Рефлюкс-эзофагит (РЭ) — это хроническое воспаление, вызванное рефлюксом желудочного содержимого (включая дуоденальную жидкость) в пищевод и разрушением слизистой оболочки пищевода под воздействием содержащейся в ней кислоты, что может привести к изъязвлению пищевода, стриктуре и даже раку. Рефлюкс-эзофагит относится к категории гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, и около 1/3 пациентов с ГЭРБ имеют РЭ. РЭ является распространенным и частым заболеванием, и, согласно эпидемиологическим исследованиям, заболеваемость РЭ в Пекине и Шанхае в Китае составляет 1,92%. С 2007 года, когда в Сиане группа по динамике желудочно-кишечного тракта Китайского общества гастроэнтерологии предложила «консенсусное мнение по лечению ГЭРБ», РЭ также привлекает широкое внимание, а в последние годы РЭ стал горячей точкой для исследований экспертов и ученых в стране и за рубежом, и был достигнут большой прогресс в области этиологии, патогенеза, диагностики и лечения РЭ. Ниже приводится обзор.
Этиология и патогенез
Как разновидность ГЭРБ, этиология и патогенез РЭ обусловлены снижением защитного механизма пищевода против рефлюкса содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки, что приводит к воздействию на слизистую оболочку пищевода атакующих факторов желудочной кислоты, пепсина, желчных солей и панкреатических ферментов. Патофизиологический механизм в основном является результатом снижения антирефлюксного защитного механизма и усиления атаки рефлюкса на слизистую оболочку пищевода.
Снижение антирефлюксного защитного механизма
Низкое давление нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и функция диафрагмы, преходящее расслабление пищеводного сфинктера (ПРПС), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и другие факторы вызывают разрушение антирефлюксного барьера в пищеводе: ослабление перистальтических сокращений, снижение секреции слюны (например, сухой синдром) снижают способность пищеводного клиренса; снижение устойчивости стенки пищевода к рефлюксу (например, курение, употребление алкоголя и т.д.), расширение рефлюксированного желудка и задержка опорожнения желудка — все это приводит к ослаблению антирефлюксного механизма.
Атака рефлюкса
На основе ослабленного защитного механизма, описанного выше. Слизистая оболочка раздражается и повреждается рефлюксом. Степень повреждения слизистой связана с качеством и количеством рефлюктата, а также с продолжительностью контакта со слизистой, при этом желудочная кислота и пепсин являются наиболее сильными в повреждении слизистой оболочки пищевода.
Другие
В последние годы было высказано предположение, что развитие РЭ может быть также связано с вегетативной дисфункцией и психологическими факторами. Например, частота возникновения РЭ значительно выше у людей с тревожностью, депрессией и обсессивно-компульсивным расстройством, что может быть связано с повышенной чувствительностью желудочно-кишечного тракта, вызванной эндогенными физическими и психологическими факторами, а также активацией иммунной и эндокринной систем. Ожидается, что успешное создание более идеальной животной модели рефлюкс-эзофагита в Китае откроет новые возможности для изучения патогенеза РЭ.
Клинические проявления
Клинические проявления РЭ разнообразны и различаются по степени тяжести, при этом выделяют следующие четыре основных проявления
Симптомы рефлюкса
Кислотный рефлюкс, регургитация, срыгивание, отрыжка и т.д., в основном очевидные или усугубляющиеся после еды, легко возникающие в положении лежа или при наклоне тела вперед.
Симптомы раздражения пищевода
Изжога, боль в груди, затрудненное глотание и т.д. Изжога часто появляется через 1 час после еды и может усиливаться при наклонах, в положении лежа или при повышении давления в брюшной полости.
Симптомы внепищеводного раздражения
Кашель, астма, фарингит и т.д. Galli et al. провели рН-тестирование пищевода у 34 пациентов с фарингитом и показали, что у 67,7% пациентов был патологический рефлюкс. Отмечено, что до трети пациентов с хроническим персистирующим фарингитом страдают от ГЭРБ, но менее 10% также имеют типичные симптомы, такие как кислотный рефлюкс и чувство жжения в эпигастрии. Кроме того, ГЭРБ может быть провоцирующим фактором для астмы, что позволяет предположить, что внепищеводное раздражение не является редкостью у пациентов с РЭ.
Осложнения
К распространенным осложнениям относятся стриктура пищевода, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и пищевод Берретта. Помимо типичных симптомов РЭ, в последние годы пристальное внимание уделяется изучению атипичных симптомов РЭ. Согласно статистике, у 40-10 % пациентов, обращающихся в ЛОР-отделения, имеются симптомы, связанные с ГЭРБ.
Дополнительные тесты
Пищеводный кислотно-капельный тест не является прямым доказательством наличия РЭ. Поскольку кислота связана с типичными симптомами РЭ, но эти два симптома не обязательно присутствуют одновременно, его диагностическая ценность ограничена.
Эндоскопия
Эндоскопия является основным методом диагностики РЭ. Некоторые исследования показали, что эндоскопия может прояснить патогенез РЭ и обеспечить объективную основу для оценки эффективности лекарств. В настоящее время существует более 30 эндоскопических классификаций РЭ, но нет единого и удовлетворительного метода классификации. Однако протяженность составляла менее 75% окружности пищевода; D: поражения сливались, а протяженность составляла более 75% окружности пищевода.
Рентгенологическое обследование
(1)Рентгенография пищевода с проглатыванием бария: чувствительность этого теста составляет всего 30,3%, поэтому он считается менее чувствительным и не должен использоваться в качестве рутинного диагностического инструмента.
(2) Нуклеотидный гастроэзофагеальный рефлюкс-тест: Этот метод пока не популярен, и метод его проведения различен, а его специфичность и чувствительность все еще спорны, но он может быть использован как направление для будущих исследований методов диагностики РЭ.
24-часовое измерение рН пищевода
Это измерение обладает такими характеристиками, как чувствительность и высокая специфичность. Беспроводной мониторинг рН, при котором капсулы Bravo фиксируются на дистальном отделе пищевода с помощью эндоскопии для мониторинга изменений рН пищевода, является недавней разработкой. Этот метод в большей степени соответствует физиологии желудочно-кишечного тракта и может стать тенденцией в мониторинге рН пищевода.
Мониторинг желчного рефлюкса в пищеводе
Содержимое двенадцатиперстной кишки состоит в основном из желчной кислоты и панкреатической протеазы, этот метод не позволяет провести мониторинг кислотного рефлюкса, поэтому он может улучшить диагностику путем синхронизации с мониторингом рН.
Ультразвук
Это метод исследования в режиме реального времени и визуального изображения, который позволяет понять патофизиологические изменения пищевода и является ценным для изучения его патогенеза.
Интралюминальный многоточечный импедансный мониторинг
Ожидается, что этот метод станет широко используемой диагностической мерой в клинической практике, поскольку он может не только понять время прохождения пищевода, но и отслеживать характеристики пищеводной массы по мере ее прохождения по пищеводу. Он особенно полезен для оценки состояния тех, у кого после лечения сохраняется симптоматика.
Диагноз
Некоторые зарубежные ученые считают, что диагноз РЭ можно рассматривать при наличии симптомов типичного рефлюкс-эзофагита, и что экспериментальное лечение ингибитором протонной помпы (ИПП) может быть использовано для установления диагноза, если эффект значителен. Отечественные ученые также в целом считают, что в диагностике РЭ следует подчеркивать роль симптомов, особенно типичных, но РЭ необходимо дифференцировать от других этиологий эзофагита и пептической язвы, поэтому диагностика РЭ также зависит от комплексного суждения о клинических проявлениях и вспомогательных обследований. Эндоскопия и 24-часовой мониторинг рН пищевода считались «золотым стандартом» диагностики РЭ, который в последние годы был оспорен в связи с ростом исследований и появлением новых методов, но по-прежнему считается лучшей комбинацией тестов для диагностики РЭ, а экспериментальная терапия ИПП является важным инструментом для диагностики РЭ.
Лечение
Обновленные рекомендации по диагностике и лечению ГЭРБ, опубликованные Американским колледжем гастроэнтерологии в 2005 году, и консенсусное мнение по лечению ГЭРБ, представленное Китайской медицинской ассоциацией в 2007 году, определяют цели лечения ГЭРБ: облегчение симптомов, излечение эзофагита, улучшение качества жизни, предотвращение рецидивов и осложнений. На основании вышеуказанных рекомендаций по диагностике и лечению и соответствующих исследований, лечение ГЭРБ в основном включает следующие аспекты.
Базовое лечение
Такие меры, как приподнятое положение головы в постели, отказ от пищи за 3 ч до сна, избегание диеты с высоким содержанием жиров, отказ от курения и алкоголя, а также снижение потребления продуктов, снижающих давление LES (шоколад, кофе, крепкий чай и т.д.). Курение значительно увеличивает частоту возникновения кислотного рефлюкса и снижает функцию слюнной секреции, что приводит к увеличению воздействия кислоты на пищевод и длительному клиренсу кислоты, поэтому отказ от курения также является методом лечения РЭ. Однако необходимы дальнейшие исследования для определения эффективности лечения РЭ путем изменения образа жизни.
Фармакологическое лечение
Фармакологическое лечение РЭ по-прежнему является основным средством, и основными препаратами являются.
(l) средства, регулирующие кислотность: такие как гидроксид алюминия, оксид магния, Лецитромицин, Гастрик и т.д.;
(2) защитные средства для слизистой оболочки: такие как тиогликолят алюминия, коллоидный цитрат висмута и др;
(3) препараты, подавляющие секрецию желудочной кислоты: Н2-рецепторы и ИПП класса;
(4) препараты, подавляющие моторику желудочно-кишечного тракта: морфолин, цизаприд, гастрофлюкан и др;
(5) Препараты китайской медицины: такие как гемихизия и суп хоупо. Среди них препараты, подавляющие секрецию желудочной кислоты, имеют наиболее значительный эффект в лечении РЭ. Лю Деюань и др. сообщили, что препараты можно выбирать по следующей схеме: для пациентов с легкими симптомами рефлюкса и легким РЭ один антагонист H2-рецепторов может эффективно облегчить симптомы; при умеренном и тяжелом РЭ препараты типа PPI могут удовлетворительно контролировать симптомы; при РЭ с нарушениями моторики про-гастроинтестинальные препараты могут достичь лучших результатов. Комбинация антагонистов H2-рецепторов или препаратов ИПП с гастроинтестинальными стимуляторами часто позволяет добиться синергического эффекта и повысить эффективность. С ростом исследований лечения РЭ с помощью ТКМ многие ученые отметили, что ТКМ обладает хорошей эффективностью в улучшении симптомов, регулировании функции нижнего пищеводного сфинктера (НПС), подавлении рефлюкса и восстановлении поврежденной слизистой оболочки пищевода.
Эндоскопическое лечение
Эндоскопическое лечение — это недавно появившийся метод лечения, который в основном включает антирефлюксное лечение ГЭРБ, лигирование кардии, подслизистое введение лекарств, радиочастотную энергию, термическую травму и другие методы. Как новый метод лечения, эндоскопическое лечение характеризуется меньшей травматичностью, меньшими побочными эффектами и более быстрым восстановлением, но его долгосрочная эффективность и осложнения должны быть подтверждены дальнейшими исследованиями.
Хирургическое лечение
Для пациентов с неэффективным дилатационным лечением стриктуры пищевода, тяжелыми симптомами рефлюкса и неэффективным медицинским лечением в течение 3 месяцев, кровоточащей язвой пищевода, не поддающейся лечению, и гетерогенной гиперплазией умеренной или выше степени целесообразно хирургическое лечение.