Генитальный герпес — это заболевание, передающееся половым путем, вызванное инфекцией слизистой оболочки гениталий и анального отверстия вирусом простого герпеса (HSV). HSV можно отнести к типу 1 (HSV-1) или типу 2 (HSV-2), и генитальный герпес в основном вызывается HSV-2, но также может быть вызван HSV-1 или комбинацией обоих типов. Эпидемиология Сероэпидемиологические исследования и отчеты о клинических случаях показали значительный рост заболеваемости, однако точно оценить распространенность заболевания в Китае сложно из-за таких факторов, как методология исследования, обследуемая популяция и субклинические инфекции и нетипичные презентации. Заболевание передается в основном через прямой контакт кожи со слизистой оболочкой, заражение другим путем крайне маловероятно, поэтому небезопасный секс является фактором высокого риска развития заболевания. Клинически установлено, что риск коинфекции с ВИЧ значительно выше в популяции пациентов с генитальным герпесом, что может быть связано с нарушением кожно-слизистого барьера, вызванного первым, или со сложным взаимодействием между двумя вирусами. В последние годы отмечается рост заболеваемости генитальным герпесом, вызванным инфекцией HSV-1, что может быть связано с изменениями в сексуальном поведении. Клинические проявления Генитальный герпес можно разделить на первичный, рецидивирующий и субклинический HSV-активированный типы, в дополнение к ряду специфических типов с собственными клиническими проявлениями. (a) Первый эпизод генитального герпеса: первое клиническое проявление генитального герпеса, включая первичный генитальный герпес (инфекция HSV впервые) и непервичный первичный генитальный герпес (предыдущая инфекция HSV). Инкубационный период обычно составляет от 2 до 14 дней, и у пациентов обычно наблюдается длительное заболевание, которое может продолжаться от 5 до 20 дней, протекать тяжело и может сочетаться с системными симптомами (например, лихорадкой, головной болью, общим недомоганием и мышечными болями). На ранних стадиях пораженные участки эритематозны и быстро превращаются в волдыри, эрозии и язвы, которые часто болезненны и могут вызывать усиление влагалищных выделений у женщин из-за вовлечения шейки матки. У некоторых пациентов поражения более обширны и могут выходить за пределы области гениталий. (b) Рецидивирующий генитальный герпес: В большинстве случаев развивается рецидивирующий генитальный герпес. Системные симптомы встречаются редко, поражения ограничены, а продолжительность заболевания короткая, обычно от 6 до 10 дней. Частота рецидивов сильно варьируется у разных людей, в среднем 3-4 эпизода в год, а у людей с частыми эпизодами может превышать 10 эпизодов в год. 1. Типичные проявления: В большинстве случаев за несколько часов — 5 дней до появления сыпи наблюдаются продромальные симптомы, такие как местный зуд, жжение, покалывание, неясная боль, онемение и отек промежности, затем появляются скопления мелких волдырей, которые вскоре лопаются, образуя везикулы или поверхностные язвы. 2. типичные проявления: могут проявляться в виде неспецифической ограниченной эритемы, точечных пузырьков, трещин, язв, сочащихся, твердых узелков (или фурункулов) и фолликулитов и т.д., которые необходимо отличать от других заболеваний. (iii) Субклиническая реактивация HSV: HSV активируется в организме без клинических проявлений, но может периодически подвергаться детоксикации. Активация может происходить в нескольких анатомических местах (например, во влагалище, шейке матки и прямой кишке), и вирус может быть выделен из нормально выглядящих мест. Наибольший риск у пациентов с субклинической активацией HSV представляют инфицированные партнеры: исследования показали, что 70% случаев передачи вируса происходит после сексуального контакта у пациентов с субклинической активацией HSV, и вероятность заражения выше у женщин. (iv) Особые типы генитального герпеса: 1. Неонатальный герпес: его можно классифицировать как ограниченный, центральной нервной системы и диссеминированный, это серьезный тип заболевания, почти всегда заражение происходит контактным путем через родовой канал во время родов, что может угрожать жизни ребенка. 2. Герпетический цервицит: проявляется как слизисто-гнойный цервицит, который может сопровождаться застоем шейки матки, повышенной хрупкостью, волдырями, эрозией слизистой оболочки или даже некрозом. 3. Герпетический проктит: чаще всего встречается у мужчин, практикующих секс с мужчинами, может проявляться в виде перианальных волдырей, язв, самоиндуцированной боли, а также в виде ургентности, запоров и ректальных слизисто-кровянистых выделений, часто сопровождается лихорадкой, общим недомоганием и миалгией. Чувствительность связана с различными формами поражения, такими как эритема, волдыри и корочки, с относительно высоким процентом успешного культивирования вирусов при волдырях. Показатель успешного культивирования вирусов также выше при первичном генитальном герпесе, поскольку вирусная нагрузка намного выше, чем при рецидивирующем. 2. обнаружение антигена: антиген HSV может быть обнаружен с помощью иммуноферментного анализа или теста иммунофлюоресценции, но дифференцировать типы вируса невозможно. Если подозревается инфекция HSV, но нет поражений или поражения атипичны, можно использовать обнаружение антигена для выявления субклинической активации HSV или атипичного генитального герпеса. 3. тестирование на нуклеиновые кислоты: ПЦР может обнаружить HSV-ДНК, что по значимости похоже на тестирование на антигены, но более чувствительно. 4. тестирование антител в сыворотке крови: ИФА или Вестерн-блоттинг тесты позволяют обнаружить специфические антитела среднего размера в сыворотке крови и могут быть использованы для дифференциации типов вируса. Однако, поскольку на серологическое тестирование влияет множество факторов, таких как инфекционный статус и методология, анализ на антитела используется только в качестве клинического дополнения к диагнозу генитального герпеса, в сочетании с комплексным клиническим анализом, и не может использоваться самостоятельно в качестве основы для подтверждения или исключения диагноза. Анализ на антитела в настоящее время используется для эпидемиологических расследований и ретроспективного клинического анализа. Диагностика 1. Критерии диагностики: Клинические критерии диагностики: история небезопасного секса, заражение себя или партнера и типичные клинические проявления; для подтверждения диагноза необходимо сочетание атипичных поражений с патогенетическим обследованием. Патогенетические диагностические критерии: клинические диагностические критерии плюс положительные результаты патогенетического обследования. Кроме того, некоторые кожные заболевания (например, опоясывающий герпес, контактный дерматит, фиксированная лекарственная сыпь, pyoderma gangrenosum, болезнь Рейтера, кандидоз и т.д.) также могут вызывать подобные проявления и требуют клинического внимания. (i) Цели лечения: облегчение симптомов, снижение частоты рецидивов, сокращение детоксикации и уменьшение психологической нагрузки на пациента. (ii) Обучение пациентов: вероятность рецидива инфекции HSV-2 выше, чем инфекции HSV-1, но существует тенденция к снижению частоты рецидивов у некоторых пациентов по мере прогрессирования заболевания. Необходимо поддерживать регулярный образ жизни, соответствующие физические упражнения и хорошее психологическое состояние. Чрезмерное употребление алкоголя, усталость, простудные заболевания, тревога и стресс являются распространенными провокаторами рецидивов генитального герпеса. Для здоровья половых партнеров и снижения перекрестного заражения следует своевременно принимать необходимые профилактические меры, а также как можно скорее рекомендовать половым партнерам обследование и лечение заболевания. Для беременных пациенток нет четких доказательств того, что HSV может заразить плод через кровь или амниотическую жидкость. (iii) Системное лечение: Основным методом лечения является противовирусная терапия, которая делится на два типа: интермиттирующая терапия и длительная супрессивная терапия. Для пациентов с субклинической активацией HSV может быть назначено разумное противовирусное лечение в зависимости от конкретной ситуации, особенно от потребностей самого пациента. 1. интермиттирующее лечение: т.е. противовирусные препараты назначаются в начале приступа. Рекомендуется начинать в течение 24 ч после появления продромальных симптомов или поражений. Варианты включают: пероральный ацикловир 200 мг 5 раз в день в течение 5 дней; или ацикловир 400 мг 3 раза в день в течение 5 дней; или валацикловир 500 мг 2 раза в день в течение 5 дней; или валацикловир 300 мг 2 раза в день в течение 7 дней; или фамцикловир 250 мг 3 раза в день в течение 5 дней. При зарождающемся генитальном герпесе лечебная доза остается прежней, а курс лечения продлевается до 10 дней. 2. долгосрочная супрессивная терапия: для пациентов с частыми приступами может быть рекомендована долгосрочная супрессивная терапия продолжительностью 6 месяцев или более, в зависимости от потребностей пациента и эффективности. Нет доказательств того, что длительная супрессивная терапия предотвращает рецидив после прекращения приема препарата. Варианты включают: пероральный ацикловир 400 мг дважды в день или валацикловир 500 мг один раз в день. 3. Лечение особых групп населения: (1) Неонатальный герпес: HSV-инфекция у новорожденных, особенно диссеминированная инфекция, должна лечиться ранней внутривенной противовирусной терапией, такой как ацикловир (5 мг/кг каждый раз) один раз в 8 часов. После купирования симптомов можно рассмотреть возможность пероральной терапии для поддержания. (2) Герпес при беременности: применение противовирусной терапии у беременных женщин должно быть взвешено с учетом всех «за» и «против» и требует информированного согласия пациента. Варианты включают ацикловир и валацикловир, оба из которых не имеют доказательств тератогенности. Беременным женщинам с первым эпизодом генитального герпеса рекомендуется пероральный ацикловир 400 мг три раза в день, а в случае тяжелых осложнений, которые могут быть опасны для жизни, следует вводить ацикловир внутривенно. У беременных женщин с часто рецидивирующей или недавно перенесенной инфекцией в течение последних 4 недель беременности можно давать непрерывный пероральный ацикловир, чтобы уменьшить активное повреждение и снизить местную вирусную нагрузку, тем самым снижая частоту родов путем кесарева сечения. Беременные женщины с рецидивирующим генитальным герпесом в прошлом, но без признаков рецидива в ближайшие сроки, могут подвергнуться кесареву сечению до разрыва оболочек, если нет противопоказаний, но кесарево сечение не полностью предотвращает развитие герпеса у новорожденного. Женщины без активных поражений могут рожать вагинально, но за новорожденным следует внимательно наблюдать и при обнаружении подозрительных проявлений незамедлительно начать лечение. (3) Люди с коинфекцией с ВИЧ: та же стратегия лечения, что и для населения в целом. Длительная супрессивная терапия предпочтительна для тех, у кого частые эпизоды, но устойчивость к лекарствам должна вызывать беспокойство. (4) Местное лечение: держите пораженную область локально чистой и сухой, используйте физиологический раствор хлорида натрия, 3% раствор борной кислоты и т.д. для очистки или накладывайте влажные компрессы, если нет явной экссудации, топическое применение 3% крема ацикловира, 1% крема пенцикловира и т.д. Профилактика генитального герпеса: (a) Профилактика половых партнеров и населения в целом: источниками инфекции являются пациенты с текущим заболеванием, субклинической или бессимптомной детоксикацией, причем последние два варианта более коварны и поэтому имеют большее клиническое значение. Избегайте небезопасного секса и своевременно лечите половых партнеров пациента. (ii) Профилактика неонатальной инфекции: беременные женщины с рецидивирующим генитальным герпесом или инфекцией на ранних сроках беременности имеют низкий риск неонатальной инфекции, тогда как женщины с первичным генитальным герпесом, возникшим на поздних сроках беременности, имеют более высокий риск неонатальной инфекции, поэтому ключевым фактором снижения риска неонатальной инфекции является профилактика HSV-инфекции на поздних сроках беременности. Во время беременности следует избегать незащищенных половых контактов с партнерами с подозрением на HSV-инфекцию и с неизвестным инфекционным статусом. Если заражение происходит во втором триместре (особенно в течение 4 недель до родов), рекомендуется кесарево сечение или профилактическое лечение ацикловиром (ацикловир 5 мг/кг внутривенно каждые 8 часов в течение 10-21 дня).