Безопасная, удобная и надежная инфузия является основным требованием при лечении пациентов с острыми и критическими заболеваниями. В прошлом это достигалось в основном за счет венозного доступа, основанного на методе и принципе «8 участков и 16 точек по всему телу» для создания вен, что позволяло подбирать их для разных пациентов в разных условиях. Однако даже самые удобные и быстрые точки требуют участия медицинских работников и могут быть связаны с условиями, затрудняющими достижение «платиновых десяти минут». Существуют ли какие-либо средства или альтернативы в тех случаях, когда трудно установить внутривенный доступ? Ответ — да, и это использование инфузии костного мозга (ИКМ) — метода, который существует уже давно, но по разным причинам долгое время был «скрыт», а теперь вновь признан и используется во всем мире. [В 1922 г. Дринкер предложил концепцию использования грудины в качестве места инфузии в экспериментах на животных. В 1934 г. Йозефсон сообщил, что инфузия грудины для лечения пернициозной анемии дала хорошие результаты. 1940 г. Токантинс и др. наблюдали появление красителя в сердце через 10 с после его введения в полость голени кролика, и он разработал специальную иглу для клинической ИО-инъекции. В 1942 году Papper продемонстрировал, что при инфузии через ИО и внутривенный доступ время циркуляции крови было одинаковым. Самая большая на сегодняшний день выборка была представлена в 1947 году, когда было выполнено 982 ИО у 495 пациентов, при этом было зарегистрировано всего 18 неудач и 5 случаев остеомиелита. Методика ИО широко использовалась в полевых лечебных учреждениях США во время Второй мировой войны, спасла жизни более 4 тыс. тяжелораненых солдат и была признана армией США стандартной мерой лечения тяжелораненых пациентов. К сожалению, успех методики ИО не распространился из военной сферы на местный уровень, когда в 1968 г. Дэвид Бойд и другие специалисты основали в Чикаго первую службу скорой медицинской помощи. Многие хирурги-травматологи не были знакомы с военными методами ИО и довольствовались тем, что уже было доступно, что в сочетании с быстрым развитием методов внутривенной инфузии привело к тому, что метод ИО оказался в безвестности. Только в 1984 г. Джеймс, посетив эндемичную по холере Индию, обнаружил, что использование технологии ИО для инфузии и доставки лекарств спасло многих пациентов, которые могли бы умереть от холеры, и написал обзор «Мое королевство внутривенного доступа», в котором выступил за использование технологии ИО в педиатрии. Это возродило интерес к ИО, и он был впервые принят педиатрами в качестве передового метода спасения жизни детей, а в 1986 г. Американский колледж кардиологии официально одобрил включение ИО в педиатрические процедуры экстренной реанимации. В 2003 г. в журнале Journal of Trauma-Injury Infection and Resuscitation была организована подробная дискуссия по вопросам жидкостной реанимации и представлено наиболее полное и научное изложение методики ИО с момента ее появления: костный мозг можно рассматривать как вену, которая никогда не атрофируется, а показаниями к ИО являются полевые условия, поле боя, технологические ограничения и наличие большого количества пострадавших. В соответствии с особенностями ИО в сочетании с теорией переносимой гипоперфузионной реанимации некоторые ученые предложили стратегию однодозовой гипертонической соляно-гликолевого ангидрида малообъемной реанимации костного мозга. В последние годы ИО вновь стала применяться на поле боя в локальных войнах, а ее простота может быть освоена солдатами в качестве первого спасателя, что свидетельствует о ее большом потенциале для популяризации. В то же время отечественные ученые также начали применять ИО в клинической практике и приобрели ценный опыт. Клиническое применение】Восполнить нехватку времени на создание венозного доступа Американская ассоциация сердца, Европейский совет по реанимации и Международный комитет по связи с реанимацией в руководстве по реанимации 2000 года указали, что: в процессе оказания первой помощи необходимо как можно раньше рассмотреть вопрос о создании сосудистого доступа с использованием внутрикостного интрамурального сосудистого доступа. Эндоваскулярный доступ к костному мозгу имеет такое же время достижения пикового уровня крови, как и центральная венозная канюляция, и сопровождается меньшим количеством осложнений. При остановке сердца у взрослых предпочтительнее использовать интрамедуллярный сосудистый доступ. Создание эндоваскулярного доступа к костному мозгу является стандартным методом реанимации пациентов с остановкой сердца. Показания к нему включают (1) неудачные попытки введения внутривенных жидкостей, (2) объемные травмы и заболевания, требующие срочного создания инфузионного доступа, и (3) инфузионный доступ для проведения сердечно-легочной реанимации. Успешность пункции полости костного мозга может достигать 80%~97%. Часто используемые места пункции В литературе чаще всего указываются места пункции большеберцовой кости, подвздошной кости, грудины и т.д. В соответствии с личным опытом выбираются также плечевая, бедренная кости, ключица и внутренняя лодыжка большеберцовой кости. У взрослых часто выбирают верхний конец голени, а наиболее часто используемое место пункции находится примерно на 3 см ниже большеберцового плато; Warren et al. показали, что в качестве места инфузии можно использовать дистальный отдел голени, дистальный отдел бедра и проксимальный отдел плечевой кости, а эффективность аналогична вене; можно также использовать подвздошную кость, грудину и ключицу, которые богаты красным костным мозгом, но они не так удобны, как длинные кости конечностей с высоким процентом успеха. В заключение следует отметить, что доступ к костномозговой полости может быть установлен во многих местах при условии, что они доступны. Скорость и успешность создания доступа Создание доступа к костномозговой полости происходит очень быстро. По данным Zhang Jixin et al., при оказании доврачебной неотложной помощи при дорожно-транспортных происшествиях среднее время установления костномозгового доступа составило 2,4 мин в группе и 11,8 мин в группе трансвенозного доступа; по данным Rhee Iwana et al., среднее время установления венозного доступа у детей при остановке дыхания и сердца составило 7,8 мин, причем в 24% случаев было использовано более 10 мин; в то время как для установления ИО нижних конечностей требовалось всего 1-2 мин, и это не мешало проведению реанимационных мероприятий. Успешность создания доступа к костному мозгу составила около 80% в приемном отделении и 78% при выполнении вмешательства парамедиками вне больницы; 85% у детей в возрасте 1-2 лет, 67% у детей 3-9 лет и 50% у детей 10 лет и старше, причем высокие показатели успеха наблюдались у младенцев и детей, где создание венозного доступа наиболее сложно. Скорость инфузии Warren et al. изучили скорость ИО различных участков у взрослых и обнаружили, что при нормальном давлении и давлении 39,9 кПа скорость ИО плечевой кости составила 11,1 мл/мин и 41,3 мл/мин; бедренной кости — 9,3 мл/мин и 29,5 мл/мин; лодыжки — 8,2 мл/мин и 24,1 мл/мин; большеберцовой кости — 4,3 мл/мин и 17,0 мл/мин; лодыжки — 4,2 мл/мин и 24,1 мл/мин. Это позволяет полностью удовлетворить потребность в быстром увеличении объема. Препараты, которые можно вводить Жидкости и препараты, которые можно вводить через костномозговой доступ, включают основные жидкости, вазоактивные препараты, стимуляторы дыхания, препараты, влияющие на сердечный ритм, и т.д. Многие из этих препаратов являются стимуляторами. Многие из этих препаратов являются раздражителями и не подходят или даже запрещены для периферической внутривенной инфузии. Аппараты для инфузий Аппараты для инфузий в полости костного мозга представлены большим количеством категорий, в зарубежных странах в основном используются аппараты для инфузий FAST, пистолет для инфузий костного мозга, ручной аппарат для инфузий в полости костного мозга, аппарат для инфузий костного мозга с прямой иглой, аппарат для инфузий костного мозга с электродрелью и т.д., из которых аппарат для инфузий костного мозга с электродрелью является более стабильным и надежным. Из-за высокой цены на импортную продукцию в Китае в ближайшей перспективе трудно добиться популярности этого прибора. В Китае также имеются сопутствующие или заменяющие изделия, в основном это иглы для пункции костей диаметром 16~20 калибров с игольчатым сердечником, стандартные иглы-бабочки, стандартные иглы для люмбальной пункции, иглы для пункции костей с острием, иглы для аспирации костного мозга из грудины или подвздошной кости и т.д. Есть даже успешные сообщения об использовании скальп-игл для пункции грудины. В отечественных изделиях для питания иглы используется человеческая сила, что дешево и практично. В начале XXI века академик Китайской инженерной академии Шэн Чжиюн, известный специалист по травмам и ожогам, выдвинул идею усовершенствования технологии инфузии при оказании первой помощи и разработки легкой и практичной технологии инфузии для поля боя и места катастрофы. Под руководством академика Шэна авторская группа выбрала для исследования и разработки устройство для инфузии костного мозга эжекционного типа и добилась поэтапных результатов. Устройство для быстрой инфузии костного мозга Warfighter Rapid было одобрено Министерством здравоохранения Главного управления материально-технического снабжения Народно-освободительной армии Китая для проведения расширенных клинических испытаний. Проведено около 30 клинических наблюдений по применению в нижней части голени, дистальной части лучевой кости, передней верхней подвздошной кости, задней верхней части скелетных позвонков и других частях сердечно-легочной реанимации, шоковой регидратации, пункции костного мозга и других случаях, эффект хороший. Осложнения и противопоказания] С осторожностью применять при травмах костей и плохом качестве костной ткани Хотя осложнения при ИО встречаются нечасто, о них сообщалось, в том числе о следующих. Подкожный и субпериостальный отек жидкости. Наиболее частой причиной является экстравазация подкожной и субпериостальной жидкости из места пункции, особенно при инфузии под давлением или длительном применении. Экстравазация раздражающих жидкостей, таких как бикарбонат натрия, может вызвать местное воспаление или инфекцию в легких случаях и некроз тканей в тяжелых, в этом случае ИО следует прекратить и одновременно наложить местную давящую повязку. По литературным данным, частота местных целлюлитов и подкожных абсцессов, вызванных экстравазацией и инфильтрацией жидкости, составляет 0,7%. Экстравазация жидкости может происходить и при травмах костей с трещинами в коре, поэтому ИО противопоказана при поражении костей. Остеомиелит. Частота возникновения остеомиелита не превышала 1% за десятилетия статистики лечения ИО. Rosetti сообщил о 4270 случаях ИО, при этом остеомиелит возник только в 27 случаях, или 0,6%. Переломы. Более редкие. Другие. Включает сообщения о стернальной пункции с медиастинитом, субпериостальной инфузии, повреждении костного мозга, непреднамеренном внутрисуставном введении, местной инфекции кожи, расшатывании костных штифтов, переломе костных штифтов, повреждении пластины роста младенца, сепсисе и возможной жировой эмболии. Судя по гистологическим и рентгенологическим изменениям в костном мозге после инфузии, гипертонические растворы могут вызывать некроз костного мозга и отложение фибрина, а также усиление периостальных реакций. Гистологическое исследование экспериментальных животных с побочными эффектами ИО показало, что трабекулы грудинной кости и костномозговой жир не были повреждены, но гемопоэтические клетки исчезли или уменьшились через 1-2 дня после инфузии, а через 2-6 недель в образцах костей в месте введения наблюдалось замещение участков олигоклональных клеток фиброзной тканью; указанные изменения наблюдались только в пределах диаметра 0,6 см в месте введения, функциональных и гистологических признаков легочной эмболии не было, а физиологический эффект был незначительным. В заключение можно сделать вывод, что ИО не следует устанавливать в кости, подвергшиеся перелому, пациентам с несовершенным остеогенезом, пациентам с тяжелым остеопорозом, а также тем, у кого в месте пункции развился целлюлит, и что следует избегать повторного ИО в ту же кость.