Циркумференциальный смешанный геморрой имеет высокую распространенность среди геморроидальных узлов и является одним из 16 трудноизлечимых заболеваний в аноректологии, опубликованных Государственным управлением традиционной китайской медицины. Помимо отека, выходящего из заднего прохода во время стула, это заболевание также связано с частым появлением крови в стуле. Если вовремя не вернуть отек на место, это приведет к уплотнению и некрозу, что серьезно влияет на физическое и психическое здоровье пациента и качество его жизни. Наружный геморрой распределяется на 360°, ядро и ядрышко часто невозможно отделить от нормальной кожи, а патология характеризуется гиперплазией соединительной ткани и варикозным расширением вен; внутренний геморрой обычно выше II степени, и клиническое лечение более сложное.
1. Предоперационная подготовка.
Для пациентов разного возраста, пола и физического состояния составляют подробный план операции, включая подготовку кишечника, анестезию, хирургические разрезы и так далее, чтобы быть хорошо информированными. Особое внимание уделяется предоперационным беседам с пациентами, чтобы развеять их сомнения и уменьшить влияние неблагоприятных психологических факторов на интраоперационный и послеоперационный период.
2. Хирургические методы.
Под крестцовой анестезией пациента укладывают в положение усеченного мочевого пузыря, кожу операционной зоны дезинфицируют йодофором, анальный канал и нижнюю часть прямой кишки дезинфицируют, анус расширяют указательным пальцем или трубкообразным аноскопом, затем указательным пальцем прощупывают пульсацию артерии над областью родительского геморроя, готовят раствор для инъекций из 0,5% лидокаина и противогеморроидального спирта в концентрации 1:1 (0 мл 0,5% лидокаина плюс 0 мл противогеморроидального спирта) и вводят в соответствии с четырехэтапным методом операции ( Первый этап вводится в область верхней прямокишечной артерии; второй этап вводится в подслизистую оболочку; третий этап вводится в lamina propria; четвертый этап вводится в область кавернозной вены), а доза инъекции определяется в зависимости от размера геморроидального ядра и вялости ректальных друз. После инъекции указательный палец вводят в область внутреннего геморроидального узла и осторожно растирают, чтобы равномерно распределить препарат в зоне инъекции. Затем проводится дебридмент наружного геморроидального узла. Для дебридинга сначала выбирается наружный геморрой в области родительского геморроя. Гемостатическими щипцами приподнимают наружный геморрой в форме буквы «v», делают радиальный разрез и расширяют его на 0,5 см выше зубчатой линии. Наружный лоскут и часть перевязанного внутреннего геморроидального узла отсекаются. Другие наружные геморроидальные узлы лечатся таким же образом. Мостик анального канала между разрезом и наружным анальным краем часто бывает складчатым и приподнятым, поэтому для рассечения мостика, отслаивания наружного геморроидального сплетения или гиперпластической ткани под кожей, удаления избытка кожи и закрытия кожи маленькими треугольными иглами «1» шелковыми швами делаются небольшие разрезы в поперечном или продольном направлении. После операции в задний проход помещают противовоспалительный обезболивающий пессарий, а в качестве давящей повязки накладывают марлю с вазелиновым маслом и желатиновую губку.
3. особенности хирургии
(1) Использование противогеморроидального спирта.
При внутреннем геморрое количество инъекций следует определять в зависимости от размера ядра и дряблости слизистой оболочки прямой кишки. Каждый ноготь должен быть введен в достаточном количестве, иначе он не будет эффективным. При введении отдельных геморроидальных узлов следует действовать иерархически, чтобы избежать введения на одном уровне с образованием кольца, что может вызвать стеноз анального канала. Иглу следует извлекать медленно, чтобы предотвратить обильное кровотечение из геморроидальных узлов. После инъекции необходимо равномерно втереть введенный раствор, чтобы предотвратить местный некроз из-за неравномерного введения раствора.
(2) Разрез.
Выбор хирургического разреза при наружном геморрое особенно важен. Следует избегать чрезмерного удаления кожи анального канала, а также уделять внимание эстетическому виду разреза после заживления. Обычно устанавливают 4-6 операционных зон в зависимости от различных форм и размеров геморроидального ядра. Лучше сделать несколько дополнительных разрезов, чем за один раз иссечь слишком много кожи и слизистых мостиков или повредить их, чтобы избежать послеоперационных дефектов кожи анального канала. Выбор разреза включает следующие принципы:
① Приподнимите наружный геморрой в форме буквы «v» и сделайте радиальный разрез, верхний конец которого должен быть на 0,5 см выше зубной линии, а нижний — на 0,5-0,8 см выше наружного края тела наружного геморроя;
② Разрез должен быть обрезан параллельно и не слишком глубоко, насколько это возможно, чтобы не повредить подкожный слой наружного сфинктера, и обрезан плоско, чтобы облегчить дренаж;
③ Разрез не должен быть слишком широким, чтобы не повредить кожу перианальной области и анального канала;
④ Разрез должен быть достаточно длинным, чтобы облегчить снижение давления и дренаж, а также предотвратить послеоперационный отек и боль;
⑤ Ширина кожного мостика анального канала между разрезом и разрезом должна сохраняться на уровне 0,5 см или более, а кожный мостик за пределами анального края часто выглядит как морщинистое выпячивание, поэтому можно сделать небольшие поперечные или продольные разрезы для рассечения кожного мостика, часть разреза должна находиться у наружного внутреннего конца анального края, постарайтесь сохранить кожу анального канала, отслоить наружное геморроидальное сплетение или гиперпластическую ткань под кожей, удалить избыток кожи и использовать маленькую треугольную иглу «l » размера шелкового шва на кожу.
(3) Прочее.
При сгибании сосудистых щипцов, зажимающих основание отделенного наружного геморроя, место должно быть соответствующим, направление зажима должно быть параллельно продольной оси анального канала, место зажима у основания отделенного наружного геморроя, на 0,5 см выше зубчатой линии, должно соответствовать тому, чтобы слизистая была рыхлой и плотной. Важно зажимать как можно меньше внутренних геморроидальных узлов, чтобы предотвратить чрезмерное повреждение слизистой оболочки и, как следствие, стеноз прямой кишки. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить нормальные ткани при зажиме. Оставшееся геморроидальное ядро лигируется шелковой нитью «7», которая находится выше (в верхней части зубчатой линии) и поэтому гораздо менее болезненна в день травмы.
Вся процедура должна выполняться мягко и осторожно, а тело геморроя не должно быть насильственно растянуто при лигировании внутренних или наружных геморроидальных узлов, а должно находиться в естественном ненапряженном состоянии. Избегайте чрезмерного пережатия тканей анального канала и аккуратно подрезайте разрез, чтобы избежать послеоперационной боли в анальном канале и затрудненного мочеиспускания или задержки мочи.
4. послеоперационное лечение.
Послеоперационные противомикробные препараты обычно применяются в течение 3 дней, а для контроля стула в течение 48 ч дается перорально диосмин. Перед первым опорожнением кишечника можно ввести анальные пробки, чтобы облегчить дефекацию и предотвратить отек разреза, вызванный силовыми усилиями. После первого опорожнения кишечника можно дать раствору Phellodendron посидеть в тазике и ввести в задний проход крем от геморроя Ma Ying Long для смены повязки. Важность смены послеоперационных повязок является важной частью снижения послеоперационной инфекции и отека. Особенно важно обратить внимание на чистоту разреза, так как сокращение анального сфинктера после дефекации приводит к задержке кала в разрезе.
5. Заключение.
В настоящее время клиническое лечение смешанного крикоидного геморроя в основном включает в себя крикотиротомию и лигатурное иссечение. В первом случае легко вызвать тяжелую эктазию слизистой, истечение каловой жидкости и боль в анальной части из-за иссечения слишком большого количества кожи анального канала; в то же время удаляется нижняя слизистая прямой кишки и анального канала, разрушая нормальный рефлекс дефекации и вызывая сенсорное анальное недержание: некоторые пациенты страдают от стеноза анального канала прямой кишки из-за образования рубца. В последнем случае, несмотря на использование внутренних швов и отслаивание и вскрытие наружных геморроидальных узлов, невозможно полностью избежать осложнений и последствий, таких как вторичное кровотечение и анальный стеноз. В Китае наружные геморроидальные узлы в основном отслаиваются и перевязываются изнутри, но это все равно не идеальный метод, поскольку складки, разрезы и кожный мостик очень склонны к отекам, а неровные наружные геморроидальные узлы остаются в анальной области после операции.
Хирургическое лечение смешанного крикоидного геморроя улучшается за счет уменьшения повреждения кожи перианальной области и анального канала, а также слизистой оболочки прямой кишки. Мы считаем, что эстетика послеоперационного анального края также является идеальным требованием к операции. Хирургический метод иссечения и ушивания наружных геморроидальных узлов и лигирования и введения внутренних геморроидальных узлов обычно не имеет таких последствий, как дефект эпителия анального канала и эктазия слизистой оболочки, так как сохраняется определенное количество кожных мостиков анального канала, швы накладываются по-разному, площадь лигирования небольшая и боль по зубчатой линии безболезненная, послеоперационная боль также слабая и часто исчезает в течение 24 часов. Введение склерозирующих препаратов в область геморроидальной артерии и nucleus pulposus снижает вероятность послеоперационного кровотечения, а послеоперационное введение перорального диосмина для стимулирования местного венозного и лимфатического рефлюкса в разрезе и введение сложного кипарисового раствора в бассейн после стула уменьшает отек, ускоряет заживление разреза и сокращает время лечения.