Разработка и применение ингибиторов протонной помпы (ИПП) открыли новую эру лекарственной терапии различных заболеваний, связанных с повышенной кислотностью. Однако с широким применением в клинической практике, применение ИПП больше не ограничивается гастроэнтерологией, а также часто встречается в рецептах в таких отделениях, как нейрохирургия и онкология, что заслуживает повышенного внимания и обсуждения. I. ИПП при язвах верхних отделов желудка Язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки, рефлюкс-эзофагит, синдром Золлингера-Эллисона (синдром Золлингера-Эллисона), анастомотические язвы и др. Это более известные области применения. Ингибиторы протонной помпы — это «препараты-предшественники», которые необходимо активировать в кислой среде, а после активации они специфически действуют на протонный насос (K+-H+-АТФазу) клеток выстилки желудка, блокируя секрецию желудочной кислоты на одну неделю. Основной механизм заключается в том, что ИПП подавляют секрецию кислоты и повышают рН желудка, что обеспечивает лучшую рН-основу для работы антибиотиков, тем самым позволяя антибиотикам с непереносимостью кислоты проявлять свою максимальную бактерицидную способность. Тройной 1-недельный режим, основанный на ИПП и комбинированный с двумя из кларитромицина, амоксициллина, тетрациклина и метронидазола, является режимом первой линии для лечения эрадикации Hp, а добавление висмута к тройному режиму, содержащему ИПП, и превращение его в четверной режим позволяет достичь более высоких показателей эрадикации. II. ИПП при стрессовых язвах Стрессовая язва (СЯ) относится к острым желудочно-кишечным эрозиям и язвам, возникающим в организме в условиях сильного стресса, такого как различные виды тяжелых травм и критических заболеваний, что в конечном итоге может привести к желудочно-кишечному кровотечению, перфорации и ухудшению первоначальных повреждений. К наиболее распространенным источникам стресса относятся: тяжелая черепно-мозговая травма (также известная как язва Кушинга), тяжелые ожоги (также известные как язва Керлинга), тяжелые травмы и различные тяжелые и сложные послеоперационные крупные операции и т.д. Что касается стрессовых язв, то, во-первых, не все крупные и мелкие операции следует предотвращать, а во-вторых, нужно ли лечить стрессовые язвы с помощью ИПП? К категории высокого риска развития стрессовых язв относятся только следующие состояния. (i) пожилой возраст (возраст ≥65 лет); (ii) тяжелая травма (черепно-мозговая травма, ожоги, сложные операции на грудной клетке и брюшной полости, сложные крупные операции и др. ); (iii) комбинированный шок или стойкая гипотензия; (iv) тяжелая системная инфекция; (v) осложненный MODS, механическая вентиляция >3д; (vi) тяжелая желтуха; (vii) комбинированное нарушение механизма коагуляции; (viii) трансплантация органов после операции; (ix) длительное применение иммуносупрессии с внежелудочным питанием; (x) язвенная болезнь в анамнезе в течение 1 года. При наличии заболеваний или факторов, которые могут вызвать стрессовые язвы, до их возникновения в течение одной недели до периоперационной операции могут применяться пероральные кислотоподавляющие препараты или антациды для повышения рН в желудке у пациентов, которым предлагается крупная операция и предполагается возможность послеоперационных осложнений СУ. Обычно используются такие методы лечения, как: блокатор протонной помпы (БПП) омепразол 20 мг, 1 раз/сут. Для профилактики тяжелых травм и групп высокого риска: PPI следует вводить внутривенно после начала заболевания, чтобы внутрижелудочный pH быстро поднялся выше 4, например, омепразол (40 мг. 2 раза/день). При появлении симптомов желудочно-кишечного кровотечения, таких как рвота кровью или черный стул, что свидетельствует о возникновении СУ, назначаются инъекции ИПП, например, омепразола, 80 мг для первой дозы и 40 мг в дальнейшем, q8h для поддержания. Кроме того, антагонисты H2-рецепторов и протекторы слизистой оболочки желудка также могут оказывать эффект профилактики стрессовых язв, а лекарства могут быть выбраны с учетом ситуации пациента и стоимости. Нужно ли мне использовать блокаторы H2-рецепторов после применения ИПП? Некоторые считают, что антагонисты H2-рецепторов эффективно контролируют желудочную кислоту в ночное время, и добавление антагонистов H2-рецепторов в ночное время при использовании ИПП может усилить контроль PH желудочного сока в ночное время. Согласно другой точке зрения, ингибирующий эффект ИПП на протонную помпу необратим, поэтому кислотоподавляющий эффект длительный, и кислотоподавляющий эффект может быть восстановлен только после образования новой протонной помпы, а антацидный эффект может сохраняться до 24 часов. Одновременное применение антагонистов H2-рецепторов не имеет большого значения и приведет к усилению побочных реакций. В-четвертых, аспирин + клопидогрель и ингибиторы протонной помпы в комбинации Есть сведения, что клопидогрель и ингибиторы протонной помпы метаболизируются через систему изоферментов цитохрома P450, а ингибиторы протонной помпы снижают антитромбоцитарную активность клопидогреля путем конкурентного ингибирования изофермента цитохрома P450 CYP2C19, повышая вероятность повторных сердечно-сосудистых событий. Аспирин + клопидогрель — широко используемый препарат в кардиологии, и необходимость сочетания ИПП также остается актуальной. Вопрос о том, применять ли ИПП, должен быть оценен в первую очередь, чтобы исключить риск кровотечения. Например, его следует применять для пациентов пожилого возраста или принимающих НПВС, или для пациентов с комбинированной почечной недостаточностью или анемией, так как они входят в группу высокого риска по желудочно-кишечным кровотечениям. Если они не входят в группу высокого риска по кровотечениям, их можно не использовать, или сначала рассмотреть возможность применения протекторов слизистой оболочки желудка и антагонистов H2-рецепторов. В конце концов, малые дозы аспирина меньше повреждают слизистую желудка, а клопидогрель оказывает еще меньшее воздействие. Если речь идет о профилактическом приеме, то действительно можно использовать блокаторы H2-рецепторов. V. Нужны ли мне еще ИПП после тотальной гастрэктомии? Руководство NCCN требует, чтобы после операции по удалению рака желудка проводилось тестирование HP, и если есть инфекция, ее нужно лечить. Так нужны ли еще ИПП после тотальной гастрэктомии? В данном случае следует говорить о том, что после большой гастрэктомии, а не после тотальной гастрэктомии, HP в основном оседает в слизистой желудочного синуса, и Hp не должен быть проблемой после тотальной гастрэктомии. Кроме того, ИПП в основном подавляют секрецию желудочной кислоты муральными клетками, поэтому нет необходимости использовать ИПП после тотальной гастрэктомии. В-шестых, феномен кислотного рикошета ИПП ИПП не следует применять в больших дозах в течение длительного времени, как правило, через 6-8 недель, в зависимости от состояния пациента, рассмотреть возможность снижения дозы или прекращения приема препарата, пациенты с кровоизлиянием в мозг или церебральным инфарктом, после острого периода кровотечения, в течение недели отрицательного стула оккультной крови может быть прекращен. Кислотный рикошет — это повышение секреции желудочной кислоты сверх уровня, достигнутого до лечения, после прекращения приема кислотоподавляющих препаратов. Кислотный рикошет ИПП может спровоцировать повторное появление симптомов, связанных с кислотой, что не только увеличивает медицинские расходы, но и создает проблемы для прекращения лечения ИПП. Для предотвращения кислотного рикошета следует строго контролировать показания к применению ИПП и избегать их чрезмерного использования. Кроме того, можно рассмотреть возможность ступенчатого лечения, например, снижение дозы до 10 мг/день после 8 недель приема, а затем постепенное снижение дозы до приема каждые два дня, или лечение по требованию.