Межтрохантерные переломы бедренной кости являются одним из наиболее распространенных ортопедических вмешательств, и большинство межтрохантерных переломов можно успешно лечить с помощью интрамедуллярного гвоздя или пластины. Однако у меньшинства пациентов переломы не заживают из-за исходного типа перелома, косого перелома, плохой фиксации перелома или плохого качества кости. Неудачное лечение переломов бедра вызывает дисфункцию и боль.1 Два основных варианта лечения пациентов с неудачным лечением межлопаточных переломов бедра — это ревизия с внутренней фиксацией и спасение с помощью артропластики тазобедренного сустава. Тридцать два пациента, перенесших артропластику тазобедренного сустава после неудачной внутренней фиксации межтрохантерных переломов бедренной кости, поступивших в нашу больницу с июля 2004 по июнь 2006 года, были прослежены и ретроспективно проанализированы их исходы, хирургические техники и осложнения. Данные и методы I. Общие данные С июля 2004 года по июнь 2006 года 32 пациентам с неудачным внутренним фиксирующим лечением межлопаточного перелома бедренной кости в нашей больнице была проведена артропластика тазобедренного сустава. Среди них было 24 мужчины и 8 женщин; возраст на момент перелома колебался от 54 до 80 лет, в среднем 68 лет. Интервал от перелома до артропластики составил в среднем 40 месяцев (5-70 месяцев). В 15 случаях использовались скользящие бедренные винты, в 10 случаях — интрамедуллярные гвозди, в 5 случаях — фиксация пластинами, в 2 случаях — многовинтовая фиксация. Характер неудач: натяжные винты проникли в головку бедра в 8 случаях, незаживление в 9 случаях, ишемический некроз головки бедра в 7 случаях и травматический артрит в 8 случаях. В 28 случаях была проведена тотальная артропластика тазобедренного сустава (все были с биологической вертлужной впадиной), в 4 случаях — биполярная искусственная замена головки бедренной кости. Цементированные бедренные стебли в 12 случаях и нецементированные бедренные стебли в 20 случаях. Стандартный бедренный протез был использован в 25 случаях, а длинноногий бедренный протез — в 7 случаях. II. Хирургические методы Все операции были выполнены одной и той же группой хирургов, и у всех пациентов использовался заднелатеральный хирургический подход к тазобедренному суставу. Перед вывихом бедра винты пластины оставляли на месте, чтобы снизить риск интраоперационного перелома. После обнажения бедра определялся малый трохантер. На основании предоперационных рентгенограмм шейка бедра остеотомируется вокруг натяжного винта путем измерения длины шейки бедра непосредственно над меньшим трохантером. Поскольку в проксимальном отделе бедренной кости может быть медиальный дефект кости, иногда остеотомию проводят прямо у меньшего трохантера. Головка бедренной кости и натяжные винты удаляются вместе ретроградно. Латеральная мышца бедра рассекается в продольном направлении, чтобы обнажить и удалить пластины и винты из латеральной коры бедра. Ремоделирование костной ткани вокруг пути гвоздя натяжного винта часто приводит к интрамедуллярному склерозу и закрытию костномозговой полости бедренной кости. Иногда для удаления склерозированной кости и реканализации костномозговой полости бедренной кости необходимо использовать мощную абразивную дрель, а затем минимальную дрель или напильник для подготовки костномозговой полости. Этот шаг требует большой осторожности из-за повышенного риска интраоперационного перелома бедра при артропластике тазобедренного сустава в связи с остеопорозом, дефектами и изменениями кортикальной кости и деформациями. Протез бедренной кости соответствующего размера должен быть выбран до операции. Иногда для компенсации дефекта проксимального отдела бедренной кости и восстановления длины конечности, сохранения стабильности тазобедренного сустава может потребоваться протез с заменой бедренной шпоры или удлиненным эксцентрическим стержнем шпоры, что требует выбора протеза бедренной кости с длинным стержнем через дистальное отверстие для винта. Иногда требуется костная пластика резецированной головки бедренной кости. Фиксация бедренного протеза может быть цементированной или нецементированной. Использование цементируемых и нецементируемых бедренных протезов зависит от качества бедренной кости и геометрии костномозговой полости бедра. При использовании цементных бедренных протезов необходимо следить за тем, чтобы избежать выдавливания цемента из отверстий для винтов во время компрессии и имплантации протеза. При использовании нецементируемых бедренных протезов при имплантации больших бедренных протезов могут возникать интраоперационные переломы, особенно у пациентов с низким качеством бедренной кости и большим количеством двусторонних кортикальных винтовых отверстий. Профилактическая фиксация стальных тросов/проводов дистальнее отверстий для винтов снизит риск перелома. Поэтому, независимо от выбора протеза для фиксации бедренной кости, после установки протеза рекомендуется провести интраоперационную рентгенографию. Для вертлужных протезов мы обычно используем бесцементную фиксацию, а подготовка вертлужной впадины проводится в основном при первичной тотальной артропластике тазобедренного сустава. Две интраоперационные проблемы, о которых следует помнить, — это остеопороз, вызванный неиспользованием, и дефекты вертлужной впадины из-за проникновения винтов. Во избежание медикаментозного проникновения требуется тщательное, неинвазивное рассверливание с частым наблюдением за ацетабулярным ложе. Костные дефекты, вызванные проникновением винтов, обычно локализованы и легко устраняются с помощью аутогенных костных трансплантатов головки бедренной кости. При переходе к тотальной артропластике тазобедренного сустава мы предпочитаем головку бедренной кости большего размера (32 или 36 мм), чтобы снизить риск послеоперационного вывиха из-за обычно плохого предоперационного тонуса абдукторов и укорочения конечности пациента. Решение о проведении искусственной замены головки бедренной кости или тотальной артропластики тазобедренного сустава зависит от лечащего хирурга. Полная артропластика тазобедренного сустава обычно выполнялась, если интраоперационно было обнаружено значительное повреждение вертлужного хряща, а некоторым пациентам с хорошим вертлужным суставным хрящом также выполнялась полная артропластика тазобедренного сустава в качестве меры предосторожности. Все пациенты получали послеоперационную антикоагуляцию и профилактический прием антибиотиков в периоперационный период. План послеоперационного лечения Для пациентов, не имеющих особых противопоказаний, упражнения на походку и ходьба были такими же, как и при первоначальной тотальной артропластике тазобедренного сустава. Пациентам, перенесшим скользящую остеотомию и фиксацию большого трохантера из-за не сращения большого трохантера, было рекомендовано частичное ношение груза с абдукционным корсетом в течение 6 недель, затем постепенное увеличение веса по мере переносимости. Функцию тазобедренного сустава оценивали по шкале Харриса, а фиксацию протеза — по рентгенограмме. Фиксация цементированного бедренного протеза оценивалась по критериям Харриса5 , а фиксация нецементированного бедренного протеза — по критериям Engh6. Ослабление несцементированного вертлужного протеза определялось как смещение протеза, полное просвечивание линии на границе протеза и кости или поломка фиксирующих винтов. У пациентов с биполярным искусственным протезом головки бедренной кости износ ацетабулярного хряща оценивался по критериям LaBelle7. Для оценки гетеротопической оссификации использовалась система классификации Брукера8. Результаты Среднее оперативное время составило 170 минут (105-250 минут), а средняя кровопотеря оценивалась в 1100 мл (500-2800 мл). Было 4 осложнения и 2 интраоперационных перелома большого трохантера. Переломы произошли во время расширения и раскрытия костномозговой полости бедра, и переломы обычно фиксировались с помощью тросового зажима. 1 перелом бедра произошел во время подготовки костномозговой полости бедра и был зафиксирован петлевой проволокой. Произошел 1 послеоперационный вывих, и ему было выполнено закрытое вправление. Двадцать восемь пациентов (87,5%) наблюдались не менее 2 лет после эндопротезирования тазобедренного сустава, средний срок наблюдения составил 5 лет (4-6 лет). У всех пациентов до эндопротезирования тазобедренного сустава отмечалась умеренная или сильная боль в тазобедренном суставе, средний предоперационный балл по шкале Харриса составил 37 (32-45) у 28 пациентов, а средний балл 88 (84-95) при окончательном наблюдении. У 3 пациентов была слабая боль, у 3 — периодическая минимальная боль. У 2 пациентов была легкая хромота во время обычной ходьбы. Последующие рентгенограммы показали нормальное положение протеза сустава, средний угол абдукции искусственной вертлужной впадины 44o (42-48o) и отсутствие расшатывания вертлужного протеза. Не было расшатывания цементированного бедренного протеза и нестабильности нецементированного бедренного протеза. В 9 случаях цементированный бедренный протез с цементной фиксацией был оценен на С, вероятно, из-за наличия множественных отверстий для кортикальных винтов и трудностей с продавливанием цемента. В 3 бедрах при 6-месячном послеоперационном осмотре была обнаружена гетеротопическая оссификация, при этом класс II по Брукеру получили 2 бедра, а класс III — 1 бедро. Обсуждение У большинства пациентов с неудачной внутренней фиксацией при межтрохантерных переломах бедренной кости артропластика тазобедренного сустава обеспечивает значительное облегчение боли и функциональное улучшение. Неудачное лечение внутренней фиксацией при межберцовых переломах бедра представляет собой серьезную проблему для хирургов-ортопедов, которые должны учитывать, что причиной неудачи может быть скрытая инфекция, когда сталкиваются с межберцовым переломом бедра с неудачной внутренней фиксацией. Текущий клинический путь в центре суставов автора включает предоперационные рутинные анализы крови, измерение осадка и С-реактивного белка, а также интраоперационный анализ замороженного среза. При наличии признаков инфекции весь металлический фиксирующий материал должен быть удален, орошен и тщательно очищен, а после внутривенного введения специфических антибиотиков артропластика ставится на этап. Во время артропластики тазобедренного сустава при неудачной внутренней фиксации межберцовых переломов бедренной кости может возникнуть множество идиосинкразических проблем. Это связано с тем, что сначала необходимо удалить устройство внутренней фиксации, и операция занимает больше времени. Кроме того, необходимость обнажения устройства внутренней фиксации путем рассечения рубцовой ткани увеличивает кровопотерю, и существует вероятность неправильного использования периферических нервно-сосудистых структур и мышц. Анатомия проксимального отдела бедренной кости часто деформируется, особенно при плохой репозиции межлопаточного перелома или дроблении медиальной кости. Качество костной ткани обычно низкое из-за уже имеющегося у пациента остеопороза, который еще больше усугубляется в результате неиспользования после неудачной внутренней фиксации. Плохое заживление большого трохантера или повторное дробление во время эндопротезирования тазобедренного сустава влияет на функцию мышц-абдукторов, что приводит к увеличению частоты вывихов и негативно сказывается на функции ходьбы после эндопротезирования тазобедренного сустава. Устройства внутренней фиксации при межтрохантерных переломах бедренной кости могут создавать определенные проблемы при эндопротезировании тазобедренного сустава. Удаление предыдущего устройства внутренней фиксации вызвало дефект кости бедренной кости, что увеличило нагрузку, приведшую к интраоперационному перелому бедра. Кроме того, эти бедра очень жесткие, и для вывиха бедра может потребоваться значительное усилие;
Вывих перед удалением устройства внутренней фиксации может снизить риск перелома. Для того чтобы справиться с возможным наличием сломанных гвоздей, часто необходимо иметь специальные инструменты, такие как кольцевые сверла, верхние сверла и захватывающие инструменты для удаления сломанного гвоздя. Существуют некоторые технические соображения для проведения операции по замене тазобедренного сустава при неудачной внутренней фиксации межвертельных переломов бедренной кости. В зависимости от состояния суставного хряща вертлужной впадины хирург должен решить, проводить ли искусственную замену головки бедренной кости или тотальную артропластику тазобедренного сустава. Вторичная травма бедра, вызванная проникновением внутренней фиксации в головку бедренной кости, не является редкостью, и если у пациента ранее был сопутствующий остеоартрит, следует провести тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Если состояние вертлужного хряща хорошее, можно рассмотреть вопрос об искусственной замене головки бедренной кости. В случае с вертлужной впадиной качество вертлужной впадины часто плохое из-за остеопороза, вызванного неиспользованием. Кроме того, поскольку у большинства пациентов нет дегенеративного остеоартрита тазобедренного сустава, отсутствует склеротическая субхондральная кость. Поэтому имплантация нецементированного вертлужного протеза может быть затруднена в момент замены вертлужной впадины из-за плохой компрессионной посадки. Вертлужная впадина должна быть тщательно обработана напильником, чтобы сохранить как можно больше субхондральной кости и избежать сильного ущемления вертлужного протеза, в дополнение к необходимости усиленной фиксации винтами. Не срастание перелома может произойти ниже уровня стандартной остеотомии для первичной тотальной артропластики тазобедренного сустава. Иногда может потребоваться замена бедренного протеза ревизией бедренной шпоры, использованной для операции, для восстановления длины конечности и эксцентрического расстояния и поддержания стабильности тазобедренного сустава. Теоретически, для снижения риска интраоперационного перелома следует использовать бедренный протез с длинной ножкой, превышающей отверстие для винта как минимум вдвое больше диаметра бедренной кости (обычно 6 см). Однако Zhang10 провел артропластику стандартным бедренным протезом у 19 пациентов с неудачной внутренней фиксацией межвертельных переломов бедренной кости. 15 пациентов наблюдались в среднем 7,4 года, и средний балл Харриса увеличился с 38,4 до операции до 79,8 на заключительном этапе наблюдения без осложнений перелома бедра. В целом, цементированные или нецементированные бедренные протезы позволили добиться успешной фиксации бедренного протеза. Цементная фиксация протеза может быть выбрана у пожилых пациентов, особенно если бедренная кость низкого качества, а костномозговая полость широкая, и цементная фиксация обеспечивает раннюю подвижность у таких пациентов. Однако, если выбран цементный протез бедренной кости, хирург должен быть готов к утилизации цемента, выдавленного из отверстия винта. Резецированная головка бедренной кости может быть использована для трансплантации большого количества боковых дефектов, например, вызванных скользящими винтами тазобедренного сустава. Если используется биологический протез бедра, то стержень с пористым покрытием обеспечивает фиксацию стержня и способен пройти через любую травму, деформацию или дефект в проксимальном отделе бедренной кости. Однако при установке больших нецементированных протезов могут возникать интраоперационные переломы, особенно у пациентов с плохим качеством кости и большим количеством двусторонних отверстий для кортикальных винтов. Профилактический захват стального троса/проволоки дистальнее отверстия для винта снизит риск перелома. Поэтому, независимо от выбора протеза для фиксации бедренной кости, после установки протеза рекомендуется проводить рутинную интраоперационную рентгенографию. Состояние большого трохантера — еще один важный вопрос, который необходимо учитывать. Он может проявляться как отдельное незаживающее костное образование или как аберрантное заживление, затрудняющее доступ к костномозговой полости во время препарирования бедренной кости. У таких пациентов скользящая остеотомия большого трохантера поможет сохранить латеральную мышцу бедра, большой трохантер и аддуктор как единый тканевый рукав. Тем не менее, пациенты должны быть проинформированы до операции о возможности постоянного послеоперационного несращения большего трохантера или болезненности устройства для фиксации большего трохантера. Последний технический аспект, который необходимо учитывать, — это деформация проксимального отдела бедра, связанная со струпом перелома, смещением перелома или заживлением деформации. Риск перелома бедренной кости может быть повышен во время костномозговой подготовки. Проксимальный отдел бедренной кости безопаснее формировать с помощью высокоскоростной шлифовки и сверления, чем с помощью рашпиля. Также необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать переломов проксимального отдела бедренной кости или пенетрации из-за отклонения развертки или открытого расширителя склеротическим костным трактом ранее установленного фиксирующего устройства. Резюме У большинства пожилых пациентов эндопротезирование тазобедренного сустава является надежным вариантом спасения после неудачной внутренней фиксации при межвертельных переломах бедренной кости. Факторы, влияющие на принятие решения, включают физиологический возраст пациента, оставшуюся костную массу проксимального отдела бедра, наличие деформаций, состояние хряща бедра и жизнеспособность головки бедренной кости. Артропластика тазобедренного сустава после неудачного лечения внутренней фиксацией при межвертельных переломах бедренной кости технически сложнее, чем обычная первичная тотальная артропластика тазобедренного сустава, и внимание к конкретным техническим деталям может улучшить показатели успеха и уменьшить осложнения при лечении этих сложных проблем.