Концепция акромегалии гипофиза
Пациенты с аденомой гормона роста (ГР) (или смешанной аденомой с другими гормонами) чрезмерно вырабатывают ГР и клинически проявляются прогрессирующим увеличением кистей, стоп, головы, грудной клетки и конечностей, гипертрофией ладоней и стоп, утолщенными, шарообразными дистальными пальцами, a
Лоб выпуклый, орбиты, скулы и челюсти значительно выступают, промежутки между зубами увеличиваются, зубы кусаются неправильно, губы становятся толще, нос широкий и плоский, уши становятся больше (шапки, обувь и носки, перчатки часто меняются на большие размеры); кожа грубая, дряблая, жирная
чрезмерная потливость, гиперпигментация, апноэ сна, гипертония, сахарный диабет, полипы толстой кишки и избыток кожи — вот некоторые из проявлений этой группы, которая клинически называется акромегалией. Хотя акромегалию несложно диагностировать, многие пациенты
Многие пациенты попадают в больницу только через 7-8 лет после появления симптомов. Без лечения пациенты с акромегалией могут умереть преждевременно, в основном от сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому ранняя консультация, диагностика и лечение являются ключевыми факторами снижения риска заболевания и ранней смертности.
Ключом к снижению риска и ранней смертности является ранняя диагностика и лечение. Способ снизить риск ранней смерти — как можно скорее привести уровень ГР в крови к норме. Диагностика акромегалии у Чэнь Гэ, отделение нейрохирургии, больница Сюаньву, Столичный медицинский университет Избыток ГР может вызвать повышение уровня инсулиноподобного фактора роста (ИФР-1) в сыворотке крови, а уровень ГР в сыворотке крови недостаточно снижается после перорального приема глюкозы (тест на толерантность к глюкозе). Уровень IGF-1 в сыворотке крови коррелирует с возрастом и полом пациента. Секреция ГР и концентрация IGF-1 в сыворотке крови снижаются с возрастом и выше у женщин, чем у мужчин. Исследование уровня IGF-1 является полезным методом скрининга при подозрении на акромегалию. Ранние стадии аденомы гипофизарного ГР могут быть не очевидны в плане акромегалии, но могут сопровождаться избыточной продукцией лактогена, проявляющейся в виде переполнения молочных желез, нарушений менструального цикла и гиперпролактинемии, поэтому важно проводить скрининг на акромегалию у таких молодых женщин. На подтверждение диагноза акромегалии указывает повышенная концентрация IGF-1 и уровень GH в сыворотке >1,0ng/ml (ug/L) даже после приема 75g или 100g глюкозы перорально (2,5mU/L). Пероральный тест на толерантность к глюкозе: уровень ГР в крови измеряется до и каждые полчаса в течение 2 часов после начала приема глюкозы (5 образцов крови). Пациенты должны пройти МРТ гипофиза после явного повышения уровня ГР. У большинства пациентов с акромегалией имеются макроаденомы гипофиза, а у некоторых — микроаденомы. Лечение акромегалии
Первым методом лечения акромегалии является хирургическое удаление аденомы нейрохирургом, имеющим опыт в хирургии гипофиза, результат которого зависит от опыта и квалификации нейрохирурга. Хотя макроаденомы гипофиза, особенно когда опухоль инвазирует гиппокампальный синус или костные структуры, могут быть очень сложными для лечения.
Хотя вылечить большую аденому гипофиза только хирургическим путем практически невозможно, особенно если опухоль вторглась в пазухи или костные структуры, операция все же необходима для удаления части опухоли, чтобы ослабить давление на зрительный тракт во избежание потери зрения и подготовить почву для следующего этапа радиотерапии. Хирургическое излечение составляет 50-70%. Значительная часть пациентов все равно будет нуждаться в других дополнительных методах лечения. Послеоперационная оценка уровня ГР <1,0ng/ml (ug/L) (2,5mU/L) может быть проверена с помощью перорального теста на толерантность к глюкозе в раннем послеоперационном периоде (в течение 1 недели) из-за короткого периода полураспада ГР (всего 19 минут). Уровень IGF-1 снижается медленно, и для точного и надежного измерения его необходимо измерять через 3 месяца. Наиболее желательным результатом лечения является достижение нормального уровня ИФР-1 в крови, соответствующего возрасту и полу. Лекарственная терапия В настоящее время полезные лекарственные средства включают агонисты дофамина и аналоги ингибитора роста. Бромокриптин (15-40 мг/сут перорально, эффективен не у всех пациентов; тест на чувствительность к бромокриптину: эффективность у пациентов с >50% снижением ГР
Агонисты дофамина, такие как бромокриптин (15-40 мг перорально, эффективен не у всех пациентов; тест на чувствительность к бромокриптину: лучше у тех, у кого ГР снижен на >50%), обеспечивают симптоматическое облегчение у 90% пациентов, но менее 20% пациентов имеют нормальный уровень ИФР-1 в крови. Ингибиторы роста эффективны только при постоянном внутривенном введении. Аналоги ингибитора роста могут быть введены в
Эффективны подкожные или внутримышечные инъекции, включая октреотид и сантопрен (20мг/28д, внутримышечно). Эти препараты не только улучшают симптомы у 90% пациентов, но и снижают уровень ГГ в крови
и ИФР-1 до нормального уровня. Однако эти препараты стоят дорого. Недавно разработанный антагонист ГР, Pegvisomant, по сообщениям, составляет 20 мг/день, вводится подкожно самим пациентом.
Было сообщено, что у 89% из 112 пациентов уровень IGF-1 в крови был снижен до нормального уровня. Также сообщалось, что 90% из 90 пациентов, прошедших курс лечения в течение 12 месяцев, достигли нормальных концентраций ИФР-1 в сыворотке крови. С помощью препарата
После этого уровень ГР в крови повысился и достиг плато примерно через 6 месяцев. В данном исследовании у 2 пациентов были увеличены аденомы гипофиза, а у остальных размер опухоли не изменился. В настоящее время этот препарат является самым эффективным. Радиотерапия Радиотерапия гипофиза должна использоваться как дополнительное лечение при остаточных послеоперационных поражениях. Поскольку лучевая терапия обычно занимает от нескольких месяцев до нескольких лет, чтобы снизить уровень ГР и ИФР-1 до нормального уровня, пациентам следует принимать лекарства в ожидании эффекта от лучевой терапии
Лечение. В последние годы появились сообщения о том, что лечение с помощью Гамма-ножа более эффективно, чем обычная радиотерапия. Побочные эффекты радиотерапии включают прогрессирующий гипопитуитаризм, снижение выработки некоторых или всех гормонов гипофиза; наиболее ранний и распространенный дефицит — гонадотропинов (ЛГ, ФСГ).
(ЛГ, ФСГ) и вторичный гипогонадизм. При наблюдении в течение 4 лет дефицит гонадотропинов был зарегистрирован у 67%, дефицит АКТГ — у 67% и дефицит TSH — у 55%. Пациенты, получающие лучевую терапию гипофиза, должны регулярно (по крайней мере, каждые 6 месяцев) проходить обследование на уровень гормонов и при необходимости получать заместительную терапию. В заключение следует отметить, что с терапевтической точки зрения хирургическое вмешательство является первым методом лечения, а методом выбора является транссфеноидальная хирургия синусов. Нейроэндоскопическая транссфеноидальная хирургия имеет преимущества перед обычной хирургической микроскопической транссфеноидальной операцией: меньшая инвазивность, более быстрое восстановление, более безопасное и полное удаление опухоли, меньший послеоперационный дискомфорт для пациента и отсутствие дополнительных затрат на лечение. Эндоскопическая транссфеноидальная резекция опухолей гипофиза при акромегалии стала национальным и международным направлением лечения.