1. Хирургия: Хирургическое удаление опухоли является методом выбора для пациентов с аденомами ГР гипофиза. Хирургия рекомендуется как вариант лечения первой линии для пациентов с микроаденомами, а также для пациентов с очаговым ростом макроаденом гипофиза с потенциальным хирургическим излечением, поскольку она обеспечивает эффективный долгосрочный контроль над опухолью и нормализацию соответствующих биохимических параметров. Транссфеноидальная хирургия синусов для удаления аденом гипофиза является безопасной и эффективной для пациентов с большими липомами, с меньшим количеством осложнений и более низкой смертностью по сравнению с другими хирургическими подходами (например, краниотомией).
2. фармакологическое лечение: фармакологическое лечение лимбомегалии включает лиганды рецепторов ингибиторов роста (SRL), т.е.: SSA, агонисты дофаминовых рецепторов (DA), антагонисты рецепторов GH, в основном используемые в качестве адъювантной терапии для пациентов с неремиттирующим заболеванием после операции. Лекарственная терапия также может быть предпочтительной для пациентов с большими аденомами, которые не могут быть полностью удалены в преддверии операции и которые не являются кандидатами на операцию без признаков сдавления опухоли, включая: пациентов в плохом общем состоянии, которые трудно переносят риск операции; пациентов с высоким риском анестезии из-за проблем с дыхательными путями; пациентов с тяжелыми системными проявлениями больших аденом, такими как кардиомиопатия, тяжелая гипертония и неконтролируемый сахарный диабет, или пациентов, которые не хотят подвергаться операции. Аналоги ингибиторов роста являются препаратами первого выбора в фармакологическом лечении.
(1) SSA: Ингибиторный гормон роста (SST) перерабатывается из предшественников в две биологически активные формы, SST-14 и -28. Естественный SST имеет период полураспада в плазме менее 3 минут, а синтетические аналоги ингибиторного гормона роста могут имитировать физиологические эффекты SST и подавлять избыточную продукцию ГР.
①SSA играет определенную роль в лечении увеличения конечностей в пять фаз.
A. Лечение первой линии: для пациентов с большими аденомами, которые, как ожидается, не будут полностью удалены хирургическим путем и не имеют симптомов сдавления опухоли, пациентов, которые не хотят подвергаться операции, и пациентов, которые не подходят для операции, включая: пациентов в плохом общем состоянии, которые не могут переносить риски операции; пациентов с высоким риском анестезии из-за проблем с дыхательными путями; пациентов с тяжелыми системными проявлениями лимбомегалии (включая кардиомиопатию, тяжелую гипертонию и неконтролируемый диабет).
B. Предоперационное лечение: У пациентов с тяжелыми осложнениями и плохими исходными условиями, такими как значительная дыхательная дисфункция, сердечная недостаточность и тяжелые метаболические нарушения, предоперационное фармакологическое лечение может снизить уровень ГР и ИФР-1 в сыворотке крови, и в сочетании с соответствующей медицинской терапией может улучшить сердечно-легочную функцию, чтобы снизить риск анестезии и операции, а также уменьшить размер опухоли, что потенциально может улучшить результат операции. Как упоминалось выше, предоперационное применение SSA может улучшить показатели послеоперационной ремиссии у пациентов с макроаденомой.
C. Адъювантная терапия при остаточной опухоли после резекции опухоли: Если целью излечения является достижение уровня ОГТТ ГР <1,0 мкг/л, то примерно 10% пациентов с микроаденомой и 55% пациентов с макроаденомой потребуют адъювантной терапии после операции. Поэтому рекомендуется, чтобы: пациенты с послеоперационными показателями ОГТТ GH trough <1,0 мкг/л и IGF-1 в пределах нормы регулярно наблюдались; пациенты с послеоперационными показателями ОГТТ GH trough >1,0 мкг/л или повышенным IGF-1, или те, кто все еще имеет значительные симптомы увеличения конечностей, такие как головная боль, должны получать терапию SSA в течение по крайней мере 3-6 месяцев, и в зависимости от изменений GH и IGF-1 должно быть принято решение о необходимости длительного лечения. Комбинированная лучевая терапия.
D. Переходное лечение после радиотерапии: Поскольку уровень ГР и ИФР-1 в сыворотке крови после радиотерапии снижается медленно, SSA можно использовать в переходный период во время ожидания, пока радиотерапия не начнет действовать в полную силу.
E. Лечение осложнений: лечение ССУ может улучшить осложнения, связанные с размером конечности, такие как гипертония, сердечная недостаточность и дыхательная дисфункция.
② Эффективность SSA.
A. Уменьшение объема опухоли: рост опухоли контролировался более чем у 97% пациентов, получавших лечение с помощью SSA.
B. Контроль уровня ГР и ИФР-1 в сыворотке крови: СГА может нормализовать уровень ГР и ИФР-1 примерно у 55% пациентов, а эффективность препарата отрицательно коррелирует с объемом опухоли и уровнем гиперсекреции ГР.
C. Улучшение клинических симптомов: SSA может уменьшить объем опухоли за счет эффективного контроля ГР и ИФР-1, тем самым комплексно контролируя симптомы лимбомегалии. Например, SSA может значительно улучшить пять распространенных симптомов лимбомегалии: головную боль, усталость, повышенное потоотделение, боль в суставах и аномальные ощущения.
D. Борьба с осложнениями: Как уже упоминалось ранее, SSA может принести значительную пользу сердечно-сосудистой системе и улучшить дыхательную дисфункцию, даже гипертрофия левого желудочка и синдром апноэ сна исчезнут после лечения SSA.
③Побочные эффекты SSA: Основными побочными эффектами SSA являются реакции в месте инъекции и желудочно-кишечные симптомы, которые обычно носят легкий или умеренный характер. У 10% — 205 пациентов наблюдается местный дискомфорт, эритема или отек, боль и зуд в месте инъекции. У 5% — 155 пациентов наблюдаются желудочно-кишечные симптомы, диарея, боль в животе, вздутие живота, стеаторея, тошнота и рвота, но они обычно носят преходящий характер. . Длительное применение СБА может увеличить частоту возникновения осадка в желчном пузыре или желчных камней, которые обычно протекают бессимптомно, не являются клинически значимыми, как правило, не требуют хирургического вмешательства и могут быть обнаружены при регулярном ультразвуковом исследовании. Редкие побочные эффекты также включают алопецию, брадикардию и запоры.
(2) Агонисты дофаминовых рецепторов: агонисты дофаминовых рецепторов могут подавлять высвобождение ПГ через дофаминовые рецепторы в гипоталамусе. Наиболее распространенными агонистами дофамина являются производные спорыньи — бромокриптин и карберголин, преимущество которых в том, что их можно принимать перорально и они относительно недороги. 10%-20% пациентов с легким или умеренно повышенным уровнем ГР будут иметь удовлетворительный уровень ГР и ИФР-1 после применения этих препаратов в дозах, в два-четыре раза превышающих те, которые используются для лечения опухолей ПРЛ. Неблагоприятные эффекты агонистов дофамина включают желудочно-кишечный дискомфорт, вертикальную гипотензию, головную боль, заложенность носа и запоры. В настоящее время в Китае доступен только агонист дофаминовых рецепторов первого поколения бромокриптин. Этот препарат подходит для пациентов с умеренно повышенным уровнем ГР, которые не могут использовать SSA по другим причинам.
(3) Комбинированная терапия: сочетание препаратов с различными механизмами действия может оказывать синергетический эффект. У пациентов с частичным ответом на лечение СССУ комбинированная терапия с агонистом дофамина может еще больше снизить уровень ГР или ИФР-1.
3. Радиотерапия и радиохирургия.
(1) Статус радиотерапии: Учитывая осложнения в виде медленного снижения уровня ГР в сыворотке крови и гипопитуитаризма, радиотерапия обычно не является методом выбора при аденомах гипофиза с ГР, но чаще всего используется в качестве дополнительного лечения при неполной послеоперационной ремиссии и при остаточных и рецидивирующих опухолях. Пациентов с гиперсекреторным состоянием ГР после операции можно лечить радиотерапией. Радиотерапия также может быть методом выбора для пациентов, которые не могут перенести операцию.
(2) Радиохирургия: Традиционная фракционная радиотерапия обычно занимает от 6 месяцев до 2 лет для достижения эффективности, а некоторым требуется 5-15 лет для достижения полной эффективности, и использовалась в прошлом для контроля роста опухоли и достижения биохимической ремиссии. Недавно были проведены исследования по изучению эффективности высокодозной направленной радиотерапии (одной или нескольких доз) при остаточных опухолевых очагах гипофиза. К ним относятся стереотаксическая радиохирургия (гамма-нож и рентгеновский нож) и терапия протонным пучком. Исследования исходов и осложнений показали, что стереотаксическая радиотерапия и стереотаксическая радиохирургия (например, Гамма-нож) обеспечивают более быстрое облегчение, чем обычная радиотерапия.
Исследования показали, что 40% пациентов с нормальным уровнем ГР через 12 месяцев проходят лечение, но не все пациенты подходят для радиохирургии из-за ее влияния на зрение. В целом, стереотаксическая радиохирургия используется при остаточных или рецидивирующих опухолях малого и среднего диаметра, а также для пациентов, которые не переносят хирургическое лечение или отказываются от него. Расстояние между опухолью и зрительным перекрестом или зрительным нервом в идеале должно быть >2-5 мм, чтобы избежать ухудшения зрения. Во-вторых, радиохирургия требует особого внимания к влиянию на фертильность. Частота рецидивов для больших конечностей составляет от 2 до 14%. Профилактическая лучевая терапия не рекомендуется пациентам, которые успешно перенесли операцию и имеют нормальный уровень ГР в сыворотке крови. Однако каждый пациент должен регулярно обследоваться на контрольных визитах каждые 6-12 месяцев в течение как минимум 5 лет для своевременного выявления любых признаков рецидива и, при необходимости, немедленного лечения.
(3) Осложнения радиотерапии и радиохирургии: Наиболее распространенным осложнением является нарушение функции передней доли гипофиза, которое встречается примерно в 30% случаев и обычно требует заместительной гормональной терапии. Долгосрочные исследования показали высокую частоту нарушений функции гипофиза при традиционной радиотерапии. Другие редкие осложнения включают нарушение зрения, радиационный некроз мозга и вторичные злокачественные опухоли в поле облучения. Потенциальные нейропсихиатрические эффекты радиотерапии и частота возникновения вторичных опухолей, особенно у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями и органической энцефалопатией, требуют дальнейшего изучения. К недостаткам обычной радиотерапии также относится медленное снижение уровня ГР.