Международное общество по изучению остеоартрита (OARSI) опубликовало два издания рекомендаций (часть I/II) по лечению остеоартрита тазобедренного/коленного сустава (ОА) в 2007 и 2008 годах соответственно. Это обновление рекомендаций OARSI (часть I/II) было предпринято для обновления данных об эффективности существующих методов лечения и оценки необходимости пересмотра первоначальных рекомендаций. Авторы провели статистический анализ 64 систематических обзоров, 266 рандомизированных контролируемых исследований и 21 экономической оценки, опубликованных в период с 31 января 2006 года по 31 января 2009 года, которые соответствовали критериям отбора.
1. нефармакологические методы лечения
1.1 Самоменеджмент, образование и информация
Подавляющее большинство руководств по лечению рекомендуют: самообслуживание пациентов с ОА, обучение пациентов с ОА и информирование об ОА и его лечении в качестве основных рекомендаций по лечению ОА тазобедренного/коленного сустава.
1.2 Тренировочная терапия
Силовые тренировки и аэробные упражнения могут облегчить боль при ОА коленного сустава, так же как и силовые тренировки для облегчения боли при ОА тазобедренного сустава. Кроме того, водные упражнения могут облегчить боль при ОА тазобедренного/коленного сустава и улучшить функцию. Участие в групповых занятиях более эффективно, чем самостоятельные занятия дома.
1.3 Потеря веса
Снижение веса может частично улучшить боль при ОА коленного сустава и функцию сустава. Рекомендация о том, что пациенты с ОА тазобедренного сустава должны поддерживать низкую массу тела, по-прежнему основана на экспертном мнении и не имеет научных доказательств.
1.4 Акупунктура
В общей сложности 9 соответствующих систематических обзорных исследований за 3 года подтвердили эффективность этой терапии для облегчения боли.
1.5 Электромагнитная терапия
По результатам систематического обзора, проведенного в 2006 году, был сделан вывод о неэффективности данного метода, поэтому электромагнитная терапия не рекомендуется для пациентов с ОА тазобедренного/коленного сустава.
2. Медикаментозная терапия
1.1 Ацетаминофен
Ацетаминофен не эффективен для улучшения скованности и функции суставов у пациентов с симптоматическим ОА коленного сустава. Руководства OARSI, NICE и AAOS включают его в свои основные рекомендации по улучшению боли в максимальной дозе 4 г/день, а EULAR рекомендует эту дозу ацетаминофена в качестве предпочтительного перорального анальгетика для лечения умеренной боли при ОА. Однако появляется все больше данных о значительных побочных эффектах: при дозировке свыше 3 г/день значительно повышается риск перфорации желудочно-кишечного тракта, язв и кровотечений, а также возникает умеренная почечная недостаточность, кроме того, препарат склонен к поражению печени.
2.2 Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) более эффективны, чем ацетаминофен, в борьбе с болью и лучше соблюдаются пациентами. Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта в 2 раза выше у неселективных НПВС, чем у селективных НПВС (ингибиторы ЦОГ-2, целекоксиб). Для пациентов с высоким риском, имеющих в анамнезе желудочно-кишечные кровотечения, селективные НПВС следует назначать в сочетании с пероральным ингибитором протонной помпы (ИПП).
2.3 Местные НПВС
Подавляющее большинство руководств включают НПВС местного действия в качестве рекомендуемой схемы лечения симптоматического ОА. При использовании ибупрофена для лечения хронической боли в колене у пожилых людей, местное применение изначально более эффективно, чем пероральное обезболивание, а пероральный ибупрофен более эффективен на втором году.
2.4 Опиоиды
Опиоиды оказывают умеренное болеутоляющее действие и слабое или умеренное улучшение функции суставов. Однако побочные эффекты встречаются чаще и включают тошноту (30%), запор (23%), головокружение (20%), сонливость (18%) и рвоту (13%).
2.5 Внутрисуставные инъекции кортикостероидов
Систематический обзор показал, что обезболивание было относительно высоким при первой внутрисуставной инъекции кортикостероидов, но эффект снижался при последующих инъекциях, что означало, что в дальнейшем для поддержания эффективности необходимо увеличить частоту инъекций. Этот метод не был эффективен для улучшения функции суставов и тугоподвижности.
2.6 Внутрисуставная инъекция гиалуроната натрия (IAHA)
Мета-анализ, сравнивающий эффекты ИАГА и внутрисуставных инъекций кортикостероидов, подтвердил, что внутрисуставные инъекции кортикостероидов были более эффективны в облегчении боли через 2 недели после инъекции, без разницы между ними через 4 недели, ИАГА была более эффективна через 8 недель, а ИАГА показала статистически значимое преимущество через 12 недель.
2.7 Глюкозамин
В настоящее время даже самые консервативные экспериментальные данные свидетельствуют о том, что глюкозамин сульфат эффективен, а глюкозамин гидрохлорид считается неэффективным. Частота пациентов, принимавших глюкозамин сульфат 1500 мг/день более 1 года, подвергшихся тотальному эндопротезированию коленного сустава в течение 5 лет, была менее чем в два раза ниже, чем у холостых пациентов. Однако на это заключение влияет множество факторов, таких как степень боли и ограничения в суставах, возраст, пол, хирург и готовность пациента к операции.
2.8 Хондроитин сульфат
Хондроитин сульфат обладает умеренным эффектом в облегчении боли. У пациентов, получавших хондроитин сульфат, скорость развития сужения пространства коленного сустава была значительно ниже по сравнению с контрольной группой.
2.9 Авокадо-соевые несапонифицированные вещества (ASU)
Систематические обзорные исследования показали слабое или умеренное болеутоляющее действие АГУ, причем у пациентов, принимавших АГУ, частота ответа была в два раза выше, чем на плацебо.
2.10 Витамин Е
Несколько низкокачественных исследований предположили, что витамин Е может обеспечить легкое облегчение боли в суставах, но этот вывод нуждается в подтверждении высококачественными исследованиями.
2.ll Другие пищевые добавки
Роль диметилсульфоксида (ДМСО, МСМ) в лечении ОА не была продемонстрирована из-за недостатков экспериментального дизайна. s_аденозилметионин широко используется в США
S_аденозилметионин широко используется в качестве диетической добавки для пациентов с ОА в США, но не было обнаружено значительного эффекта в облегчении боли при ОА коленного сустава.
2.12 Травы
Травяные средства широко используются пациентами с ОА тазобедренного/коленного сустава. Среди трав, прошедших клинические испытания, — порошок шиповника, гликозиды кротонграсса и экстракт имбиря/коры ивы. В систематическом обзоре исследований был сделан вывод, что порошок шиповника, взятый из Canis lupus, обладает слабым эффектом в облегчении боли при ОА. Применение гликозидов пустырника >50 мг/день также оказало некоторое влияние на облегчение боли. Однако неясно, могут ли экстракты имбиря и коры ивы обеспечить обезболивающие выводы.
2.13 Дицикломин
Исследования in vitro показали, что дифенгидрамин ингибирует IL-lβ, что, как считалось, является медленно действующим, но длительным средством и улучшает симптомы. Недавно было установлено, что он обладает легким болеутоляющим эффектом, но результаты значительно варьируются от испытания к испытанию, и есть побочные эффекты в виде диареи.
2.14 Ингибиторы костной резорбции
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что эстроген и алендронат значительно снижают резорбцию субхондральной кости и отек костного мозга, связанные с ОА коленного сустава, но не уменьшают структурные изменения костей у пациентов с ОА коленного сустава.
3. хирургическое лечение
3.1 Промывание/очистка полости сустава
Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что нет никакой разницы между промыванием полости сустава, дебридментом полости сустава и пустой контрольной процедурой с разрезом кожи и артроскопической установкой в плане первоначального обезболивания, а также в плане функционального и болевого улучшения на более поздних стадиях. В некоторых исследованиях был сделан вывод об отсутствии пользы от промывания полости сустава у неизбранных пациентов с ОА коленного сустава. Если эффективность наблюдалась через 3 месяца после операции, то ни промывание полости сустава, ни дебридмент не были эффективны в улучшении боли, функции и скованности.
3.2 Другие варианты хирургического вмешательства
Существует множество исследований по ортопедии высокой тибиальной остеотомии (ВТО), и согласованность результатов низкая, но все авторы согласны с тем, что вальгусная ВТО эффективна для облегчения боли и улучшения функции. Систематический обзор выявил 25%-ную частоту отказов в течение 1 года после HTO, в то время как среднее время до артропластики после HTO составило 6 лет. Доля пациентов с улучшением функции сустава после одноконтурной артропластики, тотального эндопротезирования коленного сустава и HTO была примерно одинаковой, хотя у меньшинства пациентов после одноконтурной артропластики развился тромбоз глубоких вен. Что касается вероятности поздней ревизии, то однокондилярная замена была менее вероятна, чем HTO.