Преимущество интраоперационной радиотерапии заключается в том, что она позволяет непосредственно визуально наблюдать ложе опухоли, оптимизировать дозу радиотерапии за один сеанс и избежать облучения нормальных тканей, что улучшает местные результаты радиотерапии. Этот метод широко используется при лечении многих опухолей, однако результаты его применения противоречивы. Первые отчеты французских и американских исследовательских групп показали, что интраоперационная радиотерапия при раке молочной железы привела к увеличению частоты местных рецидивов по сравнению с ежедневным фракционированным облучением всей молочной железы 50 Гр в течение более 5 недель плюс внешняя радиотерапия с модулируемой интенсивностью 10C16 Гр, которая привела к превосходному местному контролю опухоли и ограничила местный рецидив примерно до 6% в течение среднего периода наблюдения 10 лет. Хотя риск местного рецидива повышен, это избавляет от необходимости ездить в радиотерапевтические центры для проведения 25-33 разделенных сеансов радиотерапии всей груди, поэтому интраоперационная радиотерапия остается предпочтительным вариантом для некоторых пациентов. В одном из номеров журнала The Lancet Джаянт Вайдья и его коллеги сообщают о результатах исследования TARGIT-A, а в журнале The Lancet Oncology доктор Умберто Веронези и его коллеги сообщают о результатах исследования ELIOT. В каждом из этих исследований сравнивались различные формы интраоперационной радиотерапии с внешней радиотерапией всей груди. В исследовании TARGIT-A было установлено, что абсолютная разница в частоте местных рецидивов между двумя группами консервативного лечения молочной железы составляет 2,5%. Вначале интраоперационная радиотерапия проводилась параллельно с местной мастэктомией, но некоторые медицинские центры использовали интраоперационную радиотерапию как второй этап после получения окончательного заключения о патологии опухоли, с целью улучшения отбора пациентов и возможности госпитализации пациентов после местного иссечения. В целом, 5-летний риск местного рецидива составил 3,3% против 1,3% для пациенток, сохраняющих грудь, в группах интраоперационной и радиотерапии всей груди, соответственно. Эти результаты являются приемлемыми, учитывая предварительно установленную границу неидеальности. При отсутствии патологической стратификации риск местного рецидива составил 2?1% против 1?1% для пациентов в группах интраоперационной радиотерапии и радиотерапии всей молочной железы, соответственно. Это очень важный результат, который подтверждает необходимость проведения интраоперационной радиотерапии с одновременным местным иссечением. В отличие от этого, исследование ELIOT8 не подвергалось патологическому анализу. Исследователи считали группу интраоперационной лучевой терапии эквивалентной лучевой терапии всей молочной железы, если частота местных рецидивов была менее 7,5%; первичным результатом был ипсилатеральный рецидив рака молочной железы (IBTR). Медиана периода наблюдения составила 5,8 лет, и было установлено, что частота событий IBRT составила 4,4% в группе интраоперационной радиотерапии по сравнению с 0,4% в группе радиотерапии всей молочной железы. Таким образом, частота местных рецидивов в интраоперационной группе находилась в пределах предопределенного порога неинфериорности, но была значительно хуже, чем в группе операций на всей груди. Возможно, из этого можно сделать самый важный вывод о IBTR: авторы смогли отличить истинную частоту местных рецидивов от нового ипсилатерального рака молочной железы за пределами индексного квадранта. Истинный местный рецидив, местный рецидив за пределами индексного квадранта и метастазы в подмышечные или местные лимфатические узлы значительно увеличились при интраоперационной лучевой терапии. В исследовании ELIOT в группе интраоперационной лучевой терапии было 35 местных рецидивов, из которых 14 (40%) возникли за пределами указательного квадранта, а 21 (60%) были истинными местными рецидивами. В исследовании TARGIT-A с патологической стратификацией местный рецидив возник примерно у 10 из 2234 пациентов. Однако при изучении характеристик опухоли в исследовании TARGIT-A vs ELIOT было обнаружено, что в каждой группе было 12% против 14% опухолевых очагов более 2 см в диаметре, 17% против 26% пациентов с положительными лимфатическими узлами и 15% против 20% пациентов с заболеванием 3 степени, что затрудняет сравнение результатов. В многофакторном анализе исследования ELIOT было установлено, что размер опухоли, наличие не менее 4 положительных лимфатических узлов, плохо дифференцированные опухоли и тройной негативный подтип связаны с увеличением частоты проведения IBRT. Эти данные коррелировали с критериями отбора пациентов в исследовании фазы 2. Рекомендации целевой группы Американского общества радиационной онкологии (ASTRO) подтверждают, что наиболее значимыми критериями включения пациентов в программу ускоренного частичного облучения молочной железы являются: возраст не менее 60 лет, диаметр опухоли менее 2 см, инвазивная протоковая карцинома стадии T1N0 и позитивность рецепторов эстрогена. Выбор пациента может повлиять на окончательный статус края облучения. Отсутствие информации о краях облучения является наиболее критикуемой причиной для интраоперационной лучевой терапии, и, к сожалению, ни одно из исследований не дало окончательного описания краев облучения. Наибольшую сложность при сравнении результатов исследований ELIOT и TARGIT-A представляло различие между двумя группами традиционного облучения всей груди. В исследовании ELIOT радиотерапия всей груди включала систематическую радиотерапию с модулированной интенсивностью 10 Гр, в то время как в исследовании TARGIT-A не было указано количество пациентов, получивших радиотерапию с модулированной интенсивностью после радиотерапии всей груди. В исследовании ELIOT местный рецидив возник только у 4 из 654 пациенток (0?6%) в группе радиотерапии всей груди, что превосходило результаты исследования EORTC с усиленной радиотерапией в 16 Гр. После интраоперационной радиотерапии были явные неблагоприятные гистологические признаки, которые теоретически требовали дальнейшей послеоперационной внешней лучевой радиотерапии, которая была проведена у 22% пациентов в исследовании TARGIT-A и у 5% в исследовании ELIOT. Эффект дополнительной лучевой терапии всей молочной железы трудно интерпретировать, поскольку протокол исследования ELIOT предусматривал дополнительное облучение только для пациентов с не менее чем четырьмя положительными лимфатическими узлами. Влияние на общую выживаемость варьировалось в зависимости от количества вовлеченных лимфатических узлов, и почти 75% пациентов в исследовании ELIOT получали только адъювантную гормональную терапию, что явно недостаточно, если адъювантная химиотерапия считается необходимой для пациентов с гормон-рецептор-позитивными опухолями. Кроме того, пациенты в исследовании ELIOT определялись как гормон-рецептор-позитивные, если у них было более 1% иммуноактивированных клеток. Во многих других исследованиях используется более высокий порог, и число пациентов, определяемых как отрицательные по гормональным рецепторам, не является незначительным, а назначение адъювантной химиотерапии потенциально может привести к улучшению смертности от рака молочной железы. Важно отметить, что средний период наблюдения в 2 года и 5 месяцев для исследования TARGIT-A и 5,8 лет для исследования ELIOT слишком короткий, чтобы делать твердые выводы о риске смерти от рака молочной железы, особенно для пациенток, которые не соответствуют рекомендациям ASTRO, но были включены в исследование. Экспертный комментарий учитывает, что без послеоперационной лучевой терапии частота возникновения МБРТ со временем увеличивается, и что пациенты имеют достаточно большую продолжительность жизни после постановки диагноза, чтобы иметь вероятность возникновения рецидивов и метастатической болезни, поэтому мы не поддерживаем пренебрежение лучевой терапией после местного иссечения. Интраоперационная радиотерапия имеет мало побочных эффектов и поэтому может быть привлекательным вариантом для некоторых пациентов с низким риском. Одним из способов повышения приемлемости внешней радиотерапии является уменьшение количества фракций или дозы облучения, а также, если возможно, сокращение общего времени лечения. Исследования с медианой наблюдения не менее 10 лет подтвердили безопасность и эффективность крупнодисперсной радиотерапии рака молочной железы. Этот клинический путь все чаще используется в клинике, но только для пациентов, которые не могут пройти расширенную радиотерапию или интраоперационную радиотерапию. Чаще всего она применяется у пациентов в возрасте от 55 до 65 лет с опухолями менее 2 см в диаметре и отрицательными лимфатическими узлами. Крупнофракционная радиотерапия обеспечивает большее удобство для пациентов и экономит им время ожидания в очереди.