приостановка приема препарата снижает его эффективность для профилактики переломов. Американская коллегия врачей рекомендует прекратить прием препарата за три месяца до операции. X. Гемостатические препараты Аспирин 1. Плюсы и минусы: Аспирин необратимо ингибирует циклооксигеназу тромбоцитов, что может привести к интраоперационной кровопотере. Однако этот фармакологический эффект также предотвращает предоперационные сосудистые осложнения, особенно сердечные и сосудистые тромбозы. Плюсы и минусы предоперационного применения аспирина зависят от показаний к применению препарата и типа операции. Например, обсервационные исследования показали, что предоперационное прекращение приема аспирина повышает внутрибольничную смертность у пациентов, перенесших операцию шунтирования сердца. Однако другое исследование показало, что у пациентов, подвергающихся несердечным операциям, предоперационный прием аспирина повышает риск интраоперационной кровопотери и не оказывает влияния на сердечно-сосудистую и смертность. Хотя 2/3 пациентов принимали предоперационные антикоагулянты и общая частота ВЭТ была низкой, предоперационный аспирин не обеспечивал преимущества в отношении острого повреждения почек, профилактической тромбоэмболии. 2. Продолжать или прекратить прием: Прекращение приема зависит от типа операции и цели приема препарата пациентом. При незначительных стоматологических процедурах или обработке кожи аспирин не нужно отменять. 3. препараты/заменители: могут вводиться ректально. Другие антитромбоцитарные средства 1. Плюсы и минусы: 1) Антагонисты рецепторов АДФ (клопидогрель, прасугрель, тигретол, тиклопидин) используются у пациентов с цереброваскулярными катастрофами, недавними коронарными синдромами и после коронарного стентирования. Частота тромбоза стента у пациентов, принимающих клопидогрель после коронарного стентирования, низкая, но риск все же повышен, и если он возникает, то последствия бывают тяжелыми. Плановое хирургическое вмешательство следует отложить до окончания минимального терапевтического окна для таких препаратов. Нет никакой разницы между продолжением приема препарата и его прекращением при проведении процедур на периферических сосудах и шейных сосудах. (ii) Дипиридамол обладает антитромбоцитарным и сосудорасширяющим действием. Этот препарат широко используется у пациентов с инсультом и транзиторной ишемической ТИА. Период полувыведения составляет около 10 ч. iii) Цилостазол является селективным ингибитором фосфодиэстеразы и обратимо ингибирует тромбоциты. В настоящее время он используется в основном для лечения синдрома хромоты и имеет период полураспада около 21 часа. 2. Продолжать или прекратить: ① Эти препараты в основном используются для предотвращения тромбоза коронарных стентов. Операции рекомендуется отложить, за исключением экстренных процедур. В зависимости от состояния стента, аспирин и антагонисты рецепторов АДФ следует принимать в течение максимально короткого эффективного времени для предотвращения тромбоза внутри стента. ② Если в это время необходимо провести операцию, ее следует обсудить с сердечно-сосудистым хирургом и хирургом. Рекомендуется, чтобы операция проводилась при 24 вмешательствах на сердце (указано, что я не прочитал этот пункт). Если риск кровотечения превышает риск тромбоза стента, рекомендуется прекратить прием клопидогреля за 5 дней до операции, прасугреля за 7 дней до операции и тигретола за 10 дней до операции, продолжая в этот период прием аспирина. После операции его следует возобновить как можно скорее. (iii) Если пациент принимал такие препараты дольше минимального периода лечения, прекратите их прием, и операция возможна. ④ Нет необходимости прекращать прием клопидогреля при проведении васкуляризации периферических сосудов и шейки матки. ⑤ Нет единого мнения о том, следует ли прекращать прием дипиридамола перед операцией. Как и в случае с аспирином, ключом к прекращению приема этого препарата является компромисс между риском кровотечения и риском ишемии. В случае прекращения приема препарата рекомендуется прекратить прием дипиридамола за 2 дня до операции, а цереброконфина (аспирина и дипиридамола) - за 7-10 дней до операции. При плановой операции рекомендуется прекратить прием цилостазола за 5 дней до операции. XI. Нестероидные противовоспалительные препараты НПВС 1. Плюсы и минусы: Антитромбоцитарный эффект НПВС обусловлен ингибированием высвобождения ЦОГ-1, что приводит к снижению высвобождения тромбоксана A₂ (TXA₂). Эффект TXA₂ заключается в том, что он вызывает агрегацию тромбоцитов. Как и в случае с аспирином, этот эффект может вызвать кровотечение и дополнительно уменьшить предоперационные сосудистые осложнения. Селективный ингибитор ЦОГ-2 целекоксиб обладает наименьшим антитромбоцитарным эффектом, но потенциально нефротоксичен. Большинство селективных ЦОГ-2 и неселективных НПВС имеют неблагоприятные сердечно-сосудистые эффекты. Неацетилсалициловая кислота не обладает антитромбоцитарным эффектом. 2. продолжение или прекращение приема: ① Рекомендуется прекратить прием НПВС, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, до операции. Однако пациентам, у которых боль контролируется этими препаратами, рекомендуется обсудить этот вопрос с хирургом. Если боль пациента более чувствительна к селективным ингибиторам ЦОГ-2, то можно рассмотреть вопрос о продолжении их приема до операции. ③ Учитывая период полувыведения препарата из организма и время восстановления функции тромбоцитов, некоторые эксперты рекомендуют прекратить прием большинства НПВС за 3 дня до операции, а ибупрофена - за 24 часа до операции. ④ Неацетилированные НПВС (дифлунизал, бисалициловая кислота, трисалицилат магния холина) можно продолжать принимать до операции, и эти препараты можно использовать для контроля боли. 3. препараты/заменяемые препараты: Если пероральный прием не переносится, для контроля боли и лихорадки можно назначить кеторолак хлортетрациклин или ибупрофен под седацией, и у пациента нет заболевания, похожего на почечную недостаточность. Для пациентов с почечной недостаточностью ацетаминофен может назначаться под седацией. Предоперационное ведение этих препаратов варьируется в зависимости от типа препарата и психического статуса пациента. Руководства по применению этих препаратов отсутствуют, а некоторые исследования и данные, представленные в литературе, ограничены. Предоперационное ведение этой группы препаратов включает три основных момента: побочные эффекты психотропных препаратов; потенциальное взаимодействие психотропных препаратов с наркотиками; синдром отмены. В целом, препараты, используемые для контроля тяжелых и нестабильных психических расстройств, можно продолжать принимать до операции, чтобы избежать психиатрического дискомфорта. Однако наиболее подходящие анестетики и анальгетики для использования в сочетании с психотропными препаратами неясны. Трициклические и тетрациклические антидепрессанты 1. Плюсы и минусы: Эти препараты ингибируют поглощение норадреналина и 5-гидрокситриптамина в синаптической щели. Эти препараты имеют низкий судорожный порог и оказывают антихолинергическое, антигистаминное и антагонистическое действие на альфа₁-рецепторы, что замедляет опорожнение желудка, удлиняет интервал QT и повышает риск аритмий при сочетании с летучими наркотиками и симпатомиметическими препаратами. Резкое прекращение приема этих препаратов может привести к бессоннице, тошноте, головной боли, слюнотечению и потливости. Избегайте резкого прекращения приема этих препаратов. Эти препараты усиливают системное действие норадреналина и эпинефрина и в целом безопасны при сочетании с местными анестетиками, которые подавляют эпинефрин. При сочетании с атропином и скополамином повышается риск послеоперационных осложнений. Комбинация с трамадолом и петидином не рекомендуется из-за значительной активации серотонина, которая происходит при их сочетании. 2. продолжение ИЛИ прекращение: 1) Большинство литературных данных рекомендует продолжать предоперационное применение. Однако FDA и следующие эксперты рекомендуют прекратить предоперационный прием препарата при плановых операциях, если позволяет состояние пациента. ②В литературе рекомендуется, чтобы пациенты, использующие высокие дозы без нарушений сердечного ритма, продолжали предоперационный прием; ③ для пациентов, использующих низкие дозы или имеющих высокий риск аритмии, уменьшать дозу в течение 7-14 дней до операции. 3. препараты/заменяющие препараты: достаточно парентерального введения амитриптилина или кломипрамина. Селективные ингибиторы обратного захвата 5-гидрокситриптамина SSRIs 1. Плюсы и минусы: Может увеличить риск кровотечения из-за влияния на агрегацию тромбоцитов и имеет различные последствия в зависимости от типа операции. Это также в основном связано с антитромбоцитарной функцией и применением НПВС, как уже упоминалось ранее. Избегайте резкого прекращения приема короткодействующих SSRI, так как они могут вызвать целый ряд синдромов отмены, таких как головокружение, холод, миалгия, тревога и т.д. 2. продолжение ИЛИ прекращение приема: для большинства пациентов рекомендуется продолжать прием ИСПИ до операции. необходимость прекращения приема критически оценивается компромиссом между кровотечением и психическими расстройствами. (1) Если у пациента существует риск угрожающей жизни послеоперационной кровопотери или если пациенту требуется продолжение антитромбоцитарной терапии в качестве вторичной профилактики, уменьшите дозу препарата за несколько недель до операции и замените его другим антидепрессантом. (ii) Если у пациента относительно низкий риск кровопотери, продолжайте предоперационную терапию. (iii) Если прием SSRI продолжается, следует прекратить прием других антитромбоцитарных средств. (iv) Если для вторичной профилактики требуется аспирин или тиенопиридин, прекратите прием SSRI и замените их другими антидепрессантами. Бупропион Этот препарат назначается предоперационно как SSRIs. Ингибиторы моноаминоксидазы (ингибиторы МАО) 1. За и против: Неселективные ингибиторы МАО (например, изокарбогидразид, пагилин, фенелзин, антифенобарбитал) могут вызвать накопление биогенных аминов в центральной и вегетативной нервной системе. Во время анестезии применение симпатомиметических препаратов, таких как эфедрин, может вызвать высвобождение накопленного норадреналина, вызывая повышение артериального давления. Кроме того, центральная нервная система может вызвать две реакции, связанные с хирургическим вмешательством и анестезией. Во-первых, при сочетании антихолинергических препаратов (например, декстрометорфана) и петидина с ингибиторами МАО возникает 5-гидрокситриптаминовый синдром (возбуждение, головная боль, лихорадка, судороги, даже кома и смерть); во-вторых, поскольку ингибиторы МАО подавляют печеночную микросомальную оксидазу, свободные анестетики и седативные препараты накапливаются, что приводит к угнетению дыхания и кровообращения. У пациентов, продолжающих принимать ингибиторы МАО, применение морфина и фентанила эффективно для предотвращения первой реакции, однако следует внимательно следить за подавляющим действием CSN. Фенелзин усиливает действие сукцинилхолина. 2. продолжение ИЛИ прекращение: решение о прекращении приема препарата обсуждается совместно анестезиологом и психиатром. ① Могут быть выполнены следующие два условия: Ⅰ, анестезиолог знаком с безопасным обращением с МАО; Ⅱ, психиатр считает, что внезапное прекращение приема препарата может ухудшить состояние пациента. Ингибиторы МАО являются необратимыми антагонистами, и восстановление функции МАО занимает две недели после прекращения приема. Поэтому рекомендуется довести прием ингибитора МАО до полного прекращения, а через две недели можно приступить к операции. Для замещения депрессии в этот период можно использовать другие препараты. (iii) Для тех, кто продолжает их принимать, диета пациента должна быть установлена врачом, без продуктов, богатых тирамином, и без резких колебаний артериального давления. Обратите пристальное внимание на препараты, взаимодействующие с ингибиторами МАО, предоперационно и интраоперационно. XIII. Противосудорожные препараты (карбонат лития, вальпроат натрия) 1. Плюсы и минусы: ① Карбонат лития уменьшает высвобождение нейротрансмиттеров и увеличивает продолжительность действия инотропов. Он имеет небольшой индекс эффективности и в основном выводится почками; взаимодействует с различными препаратами (такими как диуретики, НПВС, АПФ, петидин, трамадол и т.д.). Длительное применение этого препарата также вызывает различные эффекты на щитовидную железу. Кроме того, до 20% пациентов, принимающих этот препарат, страдают нефрогенным энурезом, и эти пациенты, у которых уже есть почечная недостаточность, поддерживают нормальный уровень натрия в сыворотке крови за счет большего питья. Предоперационное введение большого количества воды может иметь пагубное влияние, приводя к потере жидкости и гипернатриемии. (ii) Вальпроат натрия в основном используется у пациентов с биполярными психическими расстройствами и может взаимодействовать с НПВС и некоторыми антибиотиками. Нет сообщений о проблемах, вызванных постоянным предоперационным приемом этого препарата. 2. продолжение ИЛИ прекращение приема: Этот препарат обычно используется для лечения более тяжелых психических расстройств, и рекомендуется продолжить его прием до операции, но при этом тщательно контролировать уровень жидкости и натрия в сыворотке крови, а также проверить функцию ногтей до операции. Препараты/заменяемые препараты: Карбонат лития может быть временно отменен для пациентов, которые не переносят пероральный прием, поскольку парентерального препарата не существует, и вновь введен в течение 24 часов после операции. Вальпроат натрия можно вводить парентерально. Его и противосудорожные препараты второго поколения (рисперидон, оланзапин, зипрасидон) можно заменить карбонатом лития, если пациент не переносит пероральный прием карбоната лития. XIV. Антипсихотики 1. За и против: Исследования показали, что антипсихотики, как типичные, так и атипичные, повышают риск внезапной смерти, удлиняют интервал QT и вызывают аритмию, особенно в сочетании с летучими наркотиками и другими препаратами (эритромицин, хинолоны, амиодарон, соталол). Они усиливают анальгетическое и гипотензивное действие наркотиков и опиоидов. Могут вызывать побочные эффекты позвоночного фасцикула по разным причинам, а также редкий злокачественный синдром блокаторов нервов. 2. продолжение ИЛИ прекращение приема: Если психическое расстройство тяжелое, прием препарата следует продолжить. Если у пациента наблюдается удлинение интервала QT, прекратите прием препарата. После обсуждения с психиатром можно рассмотреть возможность применения короткодействующих препаратов в низких дозах до полного прекращения приема. Резкое прекращение приема препарата редко ассоциируется с синдромами отмены. 3. препараты/заменяемые препараты: Классические препараты можно вводить подкожно. Галоперидол деканоат и флуфеназин деканоат - препараты длительного действия, продолжительностью один месяц и две недели соответственно. Оланзапин и зипрасидон короткого действия, а также рисперидон длительного действия также могут вводиться подкожно. Оланзапин и рисперидон также доступны в химических препаратах. XV. Противотревожные препараты 1. Плюсы и минусы: 1) Резкое прекращение приема бензодиазепинов длительного действия может привести к ряду эйфорических состояний, таких как гипертония, возбуждение, бред и психотические эпизоды. Поскольку метаболиты этих препаратов активны, синдром отмены может длиться от нескольких дней до нескольких недель после прекращения приема препарата. ② Также безопаснее продолжать принимать бупропион до операции. Сообщалось, что этот препарат снижает порог фибрилляции миокарда при сочетании с дексмедетомидином интраоперационно. Не рекомендуется сочетать его с петидином и трамадолом из-за его серотонин-активирующего действия. 2. продолжение ИЛИ прекращение: Бензодиазепины и буспирон, используемые для длительного контроля тревоги, могут быть продолжены до операции. 3. Агенты/заменяемые препараты: Бензодиазепины можно вводить парентерально, например, диазепам, лоразепам и т.д. Поскольку доступны только пероральные препараты буспирона, вместо них можно использовать парентеральные бензодиазепиновые препараты. Внутривенное введение также не рекомендуется, так как это может привести к нестабильности артериального давления. XVI. Психостимуляторы 1. Плюсы и минусы: Психостимуляторы, используемые для лечения расстройств дефицита внимания, могут иметь повышенный риск развития гипертонии, сердечной аритмии, низкий порог психотических эпизодов и могут взаимодействовать с другими препаратами, применяемыми до операции. При сочетании галоперидола с метилфенидатом повышается риск резких колебаний артериального давления. 2. продолжение ИЛИ прекращение приема: Имеются ограниченные данные, при резком прекращении приема препарата синдром отмены не наблюдается. Если состояние пациента стабильное, рекомендуется прекратить прием препарата перед операцией. Налтрексон 1. За и против: Налтрексон является производным гидроморфона и действует как антагонист опиоидов благодаря высокому сродству к μ-рецепторам. Он может помочь пациентам, зависимым от опиоидов, уменьшить тягу к ним и достичь детоксикации. В сочетании с бупренорфином повышает концентрацию опиоидных рецепторов в ЦНС, что приводит к временному усилению реакции на агонисты рецепторов при острой боли. 2. продолжение ИЛИ прекращение приема: рекомендуется прекратить прием перед операцией. Ревматические препараты Препараты для лечения ревматоидного артрита 1. За и против: Существует три типа препаратов для лечения ревматоидного артрита: НПВС, глюкокортикоиды и DMARDs, которые являются противоревматическими препаратами для паллиации заболевания. Ингибиторы фактора некроза TNF-α (этанерцепт, индиксимаб, адалимумаб, цертолизумаб, голимумаб), ингибиторы Т-клеток (абциксимаб), антагонисты рецепторов IL-6 и IL-1 и анти-CD20 моноклональные антитела (ритуксимаб).1 Исследования показали, что продолжение приема MTX до операции не увеличивает вероятность инфекции. Данные исследований других препаратов класса DMARDs не столь многочисленны. Большинство DMARDs являются нефротоксичными, что приводит к накоплению препарата у пациентов с почечной недостаточностью, а их метаболиты также могут оказывать миелосупрессивное действие. (ii) Ингибиторы TNF-α повышают вероятность инфекций мягких тканей кожи у нехирургических пациентов, и нет различий между тремя ингибиторами TNF-α с точки зрения этого неблагоприятного эффекта. Однако нет никаких сообщений о связи между ингибиторами TNF-α и инфекциями в области хирургического вмешательства. (iii) Отсутствуют сообщения о продолжении или прекращении предоперационного приема абциксимаба, ритуксимаба, антагонистов рецепторов IL-6 и IL-1. Однако резкое прекращение приема может привести к острой компенсаторной дисрегуляции иммунной системы, поэтому вопрос о прекращении их приема должен быть рассмотрен со всех сторон. 2. продолжать или прекратить: для пациентов с нормальной функцией почек продолжать MTX до операции; для пациентов с почечной недостаточностью прекратить за две недели до операции. Для леназодипина и азатиоприна прекратите прием за неделю до операции. Лефлуномид длительного действия прекратить за два месяца до операции. Гидроксихлорохин может быть продолжен; ингибиторы TNF-альфа прекращены за две недели до операции. Лекарства от подагры 1. Плюсы и минусы: Операция сама по себе может усугубить подагрический артрит. Пациенты с подагрой длительно принимают препараты от подагры для поддержания низкого уровня мочевой кислоты или используют колхицин. Лучшая стратегия предоперационного ведения при использовании этих препаратов неизвестна. Колхицин имеет низкий терапевтический индекс и может вызвать мышечную слабость и полинейропатию при почечной недостаточности или лекарственном взаимодействии. 2. продолжение ИЛИ прекращение: Колхицин, аллопуринол и пролиозол рекомендуется прекратить утром в день операции. XIX. Препараты для лечения гипертрофии предстательной железы 1.Плюсы и минусы: У некоторых пациентов с гипертрофией предстательной железы, принимающих антагонисты α₁-рецепторов (теразозин, доразозин, тамсулозин и т.д.), может возникнуть интраоперационный синдром расслабления радужки. 2.Отмена или прекращение приема: неизвестно, снизит ли прекращение приема антагонистов α₁-рецепторов перед операцией частоту возникновения IFIS. Исходя из клинического опыта, эти препараты имеют длительный период действия, и большинство офтальмологов не считают, что их следует отменять перед операцией. Для снижения частоты IFIS существует множество интраоперационных вариантов. Для хирурга важно подтвердить, что пациент принимает этот препарат. Травы широко используются, и их постоянное применение перед операцией может иметь множество побочных эффектов, включая аномальное свертывание крови и взаимодействие с анестезирующими препаратами. Врачам следует внимательно расспрашивать пациентов об этом перед операцией. Также нет доказательств того, что травы улучшают течение послеоперационного периода, а некоторые теории предполагают, что травы также повышают предоперационную смертность. Поэтому рекомендуется прекратить их использование за 2 недели до операции.