ОБЗОР
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) — это клинико-патологический синдром, характеризующийся избыточным отложением внутриклеточного жира в гепатоцитах под влиянием не только алкоголя и других четко определенных гепатопатогенных факторов, но и приобретенного метаболического стрессового повреждения печени, тесно связанного с инсулинорезистентностью и генетической предрасположенностью. Оно включает простую жировую печень (ПЖП), неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) и сопутствующий ему цирроз. В связи с эпидемической тенденцией к глобальному распространению ожирения и связанного с ним метаболического синдрома неалкогольная жировая болезнь печени стала важной причиной хронических заболеваний печени в развитых странах, таких как Европа и США, и в благополучных регионах Китая. Распространенность НАЖБП в общей популяции взрослых составляет 10-30%, из которых 10-20% приходится на НАСГ, а частота развития цирроза печени в течение 10 лет достигает 25%.
Помимо непосредственного влияния на развитие декомпенсированного цирроза, гепатоцеллюлярной карциномы и рецидивов трансплантированной печени, НАЖБП может оказывать влияние на прогрессирование других хронических заболеваний печени, участвовать в патогенезе сахарного диабета 2-го типа и атеросклероза. Злокачественные новообразования, связанные с метаболическим синдромом, атеросклеротические сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания, цирроз печени являются важными факторами, влияющими на качество и продолжительность жизни пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени. По этой причине неалкогольная жировая болезнь печени является новым вызовом современной медицине, и в ближайшем будущем опасность неалкогольной жировой болезни печени для здоровья человека будет возрастать.
Этиология
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) подразделяется на две основные категории: первичную и вторичную, первая из которых связана с инсулинорезистентностью и генетической предрасположенностью, а вторая обусловлена некоторыми специфическими причинами. Первичным НАЖБП является избыточная прибавка массы тела, связанная с перееданием, жировая печень, ассоциированная с метаболическим синдромом, таким как ожирение, сахарный диабет, гиперлипидемия, криптогенная жировая печень, а вторичным — жировая печень, обусловленная недостаточным питанием, тотальным парентеральным питанием, резким снижением массы тела после бариатрической операции, лекарственной/экологической и промышленной токсичностью.
Патология
В зависимости от степени патологических изменений и наличия или отсутствия воспаления и фиброза в пораженной ткани печени НАЖБП можно разделить на: простую жировую печень, НАСГ, НАСГ-ассоциированный цирроз.
1. Простая жировая печень
В зависимости от степени выраженности гепатоцеллюлярного стеатоза, занимающего объем полученного образца ткани печени, она подразделяется на 4 степени (F0-4): F0 <5% гепатоцеллюлярного стеатоза; F1 5%-30% гепатоцеллюлярного стеатоза; F2 30%-50% гепатоцеллюлярного стеатоза; F3 50%-75% гепатоцеллюлярного стеатоза; F4 75% и более гепатоцеллюлярного стеатоза.
2. Неалкогольный стеатогепатит
Под ним понимается воспаление гепатоцеллюлярной ткани, возникающее на основе гепатоцеллюлярного стеатоза. Степень жировой печени подразделяется на 4 степени (F0～4); степень воспаления — на 3 степени (G0～3)
3. цирроз, ассоциированный с неалкогольным стеатогепатитом
Полное разрушение дольковой структуры печени, замещение ее псевдофолликулярными образованиями и обширным фиброзом, грубо мелкоузловой цирроз. В зависимости от наличия в фиброзной перегородке междолькового гепатита его подразделяют на активный и покоящийся.
Симптомы
1. у большинства пациентов с жировой болезнью печени отсутствуют осознанные симптомы. у некоторых пациентов могут быть неспецифические симптомы и признаки, такие как утомляемость, диспепсия, неясные боли в области печени, гепатоспленомегалия и т.д.
Могут наблюдаться избыточная масса тела и/или висцеральное ожирение, повышение уровня глюкозы натощак, дислипидемия, гипертония и другие симптомы, связанные с метаболическим синдромом.
Обследование
1. Ультразвуковая диагностика
(1) Диффузное усиление эхо-сигналов в ближней зоне печени (сильнее, чем в почках и селезенке) с постепенным ослаблением эхо-сигналов в дальней зоне.
(2) Внутрипеченочные протоковые структуры визуализируются плохо.
(3) Печень увеличена слабо или умеренно, с закругленными краевыми углами.
(4) При цветной допплеровской визуализации потока сигнал внутрипеченочного кровотока снижен или плохо отображается, но внутрипеченочный сосудистый русло в норме.
(5) Эхосигналы от правой доли печени и поперечной перегородки нечеткие или неполные.
При наличии пункта 1 и одного из пунктов 2-4 расценивается как легкая жировая печень; при наличии пункта 1 и двух из пунктов 2-4 — как умеренная жировая печень; при наличии пункта 1, двух из пунктов 2-4 и пункта 5 — как тяжелая жировая печень.
2.КТ-диагностика
Диффузное снижение плотности печени, соотношение КТ печень/селезенка ≤1,0, но более 0,7 — легкая степень; соотношение КТ печень/селезенка ≤0,7, но более 0,5 — умеренная степень; соотношение КТ печень/селезенка ≤0,5 — тяжелая степень.
3. биопсия печени путем пункции печени.
Диагноз
Для постановки диагноза неалкогольной жировой болезни печени необходимо наличие следующих трех условий:
1. отсутствие в анамнезе употребления алкоголя или употребление алкоголя, содержащего менее 140 г этанола в неделю (<70 г для женщин).
2. исключение специфических заболеваний, которые могут привести к развитию жировой болезни печени, таких как вирусные гепатиты, лекарственные заболевания печени, общее парентеральное питание, гепатомегалия.
3. гистологические изменения в биоптатах печени соответствуют патологоанатомическим диагностическим критериям жировой болезни печени.
Дифференциальный диагноз
Следует исключить алкогольную болезнь печени, хронический гепатит С, аутоиммунные заболевания печени, гепатомегалию и другие специфические заболевания, которые могут приводить к жировой болезни печени; лекарственные препараты (тамоксифен, амиодарон, метотрексат, глюкокортикостероиды), общее парентеральное питание, воспалительные заболевания кишечника, гипотиреоз, синдром Кушинга, дефицит бета-липопротеинов, врожденный синдром инсулинорезистентности.
Лечение
1. базовое лечение
Сформировать рациональное энергопотребление и скорректировать структуру питания, умеренно заниматься аэробными физическими упражнениями, скорректировать неправильный образ жизни и поведение.
2. Не допускать усугубления поражения печени
Не допускать быстрого снижения массы тела, злоупотребления наркотиками и других факторов, которые могут спровоцировать обострение заболевания печени.
3. Снижение веса
Всем пациентам с избыточной массой тела, висцеральным ожирением и быстрой кратковременной прибавкой массы тела при неалкогольной жировой болезни печени необходимо контролировать вес и уменьшать окружность талии путем изменения образа жизни.
4. Сенсибилизатор инсулина
Для пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, нарушенной толерантностью к глюкозе, повышенным уровнем глюкозы в крови натощак и висцеральным ожирением можно рассмотреть возможность назначения метформина и тиазолидиндионов с целью улучшения инсулинорезистентности и контроля уровня глюкозы в крови.
5. Липидоснижающие препараты
Если после базовой терапии и применения препаратов для снижения веса и гипогликемии в течение более чем 3-6 месяцев сохраняется смешанная гиперлипидемия или гиперлипидемия в сочетании с более чем 2 факторами риска, необходимо рассмотреть вопрос о добавлении липидснижающих препаратов, таких как Бетель, статин или Пробукол.
6. Препараты для лечения заболеваний печени
При неалкогольной жировой болезни печени с нарушением функции печени, метаболическим синдромом, при неэффективности основного лечения после 3-6 месяцев, а также при биопсии печени, подтверждающей наличие НАСГ, и хроническом и прогрессирующем течении заболевания в качестве вспомогательной терапии для борьбы с окислением, воспалением и фиброзом можно использовать препараты против заболеваний печени, которые разумно подбирать в зависимости от эффективности препаратов, а также степени активности заболевания и стадии заболевания, например полиенофосфолипиды фталевой кислоты, витамин Е, силимарин, урсодезоксихолевая кислота. Полиенофосфатидилхолин, витамин Е, силимарин и урсодезоксихолевая кислота могут быть использованы в зависимости от эффективности препаратов и стадии заболевания.
Прогноз
В подавляющем большинстве случаев неалкогольная жировая болезнь печени имеет хороший прогноз, причем прогноз относительно благоприятный при медленном или даже статическом прогрессировании гистологических изменений печени. У некоторых пациентов даже при развитии стеатогепатита и фиброза печени гистологические изменения могут быть обратимы при своевременном лечении. В редких случаях происходит разрыв жировых кист, жировая эмболия и наступает смерть. У меньшинства больных стеатогепатит прогрессирует до цирроза печени, а после развития цирроза прогноз неблагоприятный. У большинства пациентов с жировой печенью контроль массы тела и уровня глюкозы, снижение уровня липидов в крови и гистологическое изменение печени иногда могут быть достигнуты нефармакологическими мерами, такими как умеренное питание и соблюдение умеренных аэробных нагрузок.