Определение симптоматической миеломы: т.е. клональные b-клетки костного мозга ≥10% или подтвержденная биопсией плазмоклеточная опухоль с одним или несколькими из следующих признаков: гиперкальциемия, почечная недостаточность, анемия и поражение костей. Кроме того, при наличии клональных плазматических клеток костного мозга ≥60%, коэффициента FLC >100, а также МРТ, выявляющей >1 поражения костей. У лиц с вышеперечисленными признаками следует диагностировать симптоматическую ММ, и они нуждаются в клиническом лечении. Следует особо подчеркнуть, что как при СММ, так и при симптоматической миеломе цитогенетика высокого риска имеет значение только для прогноза и не является условием необходимости лечения. Даже если заболевание сопровождается цитогенетическими аномалиями высокого риска, но не соответствует критериям симптоматической ММ, клиническое лечение не требуется. При недавно диагностированной симптоматической миеломе первым шагом является определение возможности проведения аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток периферической крови с учетом возраста пациента. Если раньше в качестве условия возможности трансплантации использовалась хорошая или плохая клеточная функция, то теперь считается, что органная недостаточность не является противопоказанием к аутологичной трансплантации стволовых клеток периферической крови. Речь идет лишь о повышенном риске, связанном с трансплантацией у пациентов с недостаточностью жизненно важных органов, которым проводится аутологичная трансплантация стволовых клеток периферической крови. Возрастным ограничением для аутологичной трансплантации периферических стволовых клеток крови ученые обычно считают 65 лет, однако в США этот возраст составляет 70 лет, а в Европе — 75 лет. У пациентов, подходящих для аутологичной трансплантации стволовых клеток периферической крови, аутологичная трансплантация стволовых клеток периферической крови обычно проводится после 4 — 6 курсов индукционной терапии тройными комбинациями препаратов, содержащими новейшие лекарственные средства. К новым препаратам относятся: бортезомиб, леналидомид и талидомид. Эффективность трехкомпонентных схем химиотерапии, содержащих новые препараты, одинакова, и точная комбинация может быть выбрана индивидуально для каждого пациента. Схемы на основе бортезомиба рекомендуются пациентам с почечной недостаточностью, кардиомиопатией, гемоцитопенией и тромботическими явлениями. Пациенты с периферическим невритом могут получать индукционную терапию на основе леналидомида. Исследования показали, что тройные комбинации препаратов, содержащие бортезомиб, продлевают не только безрецидивную выживаемость (PFS), но и общую выживаемость (OS) пациентов. Несмотря на то, что показатели ближайшей ремиссии при использовании трех препаратов, содержащих леналидомид, были значительно выше, они не увеличивали PFS и OS по сравнению с MPT (талидомид + мелфалан + преднизон), поэтому необходимо изучить комбинации препаратов, дозы и количество курсов леналидомид-содержащих схем у пациентов с недавно диагностированным РМЖ с целью увеличения PFS и OS на основе улучшения показателей ремиссии. В предыдущих руководствах обычно устанавливалась индукционная терапия перед трансплантацией. Количество курсов индукционной терапии до трансплантации определялось как 4. Однако в последних исследованиях было установлено, что эффект индукционной терапии до трансплантации коррелирует с длительной посттрансплантационной выживаемостью, поэтому новые критерии рекомендуют определять количество курсов индукционной терапии как 4 — 6. Если 4 курса индукционной терапии приводят к ≥ очень хорошей частичной ремиссии (VGPR), то можно проводить ауто-ПБСКТ; если 4 курса индукционной терапии приводят к ≤ PR, то рекомендуется увеличить количество курсов индукционной терапии до 6, после чего проводить аутологичную трансплантацию стволовых клеток периферической крови. Для пациентов, подходящих для ауто-ПБСКТ, в качестве индукционной терапии не следует использовать алкилирующие препараты (мелфалан); леналидомид обладает повреждающим стволовые клетки действием, поэтому индукционная терапия не должна проводиться более 6 курсов, иначе это может повлиять на сбор стволовых клеток. Для пациентов, не подходящих для ауто-ПБСКТ, при определении плана лечения следует оценивать их физическое состояние. Обычно используются такие критерии оценки, как ADL, IADL и система оценки по шкале Charlson. На основании этих систем оценки пожилые пациенты с ММ делятся на хороших, удовлетворительных и неустойчивых. Для пациентов хорошего типа схема и интенсивность лечения аналогичны таковым у молодых пациентов, для пациентов среднего типа требуется сокращение химиотерапии, а для пациентов хрупкого типа необходимо учитывать соотношение пользы и риска химиотерапии, а поддерживающая терапия часто является основным методом лечения. Поэтому лечение пожилых пациентов должно быть индивидуализировано в зависимости от оценки функционального состояния. Количество курсов индукционной терапии, рекомендуемое для пациентов, не подходящих для трансплантации, составляет 9-12. Для пациентов, достигших быстрой полной ремиссии, количество курсов индукционной терапии может составлять 9, а для пациентов, не достигших полной ремиссии, количество курсов индукционной терапии должно составлять 12. Для пожилых людей в возрасте > лет рекомендуется использовать трехлекарственную комбинированную схему, содержащую новый препарат, в то время как для пациентов в возрасте ≥ 75 лет трехлекарственные комбинации не увеличивают PFS и OS по сравнению с двухлекарственными комбинациями, содержащими новый препарат, а трехлекарственные комбинации связаны с большим количеством побочных эффектов и хуже переносятся пациентами.