Описание: Клинический синдром неизвестного происхождения, характеризующийся высокой температурой, сыпью и артралгиями.
Группа клинических синдромов неизвестной этиологии, характеризующихся высокой температурой, сыпью и артралгиями с высокой температурой, характерной сыпью, артритом/артралгиями и повышенным количеством лейкоцитов в крови. Патогенез заболевания до сих пор неясен, и принято считать, что оно связано с инфекциями, наследственностью и иммунными нарушениями. Основу лечения составляют фармакологические средства, включая нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикостероиды и иммуносупрессивные средства.
Определение
Болезнь Стилла у взрослых — это группа клинических синдромов неизвестной этиологии, характеризующихся высокой температурой, характерной сыпью, артритом/артралгией, болью в горле, повышением уровня лейкоцитов в крови, часто сопровождающимся увеличением печени, селезенки и лимфатических узлов.
Заболеваемость
Заболевание встречается в любом возрасте, с высокой распространенностью в возрасте от 16 до 35 лет, причем у женщин оно встречается несколько чаще, чем у мужчин.
Заболеваемость и распространенность не совпадают у представителей различных рас, а частота встречаемости составляет менее 1/100 000, что не было зарегистрировано в Китае [1].
Болезнь Стилла спонтанно разрешается у 34% взрослых, у 24% пациентов наблюдаются периодические приступы, а у 36% пациентов болезнь переходит в хроническую форму [1].
Этиология
Причины заболевания
Этиология болезни Стилла у взрослых неясна, и принято считать, что она обусловлена следующими факторами.
Инфекции
Хотя по сути болезнь Стилла взрослых не является инфекцией, возникновение заболевания связано с инфекциями. К ним относятся бактериальные, вирусные и другие инфекционные факторы, среди которых чаще всего встречаются Mycoplasma и Chlamydia. Под действием иммунореактивных клеток, воспалительных цитокинов и других стимулов у больного появляется высокая температура, боли в мышцах суставах и другие симптомы.
Генетические факторы
Генетические факторы являются одними из основных в развитии заболевания, и исследования показали, что пациенты с семейным анамнезом этого заболевания относительно более склонны к его развитию.
Иммунологические нарушения
В настоящее время считается, что в развитии болезни Стилла у взрослых участвуют клеточные и гуморальные иммунные аномалии. Установлено, что в развитии болезни участвуют цитокины, продуцируемые мононуклеарными макрофагами, однако точный патогенез неизвестен.
Предрасполагающие факторы
В группу риска по развитию болезни Стилла у взрослых входят люди с семейным анамнезом заболевания.
Симптомы
Основные симптомы
Лихорадка
Это один из наиболее частых симптомов болезни Стилла у взрослых.
Она проявляется в виде вялотекущей лихорадки с температурой ≥39°C, с большими суточными колебаниями на 2°C и более, сохраняющейся более 1 недели.
Между приступами лихорадки температура может снижаться до нормальных значений, пациент раздражителен и плохо себя чувствует во время лихорадки и восстанавливается после ее окончания.
Сыпь
Сыпь обычно проявляется в виде преходящего зудящего поражения кожи, обычно красновато-оранжевой макулы или папулы, а у небольшого числа пациентов — в виде крапивницы.
Сыпь обычно локализуется на туловище и конечностях, у небольшого числа пациентов может быть и на лице.
Очаги поражения могут появляться с началом лихорадки и исчезать по мере ее снижения, что свидетельствует о преходящем характере заболевания.
Суставные и мышечные симптомы
Боль в суставах наблюдается у 90% пациентов и обычно затрагивает крупные суставы, такие как коленные, локтевые и тазобедренные.
У некоторых пациентов может наблюдаться припухлость и боль в суставах, которая обычно усиливается или обостряется на фоне лихорадки.
У 80% пациентов наблюдаются мышечные боли.
Увеличенные лимфатические узлы
Часто на ранних стадиях болезни Стилла у взрослых можно наблюдать увеличение лимфатических узлов в поверхностных областях.
Увеличенные лимфатические узлы могут пальпироваться на шее, в подмышечных впадинах и паху.
Вовлечение брыжеечных лимфатических узлов может приводить к острой боли в животе, которая часто ошибочно диагностируется как острый живот.
Другие симптомы
Боль в горле
Боль в горле обычно появляется на ранней стадии заболевания, усиливается при повышении температуры и облегчается при лихорадке. Могут наблюдаться застойные явления в глотке, гиперплазия лимфоидных фолликулов в задней стенке глотки и увеличенные миндалины.
Гепатоспленомегалия
Более чем у половины пациентов наблюдается гепатоспленомегалия, мягкая и неиндуративная, которая может уменьшаться после снижения температуры.
Поражения сердца
Поражения сердца часто носят преимущественно характер перикардита. В большинстве случаев они сопровождаются плевритом или полиплазмацититом, а у некоторых пациентов — миокардитом.
Поражение почек
Поражение почек часто сопровождается протеинурией и может быть связано с интерстициальным нефритом, мембранозным гломерулонефритом, коллаптоидной гломерулопатией или вторичным амилоидозом.
У тяжелых пациентов может развиться нефротический синдром или даже уремия.
Неврологические поражения
Неврологическое поражение может проявляться признаками раздражения менингеальной оболочки и энцефалопатией.
Фагоцитарный синдром
Опасный для жизни фагоцитарный синдром встречается у небольшого числа взрослых с болезнью Стилла и может быть спровоцирован активностью заболевания или инфекцией.
Наличие стойкой высокой лихорадки, увеличение лимфатических узлов печени и селезенки, выраженная гематопения, нарушения функции печени, прогрессирующее повышение ферритина, снижение фибриногена и нарушения свертываемости крови заставляют насторожиться в отношении развития гемофагоцитарного синдрома.
Консультация
Кафедра медицины
Ревматология
При появлении симптомов необъяснимой боли в суставах и мышцах, особенно если они сопровождаются высокой температурой, рекомендуется незамедлительная консультация врача.
Дерматология
При появлении кожных высыпаний, таких как макулопапулезная сыпь, крапивница, эритема, макулопапулезная сыпь и т.д., рекомендуется незамедлительно обратиться к врачу.
Подготовка
Подготовка к консультации: регистрация, подготовка документов, общие проблемы
Советы по обращению за медицинской помощью
Поскольку поражения кожи (сыпь) у пациентов с этим заболеванием быстро меняются, можно сфотографировать прошлые поражения кожи (сыпь) с помощью мобильного телефона, что может дать врачу дополнительные рекомендации.
Не наносите макияж на лицо, если на нем имеются какие-либо отклонения от нормы.
Список препаратов
Список симптомов
Обратите особое внимание на время появления симптомов, особые проявления и т.д.
Каково изменение температуры тела? Есть ли симптомы высокой лихорадки (температура ≥39℃)? Разрешается ли лихорадка спонтанно?
Имеется ли сыпь? Сопровождается ли сыпь зудом? Связана ли она с лихорадкой?
Имеются ли симптомы припухлости и боли в суставах?
Контрольный перечень медицинских данных
Есть ли в семейном анамнезе болезнь Стилла у взрослых?
Контрольный список
Результаты анализов за последние шесть месяцев, которые можно принести в кабинет врача
Лабораторные исследования: рутинный анализ крови, биохимия крови (включая функцию печени, скорость оседания крови, С-реактивный белок, ферритин сыворотки, гликозилированный ферритин), аутоантитела (включая ревматоидный фактор, профиль антиядерных антител, антинейтрофильные цитоплазматические антитела и т.д.), исследование костного мозга.
Визуализационные исследования: рентгенография, компьютерная томография.
Список лекарственных препаратов
Лекарства, использовавшиеся в течение последних 3 месяцев, если они имеются в коробках или упаковках, принесите с собой в кабинет врача
Гормональные препараты: например, преднизон, метилпреднизолон.
Нестероидные противовоспалительные препараты: например, диклофенак натрия, целекоксиб
Иммунодепрессанты: например, метотрексат.
Биологические ингибиторы: например, этанерцепт, инфликсимаб, адалимумаб, толизумаб.
Диагноз
Диагностическая база
Специфического метода диагностики этого заболевания не существует, и правильный диагноз ставится в основном на основании клинических данных и полного исключения других заболеваний. При обнаружении необъяснимой лихорадки, характерной кожной сыпи, артрита/артралгии необходимо насторожиться и предположить возможность этого заболевания.
Медицинский анамнез
Факторы риска, такие как семейный анамнез болезни Стилла у взрослых.
Клинические проявления
Наличие лихорадки ≥39°C в течение более 2 недель.
Сыпь, сопровождающая лихорадку, преходящая и исчезающая после снижения температуры.
Давление, боль и дистензия крупных суставов.
Увеличение лимфатических узлов по всему телу.
Сопровождается болью в горле.
Сопровождается гепатоспленомегалией.
Сопровождается протеинурией.
Лабораторные тесты
Рутинные анализы крови
Рутинные анализы крови проводятся для определения наличия или отсутствия повышенного уровня лейкоцитов.
Повышение общего количества лейкоцитов периферической крови (лейкоциты более 10 х 109 /л), преимущественно гранулоцитоз, является одним из диагностических критериев болезни Стилла у взрослых.
Биохимия крови
Включает функцию печени, скорость оседания крови, С-реактивный белок, сывороточный ферритин, гликированный ферритин и т.д.
Функция печени в основном позволяет судить о наличии ее поражения.
Осадок крови и С-реактивный белок в основном помогают определить степень воспаления и помогают в диагностике заболевания.
Сывороточный ферритин и гликозилированный ферритин могут быть значительно повышены у взрослых с болезнью Стилла, но не являются специфическими диагностическими показателями. Они могут снижаться по мере улучшения состояния больного.
Аутоантитела
Тесты включают ревматоидный фактор, профиль антинуклеарных антител и антинейтрофильные цитоплазматические антитела, главным образом для исключения других аутоиммунных заболеваний.
Отрицательный ревматоидный фактор и аутоантитела, такие как антинуклеарный профиль антител и антинейтрофильные цитоплазматические антитела, помогают в диагностике болезни Стилла у взрослых.
Исследование костного мозга
Целью исследования является исключение гемопоэтических нарушений, и выполняется оно в основном путем аспирации определенного количества костного мозга.
При исследовании костного мозга выявляется гиперплазия гранулоцитов с токсическими гранулами и вакуолями в цитоплазме, что позволяет предположить инфекционную картину костного мозга, которая может помочь в диагностике болезни Стилла у взрослых при исключении инфекционных заболеваний.
Визуализация
Рентгенография суставов
Может использоваться для поиска травм или опухолей в суставах.
У пациентов с артритом может наблюдаться периартикулярный отек мягких тканей и остеопороз костных концов суставов. У пациентов с хроническим артритом может наблюдаться разрушение суставного хряща и сужение суставного пространства.
КТ
С помощью компьютерной томографии можно определить наличие очагов инфекции в грудной и брюшной полости, а также наблюдать за увеличением печени и селезенки и занятостью их опухолями.
Если при обследовании обнаруживаются гепатоспленомегалия, инфицированные очаги, опухоли и т.д., то все они помогают в ранней диагностике и дифференциальной диагностике болезни Стилла у взрослых.
Диагностические критерии
В стране и за рубежом сформулировано множество диагностических или классификационных критериев, однако признанных единых и специфических диагностических критериев до сих пор не существует. В настоящее время существуют в основном японские критерии, критерии Куша и критерии Фаутреля. Для более широкого применения рекомендуется японский стандарт Ямагучи 1992 года.
Японский стандарт (стандарт Ямагучи)
Первичные диагностические критерии: лихорадка ≥39°C более 1 недели; артрит/боль в суставах более 2 недель; типичная сыпь; лейкоциты в крови ≥10×109/л и более 80% полиморфноядерных лейкоцитов.
Вторичные диагностические критерии: боль в горле; увеличение лимфатических узлов и/или спленомегалия; нарушение функции печени; отрицательный ревматоидный фактор (РФ) и антинуклеарные антитела (ANA).
Критерии исключения: исключить онкологические, инфекционные и другие ревматические заболевания.
Болезнь Стилла у взрослых может рассматриваться при наличии 5 и более диагностических критериев (из которых должны быть выполнены как минимум 2 основных критерия), а также критериев исключения.
Критерии Куша
Необходимы: лихорадка ≥39°C; боль в суставах/артрит; ревматоидный фактор (РФ) <1:80; антинуклеарные антитела (ANA) <1:100.
Кроме того, 2 из следующих признаков: сыпь; лейкоциты крови ≥ 15 х 109/л; плеврит или перикардит; гепатомегалия или спленомегалия или увеличение лимфатических узлов.
Критерии Фаутреля
Первичные критерии: лихорадка ≥39°C; артралгия; преходящая кожная эритема; фарингит; полиморфноядерные лейкоциты ≥80%; гликозилированный ферритин ≤20%.
Вторичные критерии: кожная макулопапулезная сыпь; лейкоциты крови ≥10×109/л.
Диагноз заболевания считается установленным при наличии ≥4 основных критериев или 3 основных + 2 второстепенных.
Дифференциальный диагноз
Септицемия
Сходство: оба заболевания могут проявляться лихорадкой, сыпью и т.д.
Различия: сепсис — это острая системная инфекция, возникающая при проникновении различных патогенных бактерий в кровь и выработке ими токсинов. Сыпь обычно носит геморрагический характер и проявляется в виде петехий. В посевах крови часто обнаруживаются возбудители, и лечение антибиотиками против возбудителей оказывается эффективным. Болезнь Штилла у взрослых — аутоиммунное заболевание, при котором нет признаков инфекции, и гормональные препараты эффективны.
Системная красная волчанка
Сходства: оба заболевания характеризуются лихорадкой, сыпью, суставными симптомами.
Различия: Системная красная волчанка обычно проявляется в виде бабочкообразной эритемы на лице, которая не исчезает после снижения температуры. В отличие от этого, эритема при болезни Стилла у взрослых обычно располагается на туловище и конечностях и уменьшается при повышении температуры. При SLE может быть положительным тест на антинуклеарные антитела и анти-дсДНК, в то время как при болезни Стилла у взрослых антинуклеарные антитела в сыворотке крови отрицательны.
Лимфома
Сходство: оба заболевания могут проявляться увеличением лимфатических узлов, лихорадкой и сыпью.
Различия: При лимфоме лимфатические узлы обычно безболезненны и прогрессивно увеличиваются. При болезни Стилла у взрослых лимфатические узлы обычно не увеличиваются и могут быть дифференцированы по патологии лимфатических узлов.
Лечение
Цель лечения: купирование или подавление аномального иммунного ответа в организме пациента, защита функций различных органов и систем, а также профилактика возникновения осложнений.
Терапевтический принцип: излечения от этого заболевания не существует, поэтому основной терапевтический принцип заключается в снятии боли, облегчении состояния, купировании приступа, профилактике осложнений и предотвращении рецидивов. Лечение в основном основано на медикаментозной терапии.
Фармакологическое лечение
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
При отсутствии серьезных клинических симптомов лечение первой линии может основываться на применении НПВП, которые могут быть предпочтительны для пациентов с легкой формой заболевания.
В клинической практике обычно используются такие препараты, как диклофенак натрия и целекоксиб.
При длительном применении НПВС необходимо регулярно контролировать печеночную и почечную функции и обращать внимание на побочные эффекты. В настоящее время они противопоказаны пациентам с активным гастроэнтеритом или язвенной болезнью, а также пациентам, имеющим аллергию на данный препарат.
Глюкокортикоиды
Гормоны остаются основой лечения болезни Стилла у взрослых, и к числу распространенных препаратов относятся преднизон и метилпреднизолон.
Более низкие дозы глюкокортикостероидов позволяют быстрее снять такие симптомы, как лихорадка, сыпь и артралгия, а также снизить частоту рецидивов заболевания.
У пациентов, длительно принимающих гормональные препараты, развивается гормональная зависимость или резистентность, они подвержены инфекциям, остеопорозу и другим побочным эффектам. С осторожностью применять у людей с пептическими язвами, тромбозами и повышенным артериальным давлением.
Иммунодепрессанты
При гормональной зависимости или резистентности, а также при неэффективности лечения НПВС наиболее широко применяемым иммунодепрессантом является метотрексат (МТХ).
MTX улучшает системные и хронические артритные симптомы у взрослых с болезнью Стилла, помогает пациентам снизить потребление гормонов и способствует уменьшению частоты рецидивов заболевания. Клинические исследования показали, что MTX более эффективен при использовании в комбинации с гормональными препаратами.
MTX подвержен побочным реакциям, таким как печеночная недостаточность. Он противопоказан людям с тяжелой печеночной недостаточностью и аллергией.
Биологические препараты
Целевые биологические препараты могут применяться у пациентов с рефрактерной болезнью Стилла взрослых, плохо реагирующих на традиционные болезнь-модифицирующие антиревматические препараты (DMARDs) и глюкокортикоиды.
В современной терапевтической практике используются такие препараты, как блокаторы фактора некроза опухоли-α (TNF-α) и антагонисты IL-6. К первым относятся этанерцепт, инфликсимаб, адалимумаб и толизумаб.
Неблагоприятные эффекты биопрепаратов заключаются в том, что некоторые из них могут повышать вероятность развития респираторных инфекций.
Другие методы лечения
Плазмообмен и иммуносорбентная терапия
Плазмообмен и иммуносорбентная терапия позволяют удалить большое количество воспалительных цитокинов и аномальных иммуноглобулинов, вырабатываемых в организме, и играют определенную терапевтическую роль.
Прогноз
Излечение
Течение болезни Стилла у взрослых разнообразно, и у большинства пациентов прогноз хороший.
У большинства пациентов, если лечение проводится в течение первого года от начала заболевания, наблюдается эффективная ремиссия без рецидивов; у некоторых пациентов после ремиссии возможен рецидив, но в большинстве случаев рецидивы менее тяжелые, чем начальные симптомы.
У некоторых пациентов при хроническом течении заболевания наблюдается постоянная активность суставов, и постепенно может появиться деформация суставов.
У пациентов с поражением значимых органов в начале заболевания может развиться органная недостаточность или даже наступить смерть.
Прогностические факторы
Прогноз болезни Стилла у взрослых зависит от ряда факторов, и к неблагоприятному прогнозу часто приводят следующие факторы.
Комбинированный гемофагоцитарный синдром
Сочетание респираторного дистресс-синдрома, пневмонии.
Сочетание тяжелого нефрита.
Сочетанная печеночная недостаточность.
Сочетанная центральная нейропатия.
Сочетание с миокардитом, эндокардитом, сердечной недостаточностью, инфарктом.
Опасности
Симптомы болезни Стилла у взрослых в сочетании с гемофагоцитарным синдромом могут быть опасны для жизни. Существует риск развития печеночной недостаточности, центральной нейропатии, миокардита, эндокардита, пневмонии, которая в тяжелых случаях может привести к сердечной недостаточности, серьезно снижающей качество жизни пациента.
В результате длительного дистресса болезнь может вызывать у пациентов психологический стресс, тревогу и другие неблагоприятные эмоции.
Daily
Ежедневный менеджмент
Соблюдение диеты
Уделяйте внимание легкой диете и сбалансированному питанию.
Пациентам с цереброваскулярными заболеваниями необходимо обратить внимание на снижение потребления жиров.
Пациентам с печеночной недостаточностью необходимо обратить внимание на потребление пищи с высоким содержанием белка и низким содержанием жира.
Для взрослых с другими заболеваниями особых диетических требований нет, достаточно обычного питания.
Организация жизни
Обратить внимание на сочетание работы и отдыха, соответствующую физическую нагрузку, избегать напряженных физических нагрузок.
Психологическая поддержка
У некоторых взрослых с ИППП могут возникать повторяющиеся эпизоды, поэтому пациенты могут испытывать тревогу, депрессию и другие неблагоприятные эмоции.
В случае эмоциональной нестабильности и депрессии родственники и друзья могут оказать усиленную поддержку и подсказать, а при необходимости провести психологическое вмешательство.
Мониторинг заболевания
Ежедневно контролируйте и регистрируйте артериальное давление и температуру. Температуру можно контролировать 4 раза в день.
Обратите внимание, не увеличилась ли степень поражения, например, не стала ли сыпь более крупной и не потемнел ли цвет кожи.
Обратите внимание, не изменился ли цвет кожи и не стала ли она желтой.
Обратите внимание на изменение цвета и объема мочи.
Последующее наблюдение
У небольшого числа пациентов состояние активности хронического заболевания может постепенно привести к деформации суставов и даже сопровождаться повреждением других органов, угрожающим жизни, поэтому регулярное наблюдение может эффективно предотвратить деформацию суставов и повреждение органов.
Регулярное наблюдение проводится в соответствии с предписаниями врача, цикл наблюдения обычно составляет 1-3 месяца.
В ходе наблюдения могут потребоваться такие исследования, как обычный анализ крови, определение функций печени и почек, анализ крови на оседание.
Профилактика
Профилактика заболевания
Профилактические меры
Причина болезни Стилла у взрослых неизвестна, и, как правило, ее невозможно эффективно предотвратить, однако риск развития заболевания можно снизить с помощью здорового образа жизни или поведения.
Предотвращение инфекции. В настоящее время считается, что инфекция является наиболее частой причиной развития болезни Стилла у взрослых, поэтому уделяйте внимание ежедневным физическим упражнениям для повышения иммунитета организма.
Следите за своим питанием, ешьте больше фруктов и зеленых листовых овощей. Сократите потребление животных жиров, таких как животные жиры и масла, а также десертов с высоким содержанием жира.
Придерживайтесь правильного образа жизни, соблюдайте режим дня и не засиживайтесь допоздна.
Ухаживайте за кожей, следите за гигиеной области высыпаний, не царапайте ее, выбирайте свободную и мягкую хлопчатобумажную одежду.
Соблюдайте предписания врача, вовремя принимайте лекарства и регулярно проходите обследования, чтобы свести к минимуму возникновение других системных заболеваний.
Скрининг
Пациенты с семейным анамнезом болезни Стилла у взрослых, у которых появляются подозрительные симптомы (например, высокая температура, сыпь, боль в суставах и т.д.), должны быть срочно направлены на обследование.