1, понятие акромегалии Гормон роста (ГР) аденома (или смешанная аденома, смешанная с другими гормонами) пациентов ГР перепроизводства, клинические появляются руки и ноги, голова, грудной клетки и конечностей прогрессивное увеличение, руки и ноги ладони гипертрофии, пальцы утолщены, дистальный конец сферические, лоб выпуклый, орбитальные, скулы и челюсти очевидным выступом, расширенные зубы, зубы прикус несоответствие, утолщение губ, переносица широкая и плоская, уха (шапка Клинически эта группа проявлений известна как акромегалия: грубая, дряблая, жирная и потная кожа, гиперпигментация, апноэ сна, гипертония, сахарный диабет, полипы толстой кишки и избытки кожи. Хотя акромегалию нетрудно диагностировать, многие пациенты попадают в больницу только через семь-восемь лет после появления симптомов. Без лечения пациенты с акромегалией могут умереть преждевременно, в основном от сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому ранняя диагностика, окончательный диагноз и раннее лечение являются ключом к снижению риска заболевания и ранней смертности. Способ снизить риск ранней смерти — как можно скорее довести уровень ГР в крови до нормы. 2. диагностика акромегалии Избыток ГР может вызвать повышение уровня инсулиноподобного фактора роста (ИФР-1) в сыворотке крови, а уровень ГР в сыворотке крови недостаточно снижается после перорального приема глюкозы (тест на толерантность к глюкозе). Уровень сывороточного ИФР-1 коррелирует с возрастом и полом пациента; секреция ГР и концентрация сывороточного ИФР-1 снижаются с возрастом и выше у женщин, чем у мужчин. Исследование уровня IGF-1 является полезным методом обследования пациентов с подозрением на акромегалию. Ранние стадии аденомы ГР гипофиза могут быть не очевидны в проявлении акромегалии, но могут сопровождаться избыточной продукцией лактогена, проявляющейся в виде переполнения, нарушениями менструального цикла и гиперпролактинемией, поэтому важно проводить скрининг на акромегалию у таких молодых женщин. На подтверждение диагноза акромегалии указывает повышенная концентрация IGF-1 и уровень GH в сыворотке >1,0ng/ml (ug/L) даже после приема 75g или 100g глюкозы перорально (2,5mU/L). Пероральный тест на толерантность к глюкозе: уровень ГР в крови измеряется до и каждые полчаса в течение 2 часов после начала приема глюкозы (5 образцов крови). Пациенты должны пройти МРТ гипофиза после явного повышения уровня ГР. У большинства пациентов с акромегалией имеются макроаденомы гипофиза, а у некоторых — микроаденомы. Лечение акромегалии Первым методом лечения акромегалии является хирургическое удаление аденомы нейрохирургом, имеющим опыт в хирургии гипофиза, результат которого зависит от опыта и квалификации нейрохирурга. Хотя макроаденомы гипофиза, особенно если они инвазируют в кавернозный синус или костные структуры, практически невозможно вылечить только хирургическим путем, хирургическое удаление части поражения все же необходимо, чтобы ослабить давление на зрительный тракт во избежание потери зрения и подготовить почву для следующего этапа радиотерапии. Хирургическое излечение составляет 50-70%. Значительная часть пациентов по-прежнему нуждается в других видах адъювантного лечения. 4. Послеоперационная оценка Из-за короткого периода полураспада ГР (всего 19 минут), в раннем послеоперационном периоде (в течение 1 недели) можно провести пероральный тест на толерантность к глюкозе, чтобы убедиться, что уровень ГР в крови < 1,0 нг/мл (мкг/л) (2,5 мМЕ/л). Уровень IGF-1 снижается медленно, и для точного и надежного измерения его необходимо измерять через 3 месяца. Если уровень IGF-1 в крови достигает уровня, соответствующего норме по возрасту и полу, это идеальный исход для лечения. 5. медикаменты В настоящее время полезные медикаменты включают агонисты дофамина и аналоги ингибитора роста. Агонисты дофамина, такие как бромокриптин (15-40 мг/сут перорально, эффективен не у всех пациентов; тест на чувствительность к бромокриптину: лучше у тех, у кого ГР снижен на >50%), могут обеспечить симптоматическое облегчение у 90% пациентов, но менее чем у 20% пациентов ИФР-1 в крови будет находиться в нормальном диапазоне. Ингибиторы роста эффективны только при постоянном внутривенном введении. Аналоги ингибиторов роста доступны в виде подкожных или внутримышечных инъекций, включая октреотид и сантопрен (20мг/28д, внутримышечно). Эти препараты не только улучшают симптомы у 90% пациентов, но и снижают уровень ГР и ИФР-1 в крови до нормального уровня у 50%-60% пациентов. Однако эти препараты стоят дорого. Недавно разработанный антагонист ГР, Пегвисомант, подавлял ИФР-1 в крови до нормального уровня у 89% из 112 пациентов при подкожном введении пациентом 20 мг/день. Также сообщалось, что у 90 пациентов, получавших лечение более 12 месяцев, концентрация ИФР-1 в сыворотке крови достигла нормы у 90% пациентов. После приема препарата уровень ГР в крови повысился и достиг плато примерно через 6 месяцев. В данном исследовании у 2 пациентов были увеличены аденомы гипофиза, а у остальных размер опухоли не изменился. В настоящее время этот препарат является наиболее эффективным. 6. лучевая терапия Лучевая терапия гипофиза должна использоваться в качестве адъювантного лечения при остаточных поражениях после операции. Поскольку лучевая терапия обычно занимает от нескольких месяцев до нескольких лет, чтобы снизить уровень ГР и ИФР-1 до нормального уровня, пациентам следует принимать лекарства в ожидании эффекта лучевой терапии. В последние годы появились сообщения о том, что лечение Гамма-ножом более эффективно, чем обычная радиотерапия. Побочные эффекты радиотерапии включают прогрессирующий гипопитуитаризм со снижением секреции некоторых или всех гормонов гипофиза; наиболее ранним и распространенным дефицитом являются гонадотропины (ЛГ, ФСГ) и вторичный гипогонадизм. При наблюдении в течение 4 лет дефицит гонадотропинов был зарегистрирован в 67% случаев, дефицит АКТГ — в 67% и дефицит TSH — в 55%. Пациенты, получающие лучевую терапию гипофиза, должны регулярно (по крайней мере, каждые 6 месяцев) проходить обследование на уровень гормонов и при необходимости получать заместительную терапию. В заключение следует отметить, что с терапевтической точки зрения хирургическое вмешательство является первым методом лечения, а методом выбора является транссфеноидальная хирургия синусов. Нейроэндоскопическая транссфеноидальная хирургия имеет преимущества перед обычной хирургической микроскопической транссфеноидальной операцией: меньшая инвазивность, более быстрое восстановление, более безопасное и полное удаление опухоли, меньший послеоперационный дискомфорт для пациента и отсутствие дополнительных затрат на лечение. Эндоскопическая транссфеноидальная резекция опухолей гипофиза при акромегалии стала национальным и международным направлением лечения.