Достижения в диагностике и лечении нарушения потоотделения рук
1. Что такое потливость рук?
2. Каковы клинические проявления потливости рук?
3. Опасна ли потливость рук для людей?
4. Каков процесс диагностики потливости рук?
5. Какие существуют варианты лечения потливости рук?
6. Как торакоскопия используется для лечения потливости рук?
7.Каковы преимущества и недостатки торакоскопического лечения?
8.Что такое компенсаторный гипергидроз?
9.Почему необходимо разрабатывать новые методы лечения потливости рук?
10. каков принцип торакальной симпатической блокады для лечения потливости рук?
11. каковы преимущества и недостатки торакальной симпатической блокады в лечении потливости рук?
I. Что такое потливость рук?
Проще говоря, потливость рук — это состояние, при котором руки чрезмерно потеют, и встречается у 0,6-1% населения.
Потоотделение является нормальной реакцией организма на теплоотдачу и контролируется симпатическими нервами в вегетативной нервной системе. Когда температура окружающей среды или температура тела превышает заданную температуру тела, симпатические нервы активизируются, чтобы предотвратить дальнейшее повышение температуры тела, а потовые железы выделяют и испаряют тепло, чтобы удалить тепло и охладить тело.
Потливость у разных людей проявляется по-разному. При одинаковой температуре окружающей среды некоторые люди потеют больше, а некоторые меньше. Однако, когда температура окружающей среды не настолько высока, что потоотделение обычно не требуется для охлаждения тела, но обильное потоотделение называется «гипергидроз».
Гипергидроз делится на две категории: первичный гипергидроз и вторичный гипергидроз.
Первичный гипергидроз — это состояние гиперсекреции потовых желез без видимой причины и фактически является функциональным вегетативным расстройством, при котором потовые железы вырабатывают избыточное количество пота. Вторичный гипергидроз вызывается рядом нейроэндокринных и других системных заболеваний (например, гипертиреоз, диабет, гипогликемия, отравления, побочные эффекты лекарств, сердечно-сосудистые заболевания, дыхательная недостаточность, карциноидный синдром, болезнь Ходжкина).
Гипергидроз можно разделить на генерализованный гипергидроз и локализованный гипергидроз в зависимости от места потоотделения. Генерализованный гипергидроз в основном вторичный, в то время как локализованный гипергидроз в основном первичный.
Потливость рук является одной из форм первичного локализованного гипергидроза и, как известно, вызвана гиперактивностью грудного симпатического нерва, который управляет секреторной функцией потовых желез обеих рук.
Обследование семей людей с потливостью рук показало, что это заболевание является семейным и аутосомно-доминантным, что означает, что оно передается будущим поколениям.
Каковы клинические проявления потливости рук?
Первичная потливость рук характеризуется обильным потоотделением на ладонях обеих рук, не зависящим от внешней температуры. В легких случаях ладони только влажные, в тяжелых случаях на ладонях могут появляться видимые невооруженным глазом бисеринки пота, а в тяжелых случаях они могут стекать по пальцам. Потливость часто сопровождается холодными ладонями, и лишь в некоторых случаях пальцы остаются теплыми при потоотделении. У некоторых пациентов также наблюдается потливость ног или потливость головы, лица или подмышек.
Потоотделение сильно коррелирует с эмоциональной активностью и учащается в периоды психического стресса. Начало симптомов внезапное и прерывистое, каждый эпизод длится от 5 до 30 минут, количество эпизодов в день варьируется, но во время сна потливость наблюдается редко. У большинства пациентов более тяжелые симптомы наблюдаются летом, а менее тяжелые — зимой. В некоторых случаях потливость рук сразу же ассоциируется с мыслью о потении и гораздо меньше связана с температурой окружающей среды, чем с умственной деятельностью.
Кроме того, потливость рук часто проявляется следующим образом.
A. Потные подошвы: от 40 до 45% людей с потливостью рук также имеют потные подошвы, и пот на ногах накапливается быстрее, даже если частая смена обуви и носков не удаляет пот и его запах вовремя. Именно поэтому подошвы ног наиболее подвержены вторичным поражениям кожи, таким как дерматит, tinea pedis, keratosis pilaris и кожный герпес.
B. Потливость подмышечных впадин: у 25-30% людей с потными ладонями потеют подмышечные впадины, которые легко промокают через одежду и имеют большие пятна пота в области подмышек. Из-за скрытности подмышечной области там также легко вызвать бактериальные или грибковые инфекции кожи, а в тяжелых случаях — эрозию кожи.
C. Чрезмерная потливость лица: сочетание чрезмерной потливости головы и лица составляет 1-5% случаев. Пот стекает со лба вниз и попадает на глазную раму и шею, требуя постоянного вытирания, чтобы лицо оставалось сухим. У большинства пациентов также наблюдается покраснение лица, а в тяжелых случаях — багровое лицо, что создает нервозный и неловкий вид.
D. Руки и ноги склонны к обморожению: потные руки и ноги в основном «мокрые и холодные», когда они потеют, и температура рук и ног составляет всего около 33°C, на 2-3°C ниже, чем у тех, кто не потеет, что делает их склонными к обморожению зимой. Поскольку руки и ноги часто находятся в состоянии симпатического возбуждения и вазоконстрикции, при ишемии они часто имеют сине-серый цвет. Руки и ноги часто погружены в пот и часто «шелушатся». Иногда появляются потовые прыщи (экземоподобные изменения на коже ладоней и пальцев ног, вызванные закупоркой потовых протоков, когда руки и ноги потеют).
Одним словом, первичная потливость рук имеет типичные симптомы и диагностируется несложно, но важно регулярно посещать больницу, чтобы исключить вторичный гипергидроз и лечить симптомы.
3. Опасна ли потливость рук для людей?
Потливость рук является лишь относительным возбуждением симпатических нервов в организме и не наносит вреда здоровью.
Однако потные ладони, подошвы и подмышки часто доставляют неудобства в учебе, работе, быту и общественной деятельности. Например, когда студенты сдают экзамены, у них сильно потеют руки, и они намокают экзаменационные работы, когда они работают на компьютере, они потеют и намокают клавиатуру, когда они работают электриками, их легко ударяет током, когда они общаются, они боятся пожимать руки другим из-за потных ладоней …… и так далее, что приносит некоторые неприятности в их трудовую жизнь.
Каков процесс диагностики потливости рук?
Диагностика потливости рук относительно проста, но главное — отличить первичную потливость рук от вторичного гипергидроза.
A. Ключевые моменты изучения истории.
(1) Определите точную локализацию чрезмерного потоотделения и выясните, является ли оно локализованным или генерализованным.
(2) Частота и продолжительность эпизодов потливости.
(3) Возраст начала заболевания.
(4) Семейная история.
(5) Наличие или отсутствие системных симптомов, таких как лихорадка, ночная потливость и потеря веса.
(6) Связана ли повышенная потливость с эмоциональной активностью.
(7) Влияние на социальную, профессиональную и повседневную жизнь.
(8) Исключите другие симптомы вторичного гипергидроза.
B. Физическое обследование.
В случаях первичного локализованного гипергидроза обычно выявляются только признаки аномального потоотделения и положительные признаки вторичных поражений кожи: например, пальмарная десквамация, потовая сыпь, обморожение и т.д.
Обратите внимание на положительные признаки, которые могут помочь отличить диагноз от генерализованного гипергидроза. Например, истощение может предполагать хроническое системное истощение, акромегалия может быть связана с нарушениями эндокринной системы, повышенная частота сердечных сокращений должна дополнительно исключить гипертиреоз, а повышенное кровяное давление должно быть отмечено для исключения феохромоцитомы.
C. Дополнительные исследования.
Анализы перед подтверждением диагноза гипергидроза также должны включать обычные анализы крови и мочи, а также измерение уровня глюкозы в крови и концентрации Т3 и Т4. Кроме того, рентгенография грудной клетки или компьютерная томография грудной клетки позволяют исключить наличие таких поражений, как внутригрудной туберкулез.
Если планируется хирургическое лечение, необходимо провести компьютерную томографию грудной клетки для исключения гипертрофии плевры. В случае подозрения на системное заболевание следует провести такие тесты, как анализ мочи на производные катехоламинов.
V. Какие существуют методы лечения потливости рук?
Существуют различные методы лечения потливости рук, наиболее распространенными являются шесть типов методов.
① Лосьоны для местного применения.
Местные лосьоны применяются в основном путем вымачивания в растворах квасцов и глутаральдегида, которые обладают вяжущим действием, в течение десятков минут. Они могут быть эффективны в течение нескольких дней, но могут вызвать повреждение кожи рук, с появлением морщин, трещин и других повреждений кожи, а эффект недолговечен.
② Пероральное применение антихолинергических антиперспирантов.
Системное применение антихолинергических препаратов, таких как урсодиол, может в определенной степени подавлять симпатическую активность и сочетаться с относительным уменьшением потоотделения, однако при прекращении приема препарата возникает рецидив, а во время его применения часто возникают такие осложнения, как сухость во рту и учащенное сердцебиение.
③Анксиолитики для перорального применения
При первичной потливости рук эпизоды потоотделения часто провоцируются эмоциональной активностью, особенно при напряжении ума, тогда как после сна потоотделение не возникает. По этой причине седативные противотревожные препараты могут оказывать определенный терапевтический эффект. Обычно используются такие транквилизаторы, как Валиум, Ксоладекс, Имипрамин, Синтроид, и противотревожные препараты, такие как Амитриптилин, Прозак и Дарицин. Но седативные и противотревожные препараты часто вызывают психическую депрессию, усталость и отсутствие концентрации. Они также используются для лечения потливости рук из-за своей лекарственной зависимости.
④ Местные инъекции карнитина.
Инъекции карнитина в кожу ладонной поверхности могут остановить или уменьшить потоотделение в месте инъекции на срок от 1 до 3 месяцев. Однако этот метод болезненный, требует многократных инъекций, повторных инъекций, чреват осложнениями, такими как инфекции пальмарной поверхности, и является дорогостоящим, требуя около 1000 долларов США на одну процедуру инъекций для рук, и может быть эффективным только в течение 1~3 месяцев.
⑤ Хирургическое лечение.
Традиционная хирургия открытой грудной клетки для отсечения грудной симпатической цепи для лечения потливости рук началась в 1954 году, по Kux первая открытая резекция грудной клетки T2 для блокирования секреции потовых желез была успешной, но из-за огромной травмы открытой грудной клетки, ее трудно продвигать (традиционный хирургический подход заключается в разрезе от центральной части спины и удалении второго и третьего симпатического ганглия с обеих сторон, этот метод имеет длительное время операции, время восстановления, высокий риск, и послеоперационная рана около пяти-семи сантиметров).
С тех пор, как в 1992 году была применена торакоскопическая симпатэктомия (ETS) для лечения потливости рук, она стала «золотым стандартом» в хирургическом лечении потливости рук: от одного до трех небольших разрезов с каждой стороны подмышечной впадины, каждый около 1-2 см. Через это отверстие вводят торакоскоп и под телевизионным наблюдением перерезают грудной симпатический нерв, который управляет выделением пота. В настоящее время эта процедура чаще выполняется в Китае, и техника ее выполнения стала более зрелой. В основном она может выполняться в третичных больницах, где торакоскопия применяется повсеместно.
(vi) Минимально инвазивное интервенционное лечение —- КТ-направленная чрескожная чреспищеводная блокада грудного симпатического нерва.
Этот метод — новый, более минимально инвазивный метод лечения потливости рук, разработанный Первой больницей Цзясина в 2009 г. Не требуется разрез или общая анестезия, две тонкие иглы прокалываются сзади вблизи симпатического нерва под руководством КТ, и 2 мл безводного спирта вводятся для лечения потливости рук.
Новый метод почти неинвазивный, при хорошем лечении можно ходить как обычно, а стоимость составляет всего около 4 000 юаней. Он вылечил группу пациентов из Шэньси, Хубэя, Синьцзяна и Цзясина, о чем сообщалось в Nanhu Evening News (30 мая), Jiaxing Daily (1 июня) и Health News (15 июня), и является более перспективным методом.
VI. Как торакоскопия используется для лечения потливости рук?
Хотя точный механизм первичной потливости рук еще не до конца понятен, ясно, что чрезмерная активность грудного симпатического нерва напрямую связана с развитием потливости рук. Клинически доказана эффективность перерезания цепочки грудных симпатических нервов при лечении потливости рук.
После традиционной открытой операции по перерезанию грудного симпатического нерва для лечения потливости рук, торакоскопическая торакальная симпатэктомия (ETS) стала классической процедурой для лечения потливости рук.
Сначала анестезиолог вводит пациенту общую анестезию с потливостью рук, после чего вводится двухпросветная трахеальная трубка, чтобы обеспечить раздельную вентиляцию обоих легких. В подмышечных впадинах пациента делается от одного до трех небольших разрезов размером около 2 см, и анестезиолог контролирует вентиляцию одного легкого на противоположной стороне, в то время как легкое на оперируемой стороне полностью атрофируется, обнажая грудную полость. Электрокаутеризация проводится на грудной симпатической цепи в области от Т2 до Т4 для разрыва симпатической цепи в этих местах. Затем кровотечение останавливают, линзу удаляют, анестезиолог раздувает легкое, устанавливают закрытый дренаж грудной клетки и затем таким же образом перерезают симпатическую цепь в контралатеральной грудной клетке.
После операции анестезиолог прекращает введение препаратов и удаляет трахеальную трубку при полном пробуждении. После дальнейших реанимационных мероприятий пациент может говорить и через день вставать с постели. Пациент может быть выписан из больницы через три дня после операции, а швы с разреза могут быть сняты через пять-десять дней.
После разрыва грудной симпатической цепи потливость рук исчезает сразу и может не повторяться всю жизнь. Однако у некоторых пациентов после операции может наблюдаться компенсаторный гипергидроз, т.е. потливости рук больше нет, но потливость в области груди, живота, талии и спины и бедер гораздо больше, чем раньше.
7. каковы преимущества и недостатки торакоскопического лечения?
Преимуществами торакоскопического лечения потливости рук являются
A. По сравнению с традиционной операцией на открытом сердце, торакоскопические разрезы малы, а травматичность значительно меньше, что благоприятно сказывается на послеоперационном восстановлении пациентов.
B. Телевизионный торакоскоп — это инструмент с объективом камеры, который вводится в плевральную полость, и ситуация в плевральной полости записывается на телевизионный экран сбоку операционного стола, что позволяет оператору под «ясным зрением» перерезать грудной симпатический нерв электрическим ножом.
C. Операция проводится в операционной под общей анестезией, и в случае кровотечения, пневмоторакса и других осложнений гемостаз и дренаж могут быть выполнены в любое время.
Недостатки торакоскопического лечения потливости рук.
A. Хотя эта операция гораздо менее инвазивна, чем обычная операция на открытом сердце, она все же требует 2~6 разрезов, и после операции разрезы необходимо зашить. Послеоперационная боль более интенсивна, и восстановление нормальной жизни занимает не менее 5~15 дней, а разрезы могут оставить более заметные шрамы.
B. Процедура проводится под общей анестезией и требует установки двухпросветной трахеальной трубки и интраоперационной вентиляции одним легким. Пациенты подвержены риску накопления углекислого газа и гипоксемии, а также другим рискам, связанным с анестезией.
C. Существуют относительные противопоказания. Торакоскопическая операция должна проводиться через плевральную полость. Если у пациента плеврит или гипертрофия плевры, спайки или другие заболевания плевры, от торакоскопической операции придется отказаться, так как невозможно обнажить грудной симпатический нерв. То есть, таких пациентов нельзя оперировать торакоскопически. Кроме того, пациенты с тонкой трахеей или стенозом трахеи, ограниченные типом двухпросветной трахеальной трубки, также не могут пройти торакоскопическую операцию из-за трудностей с интубацией двухпросветной трубки.
D. Процедура рискованная и имеет большое количество возможных осложнений. Возможные осложнения включают гемоторакс из-за кровотечения в грудной клетке или пневмоторакс из-за разрыва оболочек легких и альвеол. У очень небольшого числа пациентов наблюдается синдром Хорнера (легкое опущение век), осложнение, которое влияет на эстетику, но не на зрение, и если это осложнение носит постоянный характер, его необходимо исправить с помощью косметической хирургии. Как и при любой операции, существуют потенциальные риски, например, аллергия на анестезирующие препараты, а в литературе имеются редкие сообщения о повреждении целиакии и крупных кровеносных сосудов.
E. Послеоперационная компенсаторная потливость — это проблема, которую еще не удалось решить с помощью торакоскопического лечения потливости рук. После перерезания грудного симпатического нерва симпатический нерв ниже перерезанного конца теряет нисходящее торможение из высшего центра (мозга), что приводит к увеличению неконтролируемой волевой активности и, следовательно, к значительному увеличению потоотделения в области живота, грудной клетки и обеих нижних конечностей, осложнению, которое большинство пациентов могут переносить, но которое более 25% пациентов считают неприятным и могут даже сожалеть о том, что подверглись этой процедуре. Хотя компенсаторное потоотделение у многих пациентов постепенно уменьшается со временем после операции, оно также вызывает новые проблемы у некоторых послеоперационных пациентов.
F. Требуется специализированное оборудование, которое отнимает много медицинских ресурсов и приводит к высоким медицинским расходам. Для проведения такого лечения необходим аппарат с телевизионной грудной клеткой, а торакоскопическое оборудование в основном стоит более миллиона юаней, которого пока нет во многих третичных больницах. Стоимость торакоскопической грудной симпатэктомии для лечения потливости рук составляет более 10 000 юаней, а также стоимость операции, анестезии и госпитализации.
VIII. Что такое компенсаторный гипергидроз?
Компенсаторный гипергидроз относится к состоянию, при котором одна часть поверхности тела асимметрично гиперсекретирует после того, как другая часть поверхности тела перестала потеть в результате поражения или хирургического вмешательства. Компенсаторный гипергидроз может быть вызван повреждением симпатического нервного ствола (включая симпатэктомию), травмой спинного мозга и диабетической нейропатией.
В настоящее время считается, что компенсаторный гипергидроз после разрыва грудной симпатической цепи обусловлен потерей нисходящего торможения симпатических нервов ниже разорванного конца цепи высшим центром (гипоталамусом), что приводит к аномальному повышению симпатической активности.
Это выражается в увеличении потоотделения на туловище, особенно на спине и бедрах, после того, как в результате операции исчезло потоотделение, которое раньше наблюдалось на ладонях и лице. После проведения торакальной симпатэктомии, если после операции возникло значительное компенсаторное потоотделение, его нельзя вернуть к дооперационному состоянию хирургическим или другим путем.
Таким образом, компенсаторное потоотделение является одной из проблем торакоскопической хирургии при потливости рук, которую еще предстоит решить. Хотя пациенты с легким или умеренным компенсаторным гипергидрозом обычно способны его переносить, несколько пациентов с тяжелым компенсаторным гипергидрозом создают новые и серьезные проблемы в своей жизни.
IX. Почему важно разрабатывать новые методы лечения потливости рук?
Несмотря на эффективность торакоскопической хирургии в лечении потливости рук, она по-прежнему является высокоинвазивной и связана с осложнениями и рисками, в сочетании с необходимостью использования специального оборудования, высокой загруженностью медицинских ресурсов и высокой стоимостью лечения, что также делает невозможным проведение торакоскопической хирургии для некоторых менее обеспеченных пациентов с потливостью рук, поскольку им приходится терпеть неудобства, вызванные потливостью рук.
Кроме того, послеоперационный компенсаторный гипергидроз — это проблема, которую еще не удалось решить с помощью торакоскопической хирургии. Это связано с тем, что после отсоединения грудного симпатического нерва с помощью торакоскопической электрокаутерии его очень трудно присоединить обратно. Это означает, что если после операции возникает компенсаторный гипергидроз, то в настоящее время не существует решения этой проблемы.
Так можно ли разработать более минимально инвазивный, экономически эффективный и безопасный метод лечения?
Ответ — да. Потому что развитие медицинских технологий говорит о том, что нет конца малоинвазивным способам лечения, то есть по-прежнему любая методика лечения является только лучшей, а не самой лучшей. Замена традиционной операции на открытом сердце торакоскопией — это лучший подход и «золотой стандарт» для лечения потливости рук, но он также зависит от времени, т.е. торакоскопическая операция — это лучший подход в наше время, и в будущем, безусловно, появятся лучшие способы ее замены.
Метод чрескожной блокады симпатического нерва грудной клетки при потливости рук с помощью КТ является более минимально инвазивным, более экономичным, позволяет избежать или уменьшить возникновение компенсаторного гипергидроза и, как ожидается, станет следующим «золотым стандартом» лечения потливости рук после торакоскопической операции.
Какой принцип лежит в основе чрескожной чреспищеводной симпатической блокады при потливости рук?
Чтобы нерв работал правильно, он должен обладать структурной и функциональной целостностью. Если структура нерва разрушена, он теряет свою основную функцию; точно так же, если лекарство используется для блокирования проводимости нерва, он теряет свою функцию, даже если его структура не повреждена. Самый простой пример — анестезия блокадой нерва (например, поясничная анестезия или блокада плечевого нерва), когда местный анестетик вводится в субарахноидальное пространство или рядом с нервом плечевого сплетения, что позволяет препарату временно блокировать функцию проводимости нерва, поэтому нижняя или верхняя конечность парализуется, как при параплегии. Однако местная анестезия действует недолго, максимум в течение десяти часов, после чего функция нерва восстанавливается.
В отличие от торакоскопической торакальной симпатэктомии, метод чрескожной блокады грудного симпатического нерва под контролем КТ не разрушает нерв, а блокирует его функцию. Только местный анестетик короткого действия заменяется безводным спиртом, который действует в течение длительного времени.
Другими словами, метод торакальной симпатической блокады сохраняет структурную целостность грудного симпатического нерва и лечит потливость рук путем блокирования функции нерва. Это означает, что активность симпатического нерва снижается путем введения безводного спирта в непосредственной близости от грудного симпатического нерва, а не путем его перерезания.
XI. Каковы преимущества и недостатки торакальной симпатической блокады при потливости рук?
Преимущества торакальной симпатической блокады при потливости рук следующие
О. Это более минимально инвазивный метод. Этот метод не требует хирургического вмешательства, общей анестезии, разрезов, шрамов, и пациент может встать и уйти после лечения.
B. Более экономичный. Эта технология требует только одного врача по визуализации и одного врача по пункционным инъекциям в кабинете КТ для завершения лечебной операции, избавляет от необходимости использования торакоскопического оборудования и общей анестезии, значительно экономит медицинские ресурсы, стоимость всего лечения составляет всего около 4 000 юаней, а лечение может быть завершено без госпитализации.
C. Он может достичь того же эффекта, что и торакоскопическая хирургия. Хотя грудной симпатический нерв не перерезается, активность грудного симпатического нерва блокируется, и достигается тот же лечебный эффект, что и при торакоскопической операции.
D. Структурная целостность грудного симпатического нерва остается неповрежденной, что создает условия для последующего восстановления функции нерва. После разрыва нерва реканализация крайне маловероятна. Другими словами, если после торакоскопической операции возникает тяжелый компенсаторный гипергидроз, хирург может оказаться беспомощным; в то время как терапия торакального симпатического блока сохраняет структурную целостность нерва, только блокируя его активность, так что в случае тяжелого компенсаторного гипергидроза сохраняется возможность восстановления нерва. Как только нерв будет восстановлен, проблема компенсаторного гипергидроза будет решена.
E. Этот блок можно выполнять многократно. Торакоскопическая торакальная симпатэктомия требует проведения операции через плевральную полость, поэтому послеоперационные плевральные спайки неизбежны. При неудовлетворительном результате или рецидиве повторное проведение торакоскопической операции практически невозможно. Однако блокады нервов можно проводить неоднократно, и даже если возникнет рецидив потливости рук, можно легко провести повторную блокаду.