Лечение хронического остеомиелита является сложной клинической проблемой в ортопедии. Длительное рецидивирующее воспаление при хроническом остеомиелите может вызвать деформацию скелета, тугоподвижность суставов, хронические синусные тракты, дефекты костей и мягких тканей, укорочение, что приводит к тяжелой инвалидности пораженной конечности. Из-за того, что болезнь годами или десятилетиями не лечится, пациенты крайне психически опустошены и в тяжелых случаях часто решаются на ампутацию конечности [1]. Местная инфекция создает локальную среду, которая препятствует кровообращению и регенерации костной ткани, тормозя или задерживая заживление кости [2]. Традиционный метод лечения заключается в том, чтобы сначала тщательно удалить мертвую кость и воспалительную грануляционную ткань, устранить мертвую полость и пазуху, адекватно и тщательно дренировать кость, контролировать инфекцию, а затем выбрать подходящий метод внешней фиксации, чтобы зафиксировать кость после улучшения состояния кожи. Период лечения длительный, травматичный, количество операций велико, что чревато такими осложнениями, как тяжелые костные дефекты, несращение кости и деформированное заживление [3]. В последние годы, с постепенным продвижением метода дистракционного остеогенеза по Илизарову в Китае, многие ученые применяют метод дистракционного остеогенеза в лечении хронического остеомиелита, особенно с дефектами костей и мягких тканей или комбинированными деформациями скелета, и добились удивительных результатов [4-7]. В данной статье мы рассмотрим механизм и технические моменты клинического применения метода дистракционного остеогенеза при лечении хронического остеомиелита.
I. Возникновение и развитие метода дистракционного остеогенеза (ДО) для лечения хронического остеомиелита
В 1950-х годах д-р. Илизаров в бывшем Советском Союзе, столкнувшись с большим количеством пациентов-инвалидов с хроническим остеомиелитом, осложненным дефектом кости, разрывом кости и деформацией костных суставов, оставшихся после Второй мировой войны, творчески разработал и применил кольцевой внешний фиксатор и минимально инвазивную технику (техника Илизарова) для лечения ортопедии и травм, После многолетних экспериментов на животных и клинических наблюдений был открыт закон напряжения-напряжения (LTS), также известный как закон напряжения-напряжения, и предложены биологические и механические принципы технологии удлинения кости, благодаря чему технология удлинения кости получила широкое распространение в бывшем Советском Союзе. Закон напряжения-напряжения предполагает, что определенное напряжение, создаваемое медленным и непрерывным растяжением живых тканей, способно вторично вызвать и поддерживать регенерацию и активный рост определенных тканевых структур так же, как и эмбриональных тканей, обе из которых идентичны в плане клеточного митоза.
Техника дистракционного остеогенеза (ДО) была разработана на основе клинической практики техники внешней фиксации по Илизарову в сочетании с непрерывным обобщением биологической теории LTS [9-12], т.е. управления растягивающим напряжением дистракции для достижения регенерации костной и мягкой тканей, или техники дистракционной регенерации тканей. Основная теория заключается в том, что тракционный остеогенез, т.е. непрерывное напряжение стимулирует рост кости и вызывает пролиферативную компенсаторную адаптацию мышц, фасций, нервов и кожи, а после прекращения напряжения новая костная ткань минерализуется в результате первоначального процесса интрамембранозного остеогенеза и может быть преобразована в нормальную костную структуру при физиологической стимуляции напряжения. Методы DO, методы костного транспорта и методы костной реконструкции, все они исходят из основных принципов тракционного остеогенеза [13]. В настоящее время тракционный остеогенез в основном выполняется посредством эпифизарной остеотомии (из-за хорошего коллатерального кровообращения в эпифизе и большой площади трабекулярной поверхности тракционный остеогенез выполняется быстрее, чем стволовая остеотомия), и применяются устройства внешней фиксации для постепенного тракционного разделения отсеченных концов и, в конечном итоге, образования новой кости между костными поверхностями [14].
II. Механизм техники ДО при хроническом остеомиелите
Образование мертвой кости, обширная местная рубцовая ткань и формирование синусового тракта, а также нарушение кровообращения являются основными причинами персистирующего хронического остеомиелита. Поэтому полное удаление мертвой кости и других некротических очагов, восстановление костных дефектов, восстановление местного кровотока и стимулирование заживления кости являются залогом успешного лечения. В отличие от этого, технология DO может быть применена для лечения хронического остеомиелита для одновременного удаления мертвой кости, устранения повреждений, удлинения кости и восстановления кровотока без необходимости обширной костной пластики и дополнительной травмы.
Механизм технологии DO в лечении хронического остеомиелита заключается в следующем: полное удаление инфицированных поражений, восстановление дефектов тканей путем ретракции кости, а также восстановление кровотока и функции пораженной конечности. Многочисленные фундаментальные исследования и клинические наблюдения подтвердили, что биологическая стимуляция является наиболее важным фактором, способствующим регенерации тканей, и что непрерывная дистракционная стрессовая стимуляция в физиологических пределах активизирует и поддерживает регенеративную способность тканей. Скелет человека, как эпителиальная и соединительная ткани, обладает большим регенеративным потенциалом и пластичностью. Согласно теории техники ДО, если дать костям подходящее напряжение вытяжения, кости и прикрепленные к ним мышцы, фасции, кровеносные сосуды и нервы будут расти параллельно [15-16], в определенной степени увеличивая удлинение конечности. Медленное и непрерывное растяжение вызывает стимуляцию пролиферации и биосинтеза клеток и активизирует метаболизм тканей. Многочисленные гистологические исследования метода Илизарова подтвердили, что образование кости представляет собой интрамембранозную оссификацию в пределах однородной зоны [8]. Центральная зона тракции образована коллагеновой тканью I типа, в соседней зоне прорастают сосуды, вдоль коллагенового пучка пролиферирующие и специфические остеобласты депонируются в костеподобную ткань, которая затем расширяется в продольную зону костного столба равномерного диаметра, причем вся зона костного столба параллельна силе тракции, задаваемой фиксирующей рамой, и перекрывает исходный участок кости, разделенный тракцией, и, наконец, костный столб охватывает и соединяется. Когда тракция прекращается, костные промежутки начинают заживать, костные столбы соединяются и коллагенизируются, и происходит быстрое восстановление кости. Гистологически было показано, что между костными столбами имеется тонкий капиллярный рост, кровеносные сосуды равномерного диаметра расширяются от поверхности исходного конца кости, а микроангиография подтвердила, что новые кровеносные сосуды находятся в том же продольном направлении, что и новая кость [17]. Yang et al [18] продемонстрировали в экспериментальном исследовании, что место остеотомии оставалось эластично связанным после жесткой фиксации внешнего фиксатора Илизарова, а медленная дистракция вызывала активность аномального метаболизма тканей, стимулировала пролиферацию клеток и В середине зоны удлинения, может появиться зона роста, в которой фибробластоподобные клетки формируют коллагеновые волокна (расположенные в том же направлении, что и направление дистракции), а остеобласты на коллагеновых волокнах производят костеподобную ткань и постепенно формируют костные трабекулы, которые постепенно окостеневают после фиксации; в среднем слое сосудистой стенки появляются активные гладкомышечные клетки, а новые капилляры имеют множество транспортных ветвей, которые анастомозируют с сосудами в мягких тканях вокруг области дистракции, образуя кровообращение между областью удлинения и ее окружением. Методика ДО дала удивительные результаты в восстановлении кровотока в конечности [19,20].
III. Технические особенности и преимущества техники DO при хроническом остеомиелите
Преимущества стента внешней фиксации более очевидны благодаря его минимально инвазивности, простоте операции, безопасности, легкости продвижения и широким показаниям, особенно в некоторых случаях хронического остеомиелита с дефектами костей и мягких тканей. Стент внешней фиксации Илизарова является лучшим устройством, применяемым для постепенного удлинения нижних конечностей, коррекции суставных или угловых деформаций, при медленной дистракции удлинения кости, лечении различных костных и суставных деформаций Spiegelberg et al [22] пришли к выводу, что метод внешней фиксации Илизарова обеспечивает прочную и регулируемую систему фиксации для лечения сложных переломов, деформаций, остеоартрита и других сложных ортопедических заболеваний, которая может максимально защитить мягкие ткани вокруг кости и способствовать развитию потенциала костной ткани. Рама внешней фиксации может быть отрегулирована в нескольких направлениях, с де-ангулированием, де-ротацией, де-латерализацией и биомеханической осевой компрессией. Поэтому в технике ДО используется кольцевой внешний фиксатор Илизарова, имеющий больше преимуществ, чем одноплечевой внешний фиксатор [23,24], который предназначен для прочной фиксации многоплоскостными штифтами с тонким пропилом, проходящими через конечность и костную ткань и соединяющими кольцевой фиксатор, а затем собранными в трехмерную структуру с тремя-четырьмя винтовыми стержнями, которая может устранять сдвиговые и вращательные нагрузки и оказывать чисто дистракционный стресс или компрессионный эффект, а также периодическое осевое микродвижение во время ходьбы с отягощением для содействия заживлению кости.
Илизаров впервые применил скобу внешней фиксации для работы с костной тканью на основе принципов техники DO, используя прогрессивный подход с 4 ежедневными расширениями по 0,25 мм. при такой стимуляции стресса ткани конечности могут восстановить свою способность к росту. появление техники DO произвело революцию в принципах лечения хронического остеомиелита. С помощью этой техники можно полностью удалить инфицированную кость и выполнить остеотомию кортикальной кости на нормальной кости проксимальнее или дистальнее инфицированного участка. Один или два набора тонких стальных штифтов вставляются в верхнюю и нижнюю часть ортопедической конечности, а для перемещения нормальной кости в дефект устанавливается металлическое кольцо каркаса внешней фиксации Илизарова, с различными креплениями к кольцу в зависимости от необходимости лечения. Эффект дистракции и восстановления и заживления мягких тканей достигается путем вытягивания устройства в разных направлениях до тех пор, пока не произойдет заживление кости. Полнокольцевая, многоплоскостная перекрестная игольчатая компрессионная внешняя фиксация, прочная и надежная фиксация, равномерное распределение напряжения, изгибная жесткость штифта Киршнера намного ниже компрессионной жесткости кости, низкий уровень затенения напряжения, регулируемая жесткость фиксации, биоэластичная внешняя фиксация, нет эффекта затенения напряжения в области поражения, что характерно для традиционных методов внутренней фиксации. Хирургическая операция может быть проведена без разреза или с небольшим разрезом, игла может быть введена далеко от области поражения для минимизации травмы. Пациенты могут ходить и двигаться во время лечения, ранние функциональные упражнения, заживление костей и восстановление функции сустава одновременно, после лечения практически не остается шрамов от разрезов, а функциональное восстановление проходит лучше. Хирург может регулировать направление движения блока перелома в течение всего периода фиксации, частота серьезных осложнений низкая, а процент излечения высокий. Методы удлинения кости и сегментарного раздвижения могут исправить как дефект кости, так и укорочение конечности [23,25] и больше подходят для лечения больших сегментарных дефектов кости [26]. Таким образом, можно сказать, что метод ДО для лечения хронического остеомиелита одновременно имеет преимущества меньшей хирургической травмы, полного удаления поражения, надежной фиксации и возможности раннего перемещения [27], а внешняя фиксация облегчает наблюдение и ведение травм и инфекций.
IV. Проблемы, на которые следует обратить внимание при лечении хронического остеомиелита методом ДО
(A) Предоперационная подготовка: комплексное физикальное обследование пациента для уточнения наличия сочетанного сахарного диабета, недостаточности питания и анемии и проведения соответствующего лечения. Определить местный кровоток мягких тканей, понять размер и расположение местной мертвой кости, размер костного дефекта, форму первоначальной внутренней фиксации, а также уточнить степень остеопороза с помощью рентгенограммы. Выделения на травмированной поверхности были взяты для бактериальной культуры и теста на чувствительность к лекарствам, чувствительные антибиотики использовались для регулярного лечения в течение 1 недели, и состояние травмированной поверхности было улучшено для подготовки к операции. Оператор внимательно читает рентгенограмму, разрабатывает метод внешней фиксации кости по Илизарову и определяет место остеотомии. Каркас внешней фиксации по Илизарову и соответствующие компоненты собираются в соответствии с местом дефекта, окружностью конечности, состоянием мягких тканей и решением по рентгеновскому изменению.
(B) Меры предосторожности при некрэктомии и соскальзывании костного сегмента
1.Очистка: разработать хирургический доступ в соответствии с дефектом мягких тканей, чтобы избежать воздействия на кость и важные структуры (сухожилия, суставы, связки, крупные кровеносные сосуды и нервы); принцип операции — очистить травму и облегчить дренаж. После удаления первоначальной внутренней фиксации все инактивированные ткани были удалены, а склеротическая кость была иссечена до кровотечения в месте перелома. Синусный канал помечали разбавленным метиленовым синим и полностью иссекали, чтобы устранить первоначальное мертвое пространство. Два сломанных конца регулярно очищали, чтобы очистить полость костного мозга, затем раны промывали объемной фракцией 3% перекиси водорода, йодофором и большим количеством физраствора, меняли хирургические инструменты и повязки, повторно стерилизовали и укладывали стерильные полотенца. В случаях, когда при закрытии травмы выделяется много секрета, обычно устанавливают дренаж, который должен быть беспрепятственным. Qu Long et al [28] использовали метод дренирования «бычий нос», который может гарантировать непрерывное и адекватное дренирование.
2. Меры предосторожности при установке внешнего фиксатора Илизарова через иглу
В зависимости от типа и степени остеомиелита и наличия сопутствующего дефекта кости и дефекта кожи, перед операцией разработайте или выберите подходящую конфигурацию внешнего фиксатора в соответствии с принципом техники Илизарова и теорией структурной единицы внешней фиксации кости, определите положение остеотомии на конце кости и метод прокола штифтом, установите кольцевую раму внешней фиксации на икре, чтобы отрегулировать длину до соответствующего положения, найдите плоскость остеотомии и используйте два штифта Кеша 2~2,5 мм на проксимальном конце. Средний подвижный сегмент кости может быть зафиксирован полными штифтами 2MM или резьбовыми полуштифтами [29] для поддержания силовой линии и длины конечности и предотвращения ротации и осевого смещения. Три резьбовых полуштифта были укреплены и зафиксированы на кольцевой раме, каждая гайка и зажим были затянуты и надежно зафиксированы, был сделан небольшой продольный разрез 1CM, надкостница была разрезана в продольном направлении, обращая внимание на защиту надкостницы, и конец кости, который необходимо было раздвинуть и удлинить, был остеотомирован перфорированным остеотомом электродрели, и после проверки способности вытянуть раздвигаемый сегмент кости, обратное давление было приложено к остеотомии.
(C) послеоперационное лечение: послеоперационное применение антибиотиков в течение примерно 1 недели, послеоперационный местный отек, боль немного уменьшилась после начала функциональных упражнений. В раннем послеоперационном периоде следует начинать изометрическое сокращение мышечных групп и функциональную деятельность смежных суставов; в пролонгированном периоде и на ранней стадии минерализации следует частично выполнять функциональные упражнения с отягощением; на поздней стадии минерализации следует постепенно увеличивать отягощение вплоть до отказа от абдукции. Во всех случаях трансартикулярной фиксации следует периодически ослаблять гайку внешнего фиксатора и соответствующим образом перемещать сустав, чтобы уменьшить возникновение сильной тугоподвижности сустава. В послеоперационном периоде ежедневно используется йодофор для очистки штифтового отверстия, проверки штифтового канала и обращается внимание на наличие инфекции и экссудации. Вращайте гайку через 7-10 дней после операции, чтобы кость медленно скользила к дистальному концу, и проводите перенос кости со скоростью 0,75 мм-1 мм/д (гайка имеет шесть сторон, вращение одной плоскости в среднем 3 часа, вращение шести сторон за один день, всего один круг), скорость вращения может быть изменена в зависимости от возраста, скорость переноса кости может быть замедлена в пожилом возрасте, а продолжительность переноса кости может быть определена в зависимости от длины ампутации больной кости. Длина удаления кости определяется в зависимости от длины остеотомии больной кости, а длина удаления кости и остеогенез в надкостнице наблюдаются с помощью обычной пленки. Когда кость удлиняется до ожидаемого положения, мягкие ткани в месте соединения сегмента кости очищаются, чтобы способствовать заживлению сегмента кости. Местное кровообращение и воспаление можно регулярно проверять, а для тяжелых и сложных пациентов можно провести вторичную дебридментацию и дренирование травмы, а рентгеновские пленки можно снимать каждые 4 недели для обзора, и план удлинения и ортопедического лечения может быть своевременно пересмотрен в соответствии с результатами рентгена. Для того чтобы облегчить стимуляцию стресса при остеотомии и способствовать заживлению кости, мы используем метод постепенного снижения жесткости фиксации для поэтапного снятия внешнего фиксатора после достижения ортопедической цели.
Критериями для полного удаления внешнего фиксатора являются: заживление остеомиелита, отсутствие рецидива, устранение разрывов кости, дефектов кости и кожи, стабилизация дистракции мягких тканей в течение не менее 1,5 месяцев после коррекции деформации, удовлетворительное заживление кости с формированием и формовкой кости, завершенной костной пластикой, и ходьба с полной нагрузкой на больную конечность в течение нескольких дней после снятия фиксатора для наблюдения за прочностью заживающего конца кости. После снятия внешнего фиксатора, в зависимости от качества костной ткани мягких тканей и позвоночника, соответствующий ортопедический корсет носили в течение 2~3 месяцев для ходьбы. В связи с фактором эластичной памяти, пациентам с остеомиелитом в сочетании со сгибательной контрактурой колена или косолапостью, после операции уделялось внимание для предотвращения рецидива деформации мягких тканей [20].
(iv) Оценка эффективности: клиническое время заживления перелома определялось на основании заживления перелома и рентгенографического обзора у последующих пациентов; послеоперационные осложнения, такие как глубокая инфекция, некроз кожи и заживление деформации перелома, регистрировались у пациентов. Для оценки может быть выбрана шкала заживления инфицированных переломов (остеомиелит) Paley et al. [30]: отлично: заживление остеомиелита и остеонекроза, отсутствие рецидива инфекции, локальная деформация <7° и неравенство конечности <2,5 см; хорошо: заживление перелома плюс любые два из последних трех вышеперечисленных; приемлемо: заживление перелома плюс любой из последних трех вышеперечисленных; плохо: перелом не зажил или повторно переломился, или не выполнено ни одно из последних трех вышеперечисленных условий. V. Резюме По сравнению с традиционным методом лечения хронического остеомиелита, технология ДО имеет прорывные преимущества, главным образом в: 1) возможность более тщательного удаления инфицированной кости и воспалительной ткани; 2) формирование костных дефектов путем удлинения остеотомии, в тот же период излечения остеомиелита для устранения дефектов костей и мягких тканей; 3) возможность коррекции различных видов костных и суставных деформаций, сопровождающих реконструкцию длины конечности и механической оси нижней конечности 4. Она позволяет сохранить культи нижней конечности, находящиеся на грани ампутации [20]; 5. Она не ограничивает нагрузку на конечность в период лечения и обеспечивает хорошую функцию сустава; 6. Она редко рецидивирует после излечения остеомиелита. В настоящее время метод ДО признан во всем мире как золотой стандарт лечения хронического остеомиелита с костными дефектами [7]. Ее недостатками являются, главным образом, длительное время для достижения прочного костного соединения, относительно громоздкий инструментарий, длительный процесс послеоперационного ведения врача, длительное обучение врача, а также эффективность, связанная с мастерством врача и его клиническим опытом работы с этой техникой. Изучение более легких и простых фиксирующих устройств и операционных процедур, а также интеграция методов ДО с микрохирургией, методами VSD и методами улучшения местного иммунитета может сократить циклы лечения и улучшить результаты. Ссылки [1] Halim AS, Imran Y. Рецидивирующий посттравматический хронический остеомиелит/инфицированный несращение большеберцовой кости после открытых переломов степени тяжести: Лечение с помощью васкуляризированного остеокутанного фибулярного трансплантата.Med J Malaysia, 2006, 61(Suppl AN):66-70. [2] Forsberg JA, Potter BK, Cierny G 3rd, et al. Diagnosis and management of chronic infection.J Am Acad Orthop Surg, 2011, 19(1):S8-S19. [3]Motsitsi NS.Management of infected nonunion of long bones: the last decade (1996-200 6).Injury, 2008, 39:155-160. [4].Kucukkaya M, Kabukcuoglu Y, Kuzugun U, et al. Лечение детского хронического остеомиелита методом Илизарова. j Paediatr Orthop, 2002, 22: 632-637. [5] Wang XY, Wang W, Wang GQ, et al. Применение метода Илизарова для первоэтапного лечения инфицированного остеомиелита бедренной кости у детей с дефектом кости 21 см. Chinese Journal of Orthopaedic Surgery, 2008, 16(15):1197-1198. [6]Zhang|, Sun Zhenhui, Zheng Yongfa, et al. Ilizarov technique of autologous bone segment lengthening for treatment of non-union of infected tibial fracture with bone defect. Chinese Journal of Orthopaedics, 2008, 28(5):353-357. [7]Liu T, Zhang X, Li Z, et al.Management of combined bone defect and limb-length discrepancy after tibial chronic osteomyelitis.Orthopedics, 2011, 34 (8):e363-7. [8] Ilizarov GA. Влияние напряжения на генезис и рост тканей. Clin Orthop, 1989, (238):249-281 [9] Li G, Qin S. Прогресс в фундаментальных исследованиях дистракционного остеогенеза и последствия для ортопедии, Chinese Journal of Surgery, 2005, 8: 540-543 [10] Илизаров ГА, Матвеенко ВН, Гайдамак АН, И. и др. Формирование органического матрикса при тракционном методе регенерации кости и особенности его минерализации в экспериментальной большеберцовой кости. вопр. мед. хим [J]. 1982;28(6):27-33. [11] Prevot J, Poncelet T, Lemelle JL, et al. Изучение дистракционного остеогенеза в организме животного, подвергшегося противораковой химиотерапии. Chir Pediatr[J]. 1988;29(4):226-30. [12] Tajana GF, Morandi M, Zembo MM.The structure and development of osteogenetic repair tissue according to Ilizarov Technique in man [J]. Характеристика внеклеточного матрикса. Ортопедия. 1989;12(4):515-23. [Удлинение конечностей, реконструкция скелета и перенос костной ткани по методу Илизарова [J]. 1979, 79(8):1243-1258.[14]Renzi-Brivio L, Lavini F, De Bastiani G. Lengthening in the congenital short femur. Clin. Orthop. 1990,250:12C116. [15] Qin Sihe. Обзор техники Илизарова. Chinese Journal of Orthopaedics, 2006, 26(9):642-645. [16]Barker KL, Lamb SE, Simpson AH.Functional recovery in patients with nonunion treated with the Ilizarov technique.J Bone Joint Surg Br, 2004, 86(1): 81-85. [17] Zhang W., Qin S. He. Экспериментальное исследование влияния дистракционного напряжения на рост и происхождение тканей. Хирургия деформации нижней конечности, Пекин: Народное издательство здравоохранения, первое издание, 1998:602. [18]Yang L, Nayagam S, Saleh M. Stiffness characteristics and inter-fragmentary displances with different hybrid external fixators.Clin Biomech, 2003, 18(2):166-172. [19]Qu L, Wang A-L, Tang F-G. Тромбо-окклюзивный васкулит, леченный с помощью реваскуляризации поперечной пересадки большеберцовой кости. Китайский медицинский журнал, 2001, 81:622-624. [20] Qin Sihe, Chen Jianwen, Zheng Xuejian, et al. Модифицированная техника Илизарова для лечения калечных деформаций нижних конечностей на грани ампутации. Китайский журнал ортопедии, 2010, 30(4):423-426. [21] Courvoisier A, Sailhan F, Thevenin-Lemoine C, et al. Врожденные недостатки большеберцовой кости: лечение с использованием внешнего аппарата Илизарова J Orthop Trauma, 2009, 95(6):431-436. [22]Spiegelberg B, Parratt T, Dheerendra SK, et al. Ilizarov principles of deformity correction.Ann R Coll Surg Engl, 2010, 92(2):101-105. [23]Huang L, Wei W, Li B, et al. Лечение дефектов большеберцовой кости в сочетании с дефектами мягких тканей путем скольжения костного сегмента. Chinese Journal of Orthopaedics, 2009, 29(5): 393-397. [24].Madhusudhan TR, Ramesh B, Manjunath K, et al. Результаты фиксации кольцом Илизарова при рекальцитрирующих инфицированных несращениях большеберцовой кости: проспективное исследование. J Trauma Manag Outcomes, 2008, 2(1):6]. [25]Beals RK, Bryant RE.The treatment of chronic open osteomyelitis of the tibia in adults.Clin Orthop Relat Res, 2005(433):212-7. [26]Abdel-Aal AM.Ilizarov bone transport for massive tibial bone defects.Orthopedics, 2006, 29:70-74. [27]Saridis A, Panagiotopoulos E, Tyllianakis M, et al.The use of the Ilizarov method as a salvage procedure in infected nonunion of the distal femur with bone loss.J Bone Joint Surg(Br), 2006, 88:232-237. [28] Ку Л. Удаление кости - лечение дефектов кости и несращения кости, Пекин: People's Health Press, First Edition, 2009:44. [29] Liu T, Zhang X, Li Z, et al. Callus distraction for humeral nonunion with bone loss and limb shortening caused by chronic osteomyelitis.J Bone Joint Surg Br, 2008, 90(6):795-800. [30]Paley D, Catagni MA, Argnani F, et al. Ilizarov treatment of tibial nonunions with bone loss.Clin Orthop Relat Res, 1989, (241):146-165. Типичная история болезни. Пациентка, женщина, 22 года. Поступила в больницу с функциональным ограничением в виде деформации укорочения кости левой голени после инфекции в течение 19 лет. 19 лет назад у пациентки развилась стойкая генерализованная гипертермия без очевидной причины, которая не улучшилась после лечения в местной больнице. После того, как антиинфекционное лечение не помогло, было проведено "рассечение и дренирование абсцесса левой икры", а также антиинфекционное лечение и переливание крови, температура тела пришла в норму, рана зажила, и пациент был выписан. После этого на левой нижней конечности постепенно появилось ненормальное укорочение и ограничение движения в левом голеностопном суставе (рис. 1-2), и он был госпитализирован с диагнозом "дефект левой большеберцовой кости и деформация укорочения при сгибании левой икры" для дальнейшего лечения. Физикальное обследование: имелось физиологическое искривление позвоночника, с легкой деформацией сгибания в правую сторону, таз был наклонен влево, внешний вид обеих верхних конечностей и правой нижней конечности не был аномальным. Левая икра была короткой и маленькой, средняя икра была ретрофлексирована без локализованной давящей боли, а левый голеностопный сустав был ограничен. Мышечный тонус левой нижней конечности был невысоким, мышечная сила была нормальной. Кожная чувствительность левой нижней конечности была в основном нормальной, рефлексы левой связки надколенника и ахиллова сухожилия присутствовали, знак Бабинского не вызывался. Вспомогательное обследование: предоперационные рентгенограммы обеих нижних конечностей выявили дефект кости в средней части левой большеберцовой кости, инверсию и ретрофлексию малоберцовой кости, сращение дистального отдела левой большеберцовой и малоберцовой костей, укорочение левой нижней конечности примерно на 9 см по сравнению с правой нижней конечностью (рис. 2). Верхняя часть малоберцовой кости была остеотомирована, проксимальная культя большеберцовой кости была остеотомирована и сдвинута дистально, надлодыжечная остеотомия была удлинена, и внешний фиксатор Илизарова был зафиксирован под постоянной эпидуральной анестезией (Рисунок 3). Послеоперационная профилактика инфекции проводилась в течение 3 дней, уделялось внимание уходу за отверстиями. На 9-й послеоперационный день ортопедические и функциональные упражнения выполнялись в то же время, как и планировалось, а соответствующие упражнения выполнялись с помощью ходунков. Послеоперационная рентгенограмма и физический и функциональный обзор: 20 дней после операции показали, что удлиненный конец был отвлечен, 3 месяца после операции показали, что культя большеберцовой кости была в контакте, а удлинение надколенника составило 5 см. Через 7 месяцев после операции выяснилось, что культя большеберцовой кости соскользнула на 11 см дистальнее и обе культи наложились друг на друга, костный рубец на надколенном удлиненном конце хорошо рос, а внешний вид показал, что деформация в основном исправлена. Через 10 месяцев после операции костные рубцы на верхних и нижних конечностях росли хорошо, и деформация была исправлена. В 15 месяцев после операции наложение двух культей хорошо зажило. Через 17 месяцев после операции обе внешние фиксации были удалены, и на снимке нижней конечности в полный рост в положении стоя было видно, что длина обеих нижних конечностей практически равна, а силовая линия восстановлена. Внешний вид показал, что силовые линии обеих нижних конечностей восстановились (Рисунок 3-15). Обсуждение Септический остеомиелит возникает в тазобедренных и коленных суставах у детей, которые имеют слабую сопротивляемость организма. Несвоевременное лечение или неправильная диагностика в острой фазе часто приводит к хроническому остеомиелиту с такими распространенными осложнениями, как анкилоз сустава, деформация сустава, рост или укорочение пораженной конечности, патологический перелом и даже рак [1]. Деформации развития пораженной конечности обусловлены воспалительной стимуляцией эпифиза и разрушением эпифизарной пластинки, что приводит к перерастяжению или нарушению роста, что в конечном итоге серьезно влияет на функцию конечности. Техника Илизарова является эффективным методом лечения тяжелой жесткой деформации конечностей и больших костных дефектов [3-5]. Деформация характеризовалась большим дефектом большеберцовой кости, инверсией малоберцовой кости, ретрофлексионной деформацией и сращением дистального отдела левой большеберцовой и малоберцовой костей, что серьезно повлияло на движение левого колена и левой лодыжки и функцию ношения веса нижней конечности. При такой сложной и тяжелой костной деформации мы попытались применить технику Илизарова в сочетании с ограниченным ортопедическим этапом I для исправления сложной деформации и достигли удовлетворительных результатов.