Аннотация Цель исследования: изучить рентгенографические признаки, позволяющие предположить диагноз карциноматозного лимфангита на обзорных рентгенограммах грудной клетки. Методы Рентгенологические и HRCT признаки 37 случаев ракового лимфангита легких, подтвержденных бронхоскопической биопсией, плевральной биопсией или открытой биопсией легких, были ретроспективно проанализированы с целью выявления рентгенологических признаков, которые могут свидетельствовать о раковом лимфангите. Результаты Среди 37 случаев лимфангита с карциномой легкого были отмечены 37 случаев множественного утолщения бронховаскулярных пучков в обоих легких, 28 случаев широко распространенного неравномерного утолщения линий Киршнера А в обоих легких, 19 случаев широко распространенных ретикулярных и ретикулярно-узловатых теней (неравномерное утолщение линий Киршнера С) в обоих легких, 15 случаев множественного неравномерного утолщения линий Киршнера В в обоих легких, 18 случаев увеличенных илеарных лимфатических узлов, 16 случаев неравномерного утолщения плевры и 9 случаев плеврального выпота. плевральный выпот в 9 случаях. Заключение Визуализационный диагноз ракового лимфангита легкого лучше всего поставить с помощью HRCT, но качественные рентгенограммы грудной клетки могут дать некоторые полезные признаки, распознавание которых позволяет избежать пропущенных диагнозов и дает основу для дальнейшего подтверждения диагноза. Лэй Чжидань, отделение радиологии, Народная больница провинции Хэнань
Ключевые слова метастазы опухоли, лимфангит; рентгенография.
Фотографирование слоев тела, рентгеновский компьютер; Патология
Легочный лимфангитный карциноматоз: некоторые заметные признаки рентгеновской пленки грудной клетки
LEI Zhi-dan, JIA Wu-lin, WEN Ze-jun , SHI Da-peng , LU Yun-sheng
(Отделение радиологии, Народная больница провинции Хэнань, Чжэнчжоу 450003, Китай)
Аннотация: Цель: изучить рентгенологические признаки лимфангитического карциноматоза легких (ЛКЛ), которые могут быть получены на пленке в плоскости грудной клетки. Методы Ретроспективный анализ рентгенологических и HRCT признаков 37 случаев ЛКЛ, подтвержденных бронхоскопической, плевральной или открытой биопсией легких, и выявление некоторых рентгенологических признаков, которые могут указывать на ЛКЛ. Ключевые слова: карциноматоз, лимфангит; рентгенография; Томография, рентгеновская компьютерная томография; Патология Легочный лимфангитический карциноматоз (ЛЛК) — это специфическая форма внутрилегочной метастатической карциномы, характеризующаяся диффузным ростом метастатических раковых клеток внутри и вне лимфатических сосудов, составляющая 6%-8% внутрилегочных метастазов [1. 2]. Прогноз этого заболевания крайне неблагоприятный: 50%-85% пациентов выживают в течение 3-6 месяцев [3], а Гао Чжаньшэн [2] сообщил о средней выживаемости в 13 месяцев. Поэтому диагностика и лечение ПЛК привлекают все большее внимание ученых. В клинической работе рентгеновские снимки легко спутать с узелковым заболеванием, туберкулезом, внутрилегочными инфильтратами лимфомы, хроническим бронхитом, интерстициальной пневмонией и другими интерстициальными поражениями легких, поэтому подтвердить диагноз сложнее. Однако тщательное наблюдение и анализ рентгенограмм грудной клетки хорошего качества могут выявить полезные признаки, позволяющие поставить диагноз ПЛК, что дает основание для дальнейшего обследования. Хотя автору известны некоторые литературные данные по рентгенологической диагностике ПЛС [3.4], он не встречал сообщений о ценных рентгенологических признаках, полученных в результате сравнения с HRCT. В данной работе на основе ретроспективного анализа данных рентгенографии и HRCT патологически подтвержденных случаев описаны некоторые признаки, которые являются ценными для предположения диагноза ПЛК. 1 Материалы и методы 1.1 Общие данные В этой группе было 37 случаев, 21 мужчина и 16 женщин, в возрасте от 38 до 71 года, средний возраст 55 лет. Клинические симптомы:① 31 случай одышки, с прогрессирующим ухудшением одышки различной степени;② 29 случаев кашля, в основном раздражающего сухого кашля, с желтой мокротой при сочетании с инфекцией;③ 5 случаев кровохарканья, все с кровью в мокроте;④ 3 случая гипотермии.31 случай ослабления дыхательных шумов, 25 случаев цианоза, 7 случаев неясных звуков при перкуссии грудной клетки, 4 случая рассеянных концевых инспираторных тонких липучек при аускультации в обоих легких, 6 случаев без симптомов и признаков. Легочные функциональные тесты были проведены в 15 случаях, в 13 из которых наблюдалась рестриктивная вентиляция, а в 7 — диффузионная дисфункция. Анализ газов крови был проведен в 18 случаях, все с различной степенью гипоксемии и 4 с гипокапнией. 25 случаев были подтверждены патологически бронхоскопической биопсией, 8 — плевральной биопсией и 4 — открытой биопсией легкого. 1.2 Методы визуализации Всем 37 пациентам с ПЛК была проведена рентгенография грудной клетки на пленке, КТ и HRCT. КТ проводилась на многослойном спиральном компьютерном томографе GE/Light Speed Plus 4. Толщина слоя обычного изображения 7,5 мм, питч-фактор 1,5:1, интервал реконструкции 5 мм, реконструкция по стандартному алгоритму, матрица 512 × 512, от входа в грудную клетку до основания легкого, просматривается в легочном окне и окне средостения; при HRCT-исследовании толщина слоя 1,25 мм, интервал между слоями 10 мм, реконструкция изображения по костному алгоритму, от уровня дуги аорты до диафрагмы, просматривается в легочном окне. 1.3 Методы анализа Два радиолога, не знавшие результатов и имевшие опыт работы в данной области, тщательно наблюдали рентгенологические признаки 37 ПЛС, обращая внимание на плевру, линии Грама, бронхососудистые пучки, изменения на рентгенограммах хилары и средостения, которые записывались, анализировались и ставился диагноз. Затем КТ и HRCT признаки ПЛК совместно анализируются двумя другими радиологами, не знающими о результатах исследования и имеющими опыт, уделяя особое внимание КТ-проявлениям плевры, долькового ядра, внутридольковых септ, дольковых септ, бронховаскулярных пучков, хиларных и медиастинальных лимфатических узлов, и ставится диагноз. Затем рентгенографические и HRCT признаки ПЛК сравнивались и анализировались радиологом, который искал рентгенографические признаки, позволяющие предположить раковый лимфангит. 2 Результаты 2.1 Первичные опухоли ПЛК были получены из периферического рака легкого в 13 случаях (13/37), центрального рака легкого в 2 случаях (2/37), рака молочной железы в 11 случаях (11/37), рака желудка в 7 случаях (6/37) и рака поджелудочной железы в 4 случаях (4/37). 2.2 Рентгенограмма Среди 37 случаев ПЛС в 37 случаях наблюдалось множественное утолщение бронховаскулярных пучков в обоих легких, в 28 случаях широко распространенные неравномерно утолщенные линии Киршнера А в обоих легких, в 19 случаях широко распространенные сетчатые и сетчато-узелковые тени (неравномерно утолщенные линии Киршнера С) в обоих легких, в 15 случаях множественные неравномерно утолщенные линии Киршнера В в обоих легких, в 18 случаях увеличенные илеарные лимфатические узлы, в 16 случаях неравномерно утолщенная плевра и в 9 случаях плевральный выпот. Диагноз на рентгенограмме был поставлен правильно в 26 случаях, что составило около 70,3% (26/37). Специфическое распределение и рентгенографические признаки 37 случаев ПЛК представлены в таблице 1. Таблица 1 Распространенность и рентгенографические признаки ПЛК в 37 случаях (случаи) утолщенные грамм узелки бронхиальной кровеносной сети утолщенные грамм плевральные неровности плевральная полость периферические массы с бронхиальным воздухом гиларные массы с бронхиальным воздухом гиларные лимфы Линия А, утолщенные пучки, тени, линия В, утолщенная жидкость, утолщенные сосудистые пучки, увеличенные узлы Левое легкое 28 37 17 11 16 6 3 2 16 Правое легкое 25 36 19 15 13 9 10 0 18 2.3 КТ и HRCT Основные результаты 37 случаев ПЛК: (1) плевральные узелки; (2) ядровые дольковые узелки; (3) внутридольковая мелкоячеистая узелковая тень; (4) небольшое утолщение дольковых перегородок, похожее на бусину; (5) утолщение бронхиальных сосудистых пучков, похожее на бусину; (6) увеличенные хиларные и/или медиастинальные лимфатические узлы; (7) плевральный выпот; (8) периферический рак легкого с утолщением бронхиальных сосудистых пучков, похожим на бусину; (9) центральный рак легкого с утолщением бронхиальных сосудистых пучков, похожим на бусину. Диагноз был поставлен правильно в 34 случаях, или примерно в 91,9% (34/37). Специфическая КТ-презентация 37 случаев ПЛК представлена в таблице 2. Таблица 2 Распределение и КТ-признаки 37 случаев ПЛК (случаи) Плевра Лобулярные ядра Лобулярные перегородки Бронхиальная кровь Легочная лимфа Торакальная полость Периферический рак легкого с ветвями Центральный рак легкого с ветвями Узелки Сердечные узелки Ретикулонодулярная тень Утолщение пучков Увеличенные узлы Скопление жидкости Утолщение трахеальных сосудистых пучков Утолщение трахеальных сосудистых пучков Левое легкое 31 15 28 33 37 28 8 3 2 Правое легкое 26 17 25 31 37 31 11 10 0 2.4 Патологические результаты открытой биопсии легких в четырех случаях Лимфатические сосуды в ядре долек, интралобулярном, субплевральном интерстиции, межлобулярных перегородках и бронхиальных сосудистых пучках микроскопически были заполнены раковыми клетками, растущими массами и вызывающими расширение просвета из-за лимфатического стаза, с различной степенью интерстициального отека, интерстициальной инфильтрацией опухолевыми клетками и фиброзно-воспалительной инфильтрацией. 3 Обсуждение ПЛК относится к таким патологическим изменениям, как инфильтрация раковых клеток внутри и снаружи лимфатических сосудов, расширение лимфатических сосудов, перилимфатический интерстициальный отек и фиброзно-воспалительная клеточная инфильтрация, вызванная лимфатическим метастазированием в легких злокачественных опухолей, отсюда и название [2. 5. 6]. Заболевание чаще всего наблюдается при внутрилегочных метастазах рака легких, молочной железы и желудка [2. 5l, а также при внутрилегочных метастазах различных злокачественных опухолей, таких как рак толстой кишки, шейки матки и щитовидной железы [7]. 3.1 Анатомическая основа и патогенез ПЛК 3.1.1 Анатомическая основа ПЛК Лимфатические узлы легких были разделены на поверхностные и глубокие группы. Поверхностная группа была распределена на глубокой поверхности легочной плевры, формируя лимфатические нити, которые сходились в лимфатические сосуды для введения в плевральные лимфатические узлы, а затем в хиларные лимфатические узлы или передние и задние средостенные лимфатические узлы соответственно; глубокая группа была расположена вокруг бронхов и кровеносных сосудов на всех уровнях, формируя лимфатические нити, которые сходились в лимфатические сосуды легкого и вводились в хиларные лимфатические узлы через легочные лимфатические узлы, расположенные вдоль бронховаскулярных пучков внутри легкого, а затем далее вводились в лимфатические узлы трахеобронхиальной группы, и Паратрахеальные лимфатические узлы вокруг трахеи. Более того, эндотелиальные клетки лимфатических сосудов расположены крайне редко и не имеют подкожной мембраны снаружи эндотелиальных клеток, которые удерживаются в строме эластичными фибриллами, поддерживая лимфатические сосуды расширенными и позволяя интерстициальной жидкости сходиться в лимфатические сосуды с живыми клапанами, которые затем в конечном итоге возвращаются в венозную систему через лимфатическую циркуляцию. Эта структурная особенность определяет, что опухоль с большей вероятностью попадет в лимфатическую систему и вызовет метастазирование [8-10]. 3.1.2 Патогенез ПЛК Большинство ученых [2.4. 5] придерживаются следующих точек зрения: (1) опухоль метастазирует гематологически в мелкие капилляры, затем инвазирует в лимфатические сосуды, которые затем достигают илеарных лимфатических узлов или периферических лимфатических узлов, и этот путь может сопровождаться или не сопровождаться увеличением илеарных и медиастинальных лимфатических узлов. Лимфатические сосуды обтурируются из-за сдавления медиастинальных или хиларных лимфатических узлов, что приводит к дилатации лимфатических сосудов и смещенной регургитации лимфатической жидкости, в результате чего опухолевые клетки метастазируют на периферию легкого, и этот путь часто сопровождается увеличением хиларных и медиастинальных лимфатических узлов. (iii) Интерстициальный отек легких вокруг лимфатических путей, инфильтрация раковыми клетками и интерстициальная фибробластическая реакция. В этой группе ПЛС в 11 случаях рака молочной железы, 7 случаях рака желудка и 4 случаях рака поджелудочной железы позволяют предположить, что лимфатические метастазы в легкие от внелегочных опухолей происходят по описанному выше механизму. В 13 случаях периферического рака легкого и 2 случаях центрального рака легкого, которые произошли в нашей группе, наблюдалось утолщение бронхососудистых пучков по направлению от очага к верхушке. Поэтому можно предположить, что лимфатические сосуды в периферической части опухоли более явно гиперпластичны, и опухолевые клетки легко проникают в них, затем сливаются с лимфатическими сосудами вокруг бронхиальных сосудистых пучков и вызывают их утолщение в виде бусинок, а затем ПЛК возникает из-за обструкции лимфатических сосудов в результате сдавления средостенного или подвздошного лимфатического узла, или ПЛК возникает по первому вышеупомянутому пути, что согласуется с результатами исследования Shen Xiao-h et al [8-10]. 3.2 Основные признаки значения на рентгенограмме грудной клетки ПЛК 3.2.1 Утолщение бронховаскулярных пучков: на рентгенограммах 36 из 37 случаев ПЛК в этой группе было выявлено неравномерное утолщение бронховаскулярных пучков в обоих легких (Рисунок 1), а на HRCT соответствующих случаев было выявлено утолщение бронховаскулярных пучков, похожее на шарик (Рисунок 2), и на HRCT всех 37 случаев было выявлено утолщение бронховаскулярных пучков, таким образом, утолщение бронховаскулярных пучков было рентгенограммой и HRCT ПЛК. Важный признак этого согласуется с литературными данными [11]. 3.2.2 Нерегулярно утолщенные линии Киршнера А и В (рис. 3): Из 37 случаев ПЛК в 28 случаях на рентгенограммах были видны нерегулярно утолщенные линии Киршнера А, а в 15 случаях нерегулярно утолщенные линии Киршнера В были видны на HRCT в виде диффузно распределенных дольковых септ в небольших бусовидных утолщениях (рис. 4.5), что также указывает на то, что нерегулярно утолщенные линии Киршнера являются важным рентгенологическим признаком ПЛК. 3.2.3 Ретикулярные и нодулярные тени: Патологической основой этого признака [12] является интерстициальное утолщение, нодулярное утолщение интерстиция или нодулярное плюс интерстициальное утолщение. 20 ПЛК в этой группе имели эти изменения на простых рентгенограммах грудной клетки (Рисунок 6), а на HRCT в соответствующих случаях было выявлено нодулярное утолщение интралобулярного интерстиция и интерлобулярного интерстиция с нодулярными ядрами (Рисунок 7). По этой причине ретикулярные и узелковые тени также являются важным признаком ПЛК. 3.2.3 Неравномерное утолщение плевры: на рентгенограммах в этой группе в 25 случаях было обнаружено неравномерное утолщение (Рисунок 8.9), а на HRCT в 31 случае были обнаружены плевральные или субплевральные узелки (Рисунок 10), что может быть связано с путями лимфатического дренажа из поверхностной группы в плевру. Рентгенография грудной клетки также показала большую частоту и, таким образом, стала одним из важных Х-признаков ПЛС. 3.2.4 Плевральный выпот и увеличенные хиларные и медиастинальные лимфатические узлы: В этой группе было 12 случаев плеврального выпота, что составило 30%, аналогично данным Cai Hourong [7]. 31 случай увеличенных хиларных и медиастинальных лимфатических узлов, из которых 18 случаев (48,6%) были показаны на рентгенограмме. В 10 случаях плеврального выпота и 18 случаях увеличения хиларных и медиастинальных лимфатических узлов сочетались с утолщением бронховаскулярных пучков, неравномерным утолщением линий Киршнера А и В, ретикулярными и ретикулонодулярными тенями, все из которых были правильно диагностированы на рентгенограмме. Поэтому, хотя плевральный выпот и увеличенные хиларные и медиастинальные лимфатические узлы не являются уникальными для ПЛС, сочетание этих изменений должно указывать на ПЛС. 3.3 Методы наблюдения и соображения по поводу рентгенограмм грудной клетки 3.3.1 Методы наблюдения: ① рентгеновские пленки должны быть обязательно высококачественными; ② наблюдение должно быть комплексным и целенаправленным, сфокусированным на том, увеличены ли лимфатические узлы в холме и средостении, утолщены ли бронховаскулярные пучки, утолщены ли линии кератоконуса, имеются ли сетчатые и ретикулярные тени, имеются ли плевральные узелки и плевральные выпоты; ③ если исследование проводится в режиме CR или DR, следует соответствующим образом отрегулировать ширину и положение окон, чтобы наблюдать за Это соответствует литературным данным. 3.3.2 Меры предосторожности: ① В данной группе ПЛС вышеупомянутые рентгеновские признаки присутствовали в 26 случаях, и диагноз был поставлен правильно; поэтому, чем больше вышеупомянутых признаков присутствует, тем более ценными они являются; чтобы предположить диагноз, должно присутствовать более двух из вышеупомянутых признаков; ② Если рентген предполагает ПЛС, также требуется проведение HRCT или биопсии; ③ Утолщение вышеупомянутых структур должно быть неравномерным и соответствовать узловому утолщению на HRCT, которое должно соответствовать Заболевания с отрицательными признаками интерфейса (гладкий контакт между интерстицием и альвеолами), такие как интерстициальный отек легких, необходимо дифференцировать; 4. Другие заболевания с положительными признаками интерфейса, такие как узелковая болезнь, злокачественная лимфома и туберкулезный пневмокониоз угольщиков, также необходимо дифференцировать; 5. Рентгенологическая диагностика, в дополнение к HRCT, также требует тщательного клинического анализа. В целом, рентгенологические признаки ПЛК и признаки HRCT имеют определенные характеристики, особенно HRCT, которая может отражать патологические изменения ПЛК, четко показывая тонкие структуры, и является эффективным средством диагностики метастазирования злокачественной опухоли в легкое по лимфатическим путям. Однако, если возможность ПЛК обнаруживается в случаях с вышеупомянутыми рентгенологическими признаками во время предоперационного физического обследования или послеоперационного обзора рентгенограмм грудной клетки при внелегочных злокачественных опухолях, рентгенограмм грудной клетки при обследовании с респираторными симптомами и рентгенологическом обследовании заболеваний грудной клетки, когда доступны только рентгеновские аппараты, но нет аппаратов КТ, следует рассмотреть возможность ПЛК и, таким образом, рекомендовать дальнейшие исследования. Справочная литература [1] Shin M S, Shingleton H M, Partridge E E, et al. Сквамозно-клеточная карцинома шейки матки. Характер метастазов в грудной клетке[J].Invert Radiol, 1995, 30(12):724-729. [2] Gao Zhancheng, Deng Xiaomei, Cao Zhaolong, et al. Поэтому диагноз правильно поставлен на рентгенограмме. Китайский журнал туберкулеза и респираторных заболеваний, 1998, 21(12): 739-740. [3] Бай Юйсянь, Тан Цзюньфань. Рентгенопатологическая диагностика заболеваний легких [М]. Пекин: Издательство «Золотой щит», 1989, 59-62. [4] Wei X, Zhou JX, Chen LY. Рентгеновская диагностика лимфангита при раке легкого[J]. Журнал практической радиологии, 2002, 18(3):255-256. [5] Munk P L, Muller N L, Miller R R, et al. Pulmonary lymphangitic carcinomatosis: CT and pathologic findings [J]. Радиология, 1988, 166(3): 705-709. [6] Ли Тиеи, ред. Китайская визуальная медицина — дыхательная система том [М]. Пекин: Издательство «Народное здоровье», 2002, 235. [7] Cai, Hou-Rong. Клинические и рентгенографические особенности легочной лимфаденопатии[J]. Журнал практической радиологии, 2001, 16(9): 421-422. [8] Swartz MA. The physiology of the lymphatic system [J]. Adv Drug Deliv Rev, 2001, 50(1):3-20. [9] Zhang J. Роль VEGFR-3 в лимфатическом метастазировании опухолей[J]. Зарубежная медицинская онкология, 2005, 32(2): 113-115. [10] Shen S.H., Wu E.S., Hu C.P., et al. Связь между плотностью лимфатических сосудов и метастазированием в средостенные лимфатические узлы в ткани сквамозного рака легкого[J]. Китайский журнал современной медицины, 2004, 14(7):53-56. [11] Nie YK, Ma DQ, Li Tieyi. Проявления КТ высокого разрешения бронховаскулярных пучков при диффузных заболеваниях легких и их патологическая основа[J]. Китайский журнал радиологии, 2000, 34(7):464-468. [12] Pan J S, Chen Q H, Liu F G, eds. КТ легких высокого разрешения [M]. Пекин: Китайское текстильное издательство, 1995, 90-99.