Акромегалия
Акромегалия — это нередкое заболевание, вызванное выработкой избыточного количества гормонов роста в организме, что приводит к медленному прогрессированию симптомов. Наиболее очевидными симптомами являются увеличение кистей и стоп и выпячивание черт лица. Причиной обычно является нераковая опухоль, растущая в гипофизе. Лечение включает хирургическое удаление опухоли, прием лекарств, подавляющих выделение гормона роста или блокирующих действие гормона роста. Чэнь Гэ, отделение нейрохирургии, больница Сюаньву, Столичный медицинский университет
Понимание работы гипофиза и гормона роста
Гипофиз расположен в основании головного мозга. Она вырабатывает несколько гормонов, в том числе гормон роста. (Гормоны — это химические вещества, которые вырабатываются в одной части тела, а затем попадают в кровоток, чтобы вызвать эффект в других частях тела).
Количество вырабатываемого гормона роста (ГР) может контролироваться небольшой частью мозга, частью гипоталамуса, которая производит другие гормоны. Гипоталамус, расположенный прямо над гипофизом, вырабатывает гормон-рилизинг гормон роста (GHRH), который стимулирует гипофиз вырабатывать гормон роста, когда уровень гормона роста в крови низкий. Он производит другой гормон, ингибитор гормона роста, который не дает гипофизу вырабатывать гормон роста, когда уровень гормона роста в крови высок.
Гормон роста помогает стимулировать рост и восстановление различных тканей организма. Он необходим в детстве, чтобы помочь детям расти. Гормон роста действует непосредственно на определенные ткани. Он также стимулирует печень к выработке другого гормона, называемого инсулиноподобным фактором роста-1 (ИФР-1). Многие эффекты гормона роста на самом деле производятся IGF-1, действующим на различные клетки организма.
Что такое акромегалия и что ее вызывает?
Акромегалия — это состояние, которое возникает, когда вырабатывается слишком много гормона роста. В более чем 99 случаях из 100 избыток гормона исходит от небольшой опухоли в гипофизе. Это доброкачественное, нераковое образование, называемое аденомой гипофиза. Аденома может вырасти до 1 — 2 см или больше. Однако, поскольку он является доброкачественным, он не распространяется на другие части тела. Аномальные клетки аденомы вырабатывают большое количество гормона роста. Как возникают аденомы, остается неясным.
В некоторых случаях акромегалия вызвана чрезмерной выработкой GHRH гипоталамусом, который производит слишком много гормона роста, стимулируя клетки гипофиза. В редких случаях другие опухоли в организме также вырабатывают гормон роста.
Кто болеет акромегалией?
Акромегалия встречается относительно редко. Ежегодная заболеваемость акромегалией составляет примерно от 3 до 10 случаев на миллион человек. В основном она встречается у взрослых в возрасте от 25 до 50 лет. Разница в распространенности между мужчинами и женщинами незначительна.
В некоторых случаях он поражает детей. Если это происходит в детстве (обычно в возрасте от 15 до 17 лет), это заболевание часто называют гигантизмом, поскольку гормоны роста способствуют росту костей в организме.
Примечание: Все перечисленное ниже относится к акромегалии у взрослых.
Каковы симптомы и проблемы акромегалии?
Акромегалия буквально означает «увеличение конечностей» или «увеличение кистей и стоп». Это типичный признак, но существует множество других симптомов. Симптомы прогрессируют постепенно, в некоторых случаях в течение 10-15 лет, прежде чем будет поставлен окончательный диагноз.
Симптомы можно разделить на две категории: симптомы, вызванные избытком гормона роста, и симптомы, вызванные увеличенными опухолями гипофиза.
Симптомы, вызванные слишком большим количеством гормона роста
Слишком большое количество гормона роста в крови может влиять на широкий спектр тканей в организме, вызывая их утолщение или рост.
В результате со временем может появиться один или несколько из следующих симптомов.
l Руки и ноги становятся больше и шире; размер перчаток и обуви может увеличиваться с годами; обручальные кольца могут не сниматься.
l Кожа может утолщаться (особенно на лице), становиться более жирной и потной.
l Изменения на лице могут включать утолщение губ и носа, утолщение кожи головы и более заметный подбородок. Эти изменения развиваются настолько медленно, что остаются незамеченными для семьи или друзей. Однако просмотр старых фотографий может показать изменения, произошедшие с лицом.
l Утолщение голосовых связок, что может привести к низкому голосу.
l Увеличенный язык, поэтому вы можете часто прикусывать язык.
l Утолщение хряща может привести к артриту в нескольких суставах.
l Утолщение носовых ходов может вызвать громкий храп и привести к обструкции дыхательных путей во время сна (т.е. апноэ сна), что приводит к плохому сну ночью и сонливости днем.
l Синдром запястного канала. Там, где нерв пересекает запястье, он сдавливается уплотненной тканью. Он может вызывать боль, покалывание и слабость в отдельных частях кисти или руки.
l У женщин могут наблюдаться нерегулярные или аменорейные менструации.
Другие последствия избытка гормона роста могут включать:
l Усталость во всем теле.
l Слабость в некоторых мышцах.
l Сахарный диабет возникает примерно в 1 из 5 случаев акромегалии, поскольку гормон роста может противостоять действию инсулина.
l Гипертония у 1/3 пациентов.
l Существует повышенный риск сердечных заболеваний и инсульта. Скорее всего, это связано с повышенным риском развития гипертонии и сахарного диабета.
l У пациентов с акромегалией повышена вероятность развития полипов кишечника (небольших доброкачественных новообразований) и слабо выражена вероятность развития рака кишечника. В настоящее время пациенты с акромегалией должны проходить плановое обследование на наличие этих заболеваний (см. ниже).
Кроме того, примерно в 1/3 случаев аденомы могут вырабатывать слишком много другого гормона, называемого пролактином. Пролактин может вызывать проблемы с половой функцией и менструацией, а также выделения из сосков. У многих мужчин с акромегалией развивается эректильная дисфункция (импотенция).
Симптомы, вызванные увеличенной опухолью
Во многих случаях опухоль имеет небольшие размеры и не вызывает симптомов давления. В некоторых случаях, однако, опухоль может вырасти до такой степени, что сдавливает соседние ткани, что может привести к следующим последствиям
l Головные боли.
l Проблемы со зрением. Опухоль может сдавливать зрительный нерв (который идет от глаза к мозгу) в соседнем гипофизе.
l Другие нормальные клетки гипофиза могут быть сжаты и повреждены. В результате может возникнуть дефицит определенного гормона, вырабатываемого гипофизом. Это может привести к гипотиреозу и/или гипоадренализму, которые могут вызвать множество других симптомов.
Как диагностируется акромегалия?
l Анализ крови позволяет определить уровень гормона роста. Однако один тест ненадежен, поскольку уровень гормона роста у всех людей сильно колеблется от одного дня к другому.
Для диагностики акромегалии необходимо провести тест на толерантность к глюкозе. В этом тесте выпивается напиток с сахаром, содержащий 75 граммов глюкозы, а затем в течение двух часов проводится анализ крови. Глюкоза снижает уровень гормона роста в крови, который остается высоким у людей с акромегалией.
l Анализ крови для измерения уровня ИФР-1 (см. выше) необходим для людей с подозрением на акромегалию. Этот показатель также может использоваться в качестве индекса активности заболевания для оценки эффективности лечения.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) может показать размер опухоли.
l Глазные и зрительные тесты позволяют определить, сдавливает ли опухоль зрительный нерв.
Если акромегалия подтверждена, необходимо провести другие тесты, чтобы выяснить, вызывает ли опухоль дефицит или избыток других гормонов гипофиза.
Другие исследования включают рентген грудной клетки, электрокардиограмму (ЭКГ) и рентген определенных суставов.
Каковы меры лечения акромегалии?
Цель лечения — снизить уровень гормона роста в крови до нормы и уменьшить размер опухоли. При успешном лечении многие симптомы и функции акромегалии отступят или улучшатся (за исключением скелетных изменений, которые уже произошли и закрепились).
Хирургическое лечение
Хирургическое иссечение является предпочтительным для большинства аденом гипофизарного ГГ. Основные хирургические подходы делятся на транссфеноидальную резекцию опухоли гипофиза и транскраниальную резекцию опухоли гипофиза.
l Первый хирургический подход известен как трансназальная птеригоидная хирургия. Хирург делает небольшой эндоскопический или микроскопический разрез через одну или обе ноздри, чтобы добраться до гипофиза, и удаляет аденому с помощью хирургических инструментов через основание черепа, птеригоидную кость, оставляя остальную часть гипофиза нетронутой. Современная тенденция заключается в удалении опухолей гипофиза эндоскопическим методом через трансназоптеригоидный синус, поскольку он является наименее инвазивным и болезненным. Трансназальная птеригоидная хирургия может быть выполнена примерно в 95% случаев опухолей гипофиза.
Второй хирургический подход — транскраниальная хирургия. Она требует краниотомии для удаления агрессивной, большой опухоли гипофиза и показана примерно 5% пациентов.
Полное удаление аденомы ГР эффективно восстанавливает нормальный уровень ГР, при этом происходит резкое снижение уровня ГР в сыворотке крови и сопутствующее снижение уровня ИФР-1, а также частичное или полное восстановление нормальной функции гипофиза, нарушенной в результате сдавления, и других симптомов сдавления опухолью. Примерно у 90% пациентов с опухолями небольших размеров после полного хирургического иссечения не требуется никакого дальнейшего лечения. Исход операции во многом зависит от мастерства хирурга, степени и размера опухоли и предоперационного уровня ПГ. При больших аденомах ГГ, когда опухоль может инвазировать окружающие ткани, операция может уменьшить нагрузку на опухоль, если не удалить ее полностью, и использовать адъювантные меры лечения, такие как лучевая терапия, медикаменты или комбинация того и другого для достижения наилучших результатов.
Хирург проконсультирует о возможных осложнениях операции, например, иногда операция может повредить другие части гипофиза, что может привести к снижению выработки других гормонов. Если это произойдет, потребуется заместительная гормональная терапия.
Лекарства
Если операция невозможна или нежелательна, можно прибегнуть к медикаментозному лечению. Они также могут использоваться для облегчения симптомов в ожидании операции или радиотерапии и в случаях, когда операция не полностью удаляет опухоль, а уровень гормона роста остается высоким.
Аналоги гормона роста (октреотид и ланреотид) могут снизить уровень гормона роста до нормы более чем у половины пациентов и уменьшить размер опухоли примерно у 80% пациентов. Однако эти препараты необходимо вводить путем инъекций. Они действуют аналогично ингибиторам роста (как описано выше), которые являются гормонами, блокирующими высвобождение гормона роста из клеток гипофиза. Препараты короткого действия необходимо вводить несколько раз в день. Препараты длительного действия можно вводить ежемесячно или раз в две недели. Побочные эффекты этих препаратов нечасты, у некоторых людей наблюдаются боли в животе и диарея, но они обычно проходят со временем. Камни в желчном пузыре также могут встречаться, но редко вызывают проблемы.
Агонисты дофаминовых рецепторов (такие как карт-бланш, бромокриптин и квинаголид) можно принимать в виде таблеток. Они работают, блокируя выделение гормона роста из опухолевых клеток. Однако они эффективны лишь примерно у 1 из 5 пациентов. Побочные эффекты, такие как тошнота и головокружение, также встречаются довольно часто.
Певизомант (Somavo®) необходимо вводить ежедневно. В отличие от других препаратов, упомянутых выше, он не действует непосредственно на гипофиз. Певизомант работает, блокируя действие гормона роста на клетки организма. Поэтому он не уменьшает размер опухоли и не снимает головные боли, хотя может облегчить многие симптомы, возникающие при избыточной выработке гормонов.
Радиотерапия
Радиотерапия — это вариант, который может уменьшить размер опухоли и, следовательно, выработку гормона роста. Она может быть использована для пациентов, которые не могут перенести операцию, или в тех случаях, когда операция заключается лишь в частичном удалении опухоли. После радиотерапии могут пройти месяцы или годы, прежде чем уровень гормона роста снизится до нормы. Во время ожидания действия радиотерапии можно принимать лекарства.
Существует два вида радиотерапии
l Обычная радиотерапия: этот метод радиотерапии обычно проводится 5 дней в неделю в течение 4-6 недель. Для того чтобы лечение возымело эффект, требуется несколько лет.
l Стереотаксическая радиотерапия: также известная как Гамма-нож, это высокая доза радиации, направленная на опухолевые клетки в гипофизе, с меньшей дозой на нормальный гипофиз и ткани вокруг опухоли, такие как зрительный нерв. Обычно она проводится только один раз, и требуется от 3 до 5 лет, чтобы гормон роста снизился до нормы.
Ваш врач подберет подходящее для вашего состояния лечение радиотерапией.
Возможным побочным эффектом радиотерапии гипофиза является повреждение других нормальных клеток гипофиза. Это может привести к снижению уровня некоторых других гормонов. В этом случае может применяться заместительная гормональная терапия.
Последующие действия
Даже после лечения акромегалия требует регулярного контроля функции гипофиза вашим врачом. Уровень гормонов обычно проверяется каждые 6 месяцев после операции, а МРТ проводится ежегодно в течение 5 лет, а затем каждые 2-3 года в зависимости от вашего состояния. Также требуется пожизненное наблюдение.
Скрининг на акромегалию и рак кишечника
Как упоминалось ранее, у пациентов с акромегалией повышается вероятность развития полипов кишечника (толстой кишки) и рака кишечника. По этой причине пациентам старше 40 лет с диагнозом акромегалии обычно требуется плановая колоноскопия каждые 3 — 5 лет. Во время колоноскопии оператор (врач или медсестра) использует гибкий эндоскоп, чтобы заглянуть непосредственно в толстую кишку (толстый кишечник) для диагностики таких проблем кишечника, как полипы и рак кишечника. Цель — выявить пациентов с раком на ранней стадии (до появления симптомов), когда шансы на полное излечение выше.
Вы должны сообщить своему врачу о любых новых симптомах со стороны кишечника, таких как постоянная диарея, стул со слизью, кровь в стуле или боль в животе.