Гистологическая стадия местнораспространенного немелкоклеточного рака легкого, инвазирующего крупные кровеносные сосуды и левое предсердие, определяется как T4, при этом частота хирургической резекции низкая, а 5-летняя выживаемость при консервативном лечении составляет менее 20%. Однако у некоторых пациентов без отдаленных метастазов комплексное лечение, в основном хирургическое, улучшает долгосрочную выживаемость, и в настоящее время в основном пропагандируется лечение с расширенной резекцией. Мы ретроспективно проанализировали клинические данные 32 случаев местнораспространенного рака легкого с инвазией в сердце или крупные кровеносные сосуды в нашей больнице для хирургического лечения и кратко изложили результаты следующим образом. Предметы и методы I. Объекты исследования Ретроспективный обзор 32 случаев местнораспространенного рака легкого (T4N0 -N2M0), пролеченных путем частичной резекции предсердия или крупных сосудов в нашем отделении в период с февраля 2005 года по июнь 2010 года. Среди пациентов было 27 мужчин и 5 женщин. Возраст варьировался от 48 до 73 лет, средний возраст составил 58 лет. Инвазия верхней полой и внутренней полой вен наблюдалась в 5 случаях, ствола легочной артерии — в 4 случаях, левого предсердия — в 23 случаях. В 13 случаях была выполнена частичная резекция всего левого легкого и левого предсердия, в 4 случаях — частичная резекция всего левого легкого и ствола легочной артерии, в 9 случаях — частичная резекция всего правого легкого и левого предсердия (2 из которых были выполнены с помощью экстракорпорального кровообращения), 1 случай резекции средней и нижней долей правого легкого и части левого предсердия, 3 случая частичной резекции правой верхней доли легкого и верхней полой вены с искусственным замещением сосудов и 2 случая восстановления верхней полой вены. Патологическое стадирование: сквамозная карцинома в 25 случаях, аденокарцинома в 5 случаях и крупноклеточная карцинома в 2 случаях. Случаи отдаленных метастазов были исключены с помощью МРТ головного мозга, сканирования костей и УЗИ брюшной полости. Хирургические методы 1. При опухоли, инвазирующей корень левой легочной артерии и ствол легочной артерии, перикард разрезали продольно между передним краем легочного бугра и френическим нервом, а возвратную складку легочной артерии и перикарда сначала отделяли вверх, чтобы освободить левую легочную артерию и часть ствола легочной артерии, причем свободный участок должен быть более 1,5 см от края опухоли. Зажмите ствол легочной артерии неинвазивным изогнутым сосудистым зажимом не более 1/2 диаметра и наблюдайте за изменениями сопротивления дыхательных путей, насыщения кислородом, артериального давления и частоты сердечных сокращений. Левую легочную артерию и часть ствола легочной артерии отсекали в 5 мм от края опухоли, а отсеченный конец восстанавливали непрерывным швом без травмы. 2. Резекция верхней полой вены и искусственное замещение сосуда Правая верхняя пневмонэктомия была выполнена через заднебоковой разрез (Рисунок 1). Левая и правая внутренние вены и верхняя полая вена были полностью иссечены. Был использован искусственный сосуд в форме буквы «Y», проксимальный конец которого был анастомозирован с верхней полой веной около правого предсердия, а дистальный конец — с левой и правой внутренними венами. Резекцию верхней полой вены выполняли с максимально возможной подготовкой и с минимально возможным временем сосудистой блокады. Мы применяем метод шунтирования левой полой вены и правого предсердия и блокады левой и правой полой вены по отдельности. Чтобы справиться с левым предсердием, сначала стенку левого предсердия сшивали и завязывали узлом проленовой нитью 4-0, стенку левого предсердия зажимали изогнутыми сосудистыми щипцами в 1 см от опухоли, опухоль иссекали в 5 мм от края опухоли, а сломанный конец восстанавливали непрерывным швом без повреждений, затем стенку левого предсердия рассекали примерно на 1/2, следя за тем, чтобы два конца рассеченного отверстия левого предсердия не соскользнули, и при сшивании применяли метод рассечения части стенки левого предсердия. Затем оставшаяся часть была разрезана и сшита. 4.Установление экстракорпорального кровообращения В двух случаях правостороннего центрального рака легкого опухоль выступала на 2 см в левое предсердие вдоль нижней легочной вены и инвазировала большую площадь левого предсердия. Результаты В этой группе из 32 пациентов успех операции составил 100%, не было ни хирургических смертей, ни серьезных осложнений. Послеоперационная патология показала отсутствие остатков опухоли в бронхе, кровеносных сосудах и культе предсердия. Послеоперационная патологическая стадия TNM: T4N0M0 в 3 случаях, T4N1M0 в 11 случаях и T4N2M0 в 18 случаях. Частота хирургических осложнений составила 10,67% (3/32), в основном сердечные аритмии. Медиана выживаемости: 15 месяцев, 19 месяцев для T4N0-N1M0 и 10 месяцев для T4M2MO. 3-летняя выживаемость составила 46,15% (6/13). 1 пациент прожил 5 лет без опухоли. Обсуждение Большинство раков легкого, подвергающихся хирургическому лечению, являются промежуточными и распространенными, и операция часто сопряжена с возможностью неудачного удаления опухоли путем торакальной диссекции. В последнее десятилетие или около того, с развитием хирургических методов, некоторые местнораспространенные немелкоклеточные раки легких IIIA и IIIB стадии, которые в прошлом считались непригодными для хирургического лечения, были вылечены с помощью расширенных хирургических процедур для полного удаления опухоли, что в корне улучшило и устранило клинические симптомы и улучшило качество выживания пациента. Некоторые пациенты достигли долгосрочного выживания при добавлении химиотерапии или радиотерапии. Ордула и др. сообщили о частоте полной резекции 38,2% и 5-летней выживаемости 46,2% в 89 случаях местнораспространенного немелкоклеточного рака легкого. Лоренцо и др. сообщили о 25 случаях немелкоклеточного рака легкого с инвазией в верхнюю полую вену, все они перенесли резекцию опухоли и резекцию верхней полой вены с реваскуляризацией или восстановлением протеза, а 5-летняя выживаемость составила 36% в случаях с полной резекцией опухоли. Kenji и др. сообщили, что наличие или отсутствие метастазов в средостенных лимфатических узлах при местно-распространенном немелкоклеточном раке легкого оказывает значительное влияние на прогноз. Показатели 5-летней выживаемости составили 6,6% и 36% для случаев с поражением средостенных лимфатических узлов и отрицательных средостенных лимфатических узлов, соответственно. ……Takahashi и др. обобщили 49 случаев расширенной операции по поводу рака легкого, инвазирующего органы средостения, и 5-летняя выживаемость составила 18,3% для пациентов с полной резекцией опухоли и 0 для пациентов с неполной резекцией. Расширенная резекция позволяет добиться местной радикальной резекции, а ее клиническая эффективность и выживаемость лучше, чем при медикаментозном лечении, и у многих пациентов после операции не только хорошие ближайшие, но и лучшие долгосрочные результаты. Поэтому расширенная резекция при местно-распространенном немелкоклеточном раке легкого постепенно принимается хирургами. Однако тотальная пневмонэктомия с расширенной резекцией левого предсердия и ствола легочной артерии является сложной операцией, и частота послеоперационных осложнений возрастает. Перед операцией необходимо точно определить соотношение между опухолью и легочной артерией и левым предсердием с помощью компьютерной томографии и расширенного обследования. Например, медиастиноскопия или трансбронхоскопическая биопсия медиастинального лимфатического узла выполнима, а 5-летняя выживаемость больных с метастазами в медиастинальные лимфатические узлы явно снижается, поэтому ее следует выбирать тщательно. Хирургический подход в основном определяется после интраоперационного исследования. В случаях частичной резекции легочного ствола легочные вены и бронхи должны быть перерезаны и закрыты, прежде чем приступить к лечению левой легочной артерии. В большинстве случаев расстояние между опухолью и сосудистым зажимом невелико, поэтому технически сложно разрезать сосуд, чтобы обеспечить чистое иссечение опухоли, но при этом необходимо учитывать, что нужно оставить больше остаточной стенки сосуда, чтобы сосудистый зажим не соскользнул. Мы приняли метод разрезания и ушивания: сначала мы сшили и завязали стенку сосуда проленовой нитью 4-0, затем частично разрезали сосуд, примерно на 1/2, чтобы убедиться, что два конца разрезанного отверстия сосуда не соскользнут, и сшили разрезанную часть сосуда непрерывным швом. Наконец, оставшаяся часть сосуда отсекается, опухоль и легочная ткань удаляются, а культя сосуда закрывается непрерывными швами. Легочная артерия и бронх также должны быть рассечены и закрыты перед обработкой легочной вены левого предсердия. Перикард рассекается в продольном направлении на 1,0 см кпереди от френического нерва, до верхней границы легочного ствола и до плоскости нижней легочной вены. Если скопление перикардиальной жидкости чрезмерно, жидкость следует выпускать медленно. Не вводите отсасывающее устройство непосредственно в полость перикарда во избежание резкого падения внутриперикардиального давления и остановки сердца. Старайтесь использовать зажим боковой стенки для глубокого зажатия стенки левого предсердия и используйте метод рассечения при наложении швов. В наших двух случаях опухоль инвазировала левое предсердие, правое предсердие и межпредсердную перегородку. Часть правого и левого предсердий и межпредсердной перегородки были резецированы под экстракорпоральным кровообращением, и опухоль была полностью удалена. После того как разрез правого предсердия был закрыт последовательными швами, левое предсердие было восстановлено аутологичными кусочками перикарда, и операция прошла успешно. При освобождении корня легочной вены и левого предсердия будет наблюдаться некоторое влияние на частоту сердечных сокращений. Если освобождение затруднено, инвазия в стенку предсердия обширна, а наложение зажима на боковую стенку небезопасно, как можно раньше устанавливается экстракорпоральное кровообращение, опухоль удаляется в условиях экстракорпорального кровообращения, а стенка предсердия восстанавливается аутологичными кусочками перикарда. Пациентка обратилась в клинику с очень сильным желанием облегчить симптомы. По нашим наблюдениям, после операции расширенной резекции клинические симптомы в основном исчезли, а качество жизни пациентов значительно улучшилось. Подавляющее большинство пациентов были очень довольны. Это также создает условия для следующего этапа продолжения лечения. Для пациентов с местнораспространенным раком легкого лечение с помощью расширенной резекционной операции, такой как частичная резекция левого предсердия или частичная резекция ствола легочной артерии, не только повышает процент хирургической резекции и улучшает клинические симптомы пациентов, но и повышает выживаемость и создает условия для комплексного лечения распространенного рака легкого.