Анкилозирующий спондилит — это хроническое воспалительное заболевание, поражающее медиальный скелет, вызывающее боль и прогрессирующую скованность, и связанное с антигеном гистосовместимости HLA-B27, который, как было показано, обнаруживается у 88-96% пациентов с анкилозирующим спондилитом. Часто он включает в себя тазобедренный и плечевой суставы. В редких случаях поражаются периферические суставы, иногда у пациентов развивается поражение глаз и сердца. В подвижных и периферических суставах позвоночника наблюдается синовит, похожий на ревматоидный артрит, с образованием сосудистых помутнений, вызывающих разрушение хряща и эрозию кости. Эти изменения в конечном итоге запускают процесс восстановительной реакции организма, что приводит к фиброзному или костному анкилозу суставов. Ян Цао, отделение ортопедии, больница Уханьского союза
Начало анкилозирующего спондилита приходится на возраст от 15 до 20 лет. Он часто начинается с боли в пояснице, которая может отдавать в ягодицы или заднюю поверхность бедер, носит эпизодический характер и часто сопровождается скованностью. Симптомы прогрессируют вверх по позвоночнику до грудного и плечевого суставов. Большинство симптомов проходят к тому времени, когда процесс заболевания начинает ограничивать подвижность позвоночника, а воспаление прекращается к 40-50 годам. У пациентов с прогрессирующим анкилозирующим спондилитом наблюдается увеличение грудного лордоза и уменьшение нормального поясничного лордоза в вертикальном положении. По мере прогрессирования заболевания пациент теряет нормальный изгиб в сагиттальном положении, и позвоночник становится ретроконвексным.
Рентгенографические изменения являются диагностическими для типичного анкилозирующего спондилита и происходят сначала в крестцово-подвздошном суставе, где они делятся на три фазы: (1) уменьшение субхондральной и периартикулярной кости; (2) потеря суставной полости из-за эрозии по мере развития воспаления; и (3) склероз субхондральной кости с образованием новых костных мостиков до исчезновения суставной полости, что указывает на фазу заживления воспаления. На ранних рентгеновских снимках позвоночника виден квадратный передний угол тела грудопоясничного позвонка. Остеопороз позвонков часто сопровождается уменьшением вогнутости концевых пластин позвонков. Паравертебральная оссификация проявляется образованием связочных остеофитов. Окостенение формируется в фиброзном кольце, при этом между пораженными позвонками образуются костные мостики. На ранних стадиях связочный остеоид стройный и хорошо демаркированный, а на поздних стадиях он образует бамбукоподобные изменения в позвоночнике. Задние структуры позвоночника, включая капсулу межпозвоночного сустава, межпозвоночную связку, супраспинальную связку и связку flavum, также подвергаются инвазии, и поздние изменения в этих структурах приводят к появлению на рентгенограмме позвоночника, похожего на трамвайные пути. В периферических суставах наблюдается уменьшение костной массы по мере прогрессирования воспалительного процесса, эрозия и окостенение суставов, а позднее — заживление воспаления суставов, характерного для начала заболевания. Из периферических суставов тазобедренный более других подвержен повреждению воспалением, при этом тяжелые эрозивные изменения и оссификация приводят к полному анкилозу тазобедренного сустава.
(i) Показания к операции
Большинство пациентов с анкилозирующим спондилитом не нуждаются в хирургическом лечении, и нестероидные препараты являются основой лечения. Анкилозирующий спондилит с фиксированной деформацией позвоночника при сгибании может быть рассмотрен для хирургического вмешательства при наличии боли и неврологического дефицита. Боль является распространенной жалобой и может быть вызвана компенсаторным искривлением позвоночника, особенно если у пациента есть некоторая подвижность шейного отдела с чрезмерной передней шейной выпуклостью, в то время как неврологический дефицит присутствует редко. Кифоз ограничивает способность пациента выполнять некоторые виды повседневной деятельности, и основная жалоба большинства пациентов заключается в том, что они не видят прямо перед собой. Тяжелый кифоз может вызвать абдоминальные осложнения из-за сдавливания органов брюшной полости. В то же время, сильный кифоз может ограничить диафрагмальное движение и ограничить функцию легких из-за анкилоза грудных суставов. Поэтому показания к операции при анкилозирующем спондилите зависят от степени деформации и функциональных ограничений.
Абсолютных противопоказаний к хирургической ортопедической операции при фиксированных сгибательных деформациях не существует. Пожилой возраст и плохое общее состояние здоровья являются относительными противопоказаниями, и пациент должен быть физически способен перенести шок от серьезной операции на позвоночнике, а также послеоперационное торможение и функциональную реабилитацию и восстановление. Пациентам со значительными рубцами в брюшной полости и атеросклерозом крупных сосудов не следует проводить разгибательную остеотомию поясничного отдела позвоночника.
(ii) Предоперационная подготовка
Перед операцией необходимо оценить общее состояние пациента и специфические заболевания, связанные с анкилозирующим спондилитом. Предоперационные функциональные легочные тесты и анализ газов артериальной крови должны быть проведены из-за ограниченного расширения грудной клетки и ограниченного диафрагмального движения, ухудшения дыхательной функции, передней шейной выпуклости с близким расположением подбородка к грудной стенке и анкилоза височно-нижнечелюстного сустава, который ограничивает доступ к верхним дыхательным путям. Пороки сердца, связанные с анкилозирующим спондилитом, включают аортальную недостаточность, дефекты проводимости и атеросклероз, также должны быть оценены до операции. В связи с амилоидозом почек необходимо провести специальную оценку функции почек. Анкилозирующий спондилит с колитом — деформация, вызывающая давление на брюшную полость, подавляющее аппетит, — должен быть проверен до операции, и необходимо управлять питанием пациента и корректировать его, если есть нарушения питания. Пациенты с анкилозирующим спондилоартритом имеют генерализованный остеопороз, и предоперационная костная денситометрия может служить эталоном качества и целесообразности костной фиксации. Стабильность шейного отдела позвоночника и всего позвоночника должна быть рассмотрена до интубации трахеи и позиционирования пациента для общей анестезии. Перед операцией необходимо сделать переднезадние и боковые рентгеновские снимки всего позвоночника, чтобы оценить общую деформацию и баланс позвоночника, а компьютерная томография поможет визуализировать шейно-грудной переход. точечные рентгеновские снимки могут подтвердить уровень неполного или «мягкого анкилоза» и помочь определить оптимальное положение для остеотомии. Визуализация позвоночного канала может выявить арахноидальные кисты, связанные с синдромом cauda equina, и в этом случае наиболее полезна МРТ.
Кифоз часто связан с фиксированной флексионной деформацией тазобедренного сустава. Анкилоз тазобедренного сустава должен быть устранен до проведения спинальной ортопедии. Иногда деформация исправляется с помощью артропластики, и тазобедренный сустав становится достаточно подвижным, чтобы компенсировать остаточную деформацию туловища. Первичное расположение деформации должно быть определено до операции, и остеотомия в этой плоскости даст наибольшую коррекцию с наименьшим риском.
Существует две основные категории тораколюмбального кифоза. Первая группа имеет значительный грудной кифоз, но нормальную переднюю шейную и поясничную выпуклость. У таких пациентов для исправления основной деформации грудной клетки требуется несколько остеотомий. Во второй категории весь грудопоясничный отдел позвоночника кифотичен, а передняя поясничная выпуклость отсутствует. У таких пациентов деформация позвоночника может быть исправлена с помощью разгибательной остеотомии поясничного отдела позвоночника. Одна из основных проблем кифоза заключается в том, что искривление туловища приводит к тому, что зрение пациента меняется с горизонтального на наклонное вниз. Кифотическая поза является результатом поясничного, грудного или шейного кифоза, сгибательной контрактуры бедра (функциональный кифоз) или комбинации этих факторов. Поскольку проксимальный отдел позвоночника действует как длинный рычаг, чем ближе деформация к дистальному концу, тем сильнее сагиттальный дисбаланс, создаваемый каждой степенью кифоза. Дисбаланс наиболее выражен из-за флексионной контрактуры тазобедренного сустава. В отличие от этого, косоглазие вниз не зависит от места кифоза, поэтому корректирующую операцию по восстановлению пронации следует проводить как можно каудальнее. Поясничный отдел позвоночника обычно является идеальным местом для корректирующей операции по восстановлению пронации. Что касается самого позвоночника, то коррекция поясничного лордоза по-прежнему является первой процедурой, которую необходимо выполнить, даже если у пациента имеется чрезмерный кифоз грудного отдела позвоночника или кифоз шейного отдела позвоночника. Передней поясничной коррекции обычно достаточно для исправления деформации, и лишь в редких случаях требуется шейно-грудная остеотомия. Коррекция грудного кифоза нецелесообразна из-за жесткости грудной клетки, которая не позволяет добиться значительного улучшения, а риск повреждения нервов слишком высок.
Из-за отсутствия компенсаторного движения шейного отдела следует избегать чрезмерной коррекции независимо от уровня остеотомии. Если вся деформация настолько тяжела, что требуется более одной остеотомии, сначала следует выполнить шейную остеотомию, так как коррекция флексионной деформации на шейно-грудном переходе гораздо более ограничена, чем коррекция на более низком уровне. После коррекции шейного уровня проводится окончательная тонкая ротационная настройка силовой линии при поясничной остеотомии. Основной целью остеотомии является восстановление продольной физиологической сагиттальной оси позвоночника.
(iii) Поясничная остеотомия
Smith-Peterson et al. впервые сообщили об использовании задней остеотомии в 1945 году для исправления фиксированных флексионных деформаций позвоночника путем остеотомии позвоночника в форме буквы V на одном или нескольких уровнях и последующего переразгибания для сближения поверхностей остеотомии. Место остеотомии выбиралось на уровне наименьшего окостенения перед телом позвонка на рентгеновском снимке. С тех пор Ла Шаппель сообщил о двухэтапном подходе к исправлению этой деформации. На первом этапе под местной анестезией была проведена задняя ламинэктомия, а через две недели — передняя клиновидная остеотомия и сращение. Zeilke рекомендовал мультисегментарную заднюю остеотомию и трансфораминальную фиксацию, что, по его мнению, больше способствовало восстановлению сагиттальной плоскости до плавной физиологической кривой.
В поясничной области делается продольный срединный разрез, чтобы обнажить поясничный отдел позвоночника. Паравертебральная мышца отделяется субпериостально до верхушки поперечного отростка. Обычно выполняется одна горизонтальная остеотомия между пластинами поясничных 3 и 4 позвонков. Если есть рентгенографические доказательства мягкого анкилоза в поясничной плоскости 2-3, остеотомия может быть выполнена и в этой плоскости. Вершина угла остеотомии располагается кзади от поясничного диска 3-4. Плоскость остеотомии обычно требует удаления 2,5-3 см задних структур позвоночника и ампутации позвонков и задних структур позвоночника в пределах пересечения двух боковых линий, образующих угол остеотомии. Как и при остеотомии высокой берцовой кости, сначала определяется протяженность остеотомии и угол, подлежащий коррекции. Одна горизонтальная остеотомия обычно дает степень коррекции около 60o.
Во время остеотомии необходимо следить за тем, чтобы отделить твердую мозговую оболочку из-под позвоночной пластинки. Твердая мозговая оболочка обычно прилежит к связке ligamentum flavum в месте прикрепления задней дуги и может быть легко разорвана. Обычно это не разрыв, а дефект в дуральном мешке. Если прямое сшивание невозможно, в качестве трансплантата или наполнителя можно использовать фасцию, мышцы или жир. При закрытии поверхности остеотомии необходимо сначала окклюзировать остеотомическую поверхность позвоночной пластины, чтобы избежать повреждения хвостатого эквинуса при закрытии. Дуга также должна быть частично или полностью удалена, чтобы избежать ущемления нервных корешков. Когда клиновидная остеотомия закрыта, вершина клина располагается по центру передней продольной связки. Заднее клиновидное закрытие укорачивает задний отдел позвоночника, не удлиняя передний отдел.
Перед завершением остеотомии необходимо подготовить ножки над и под плоскостью остеотомии и установить винты для внутренней фиксации. Также может использоваться крючковая фиксация, при условии, что проксимально и дистально имеются поперечные педикулярные и пластинчатые когтевые крючки. Также можно использовать компрессионные устройства Harrington, но без фиксации когтевых крючков и латеральных аттачменов; устройства Luque не имеют компрессии и более опасны при проведении нитей под пластинками из-за большого количества эпидуральных спаек. В поясничном отделе позвоночника он фиксируется педикулярным гвоздем, в то время как в грудном отделе позвоночника он может фиксироваться различными крючками. Крючковая фиксация должна рассматриваться при наличии остеопороза, расширении костномозгового канала на ножке и кортикальной атрофии. Иногда фиксация может быть продлена до верхнегрудного отдела позвоночника, чтобы предотвратить прогрессирующее ухудшение кифоза выше инструментария внутренней фиксации. Наконец, берется аутологичная подвздошная кость и имплантируется в декортицированный поясничный отдел позвоночника для сращения, которое может быть дополнено аллогенной отмененной костной пластикой, если аутологичной кости недостаточно.
После операции позвоночник фиксируется тораколюмбосакральным ортопедическим корсетом, который носят в течение 6-7 месяцев, пока позвоночник прочно не срастется.
(iv) Остеотомия грудного отдела позвоночника
Первичный грудной кифоз можно разделить на две категории: в одной из них кифоз все еще имеет некоторую болезненность, возможно, из-за передней оссификации или мягкого тонуса. Другая категория включает первичную жесткую деформацию грудного кифоза пациента. Торакальная сегментарная коррекция деформаций не должна быть нормой из-за жесткой структуры грудной клетки, ограниченной коррекции и большего риска повреждения спинного мозга в плоскости остеотомии. Основным показанием к остеотомии грудного отдела является пациент с прогрессирующим увеличением жесткого грудного кифоза и нормальной передней поясничной выпуклостью.
У пациентов с относительно мягким первичным грудным кифозом его можно исправить с помощью вытяжения за цефалическое кольцо. Когда тракция достигнута до удовлетворительной силовой линии позвоночника, выполняется задняя фиксация и сращение с компрессионными инструментами. При необходимости возможна многосегментная остеотомия для укорочения задней части позвоночника и увеличения степени коррекции. Из-за степени первичной деформации, мягкости позвоночника и дефекта передней колонны одной задней операции недостаточно, и для укрепления передней колонны проводится пересадка переднего встроенного поддерживающего трансплантата.
При первичном жестком кифозе грудного отдела вытяжение за головное кольцо практически бесполезно. Первым шагом в плане лечения таких пациентов является многоуровневая передняя остеотомия экстенсивно кифотического отдела позвоночника с дискэктомией и сращением межпозвонковых имплантатов. Из-за обширного заднего анкилоза передняя инструментальная внутренняя фиксация нецелесообразна для ортопедических целей. Целью процедуры второго этапа является многоуровневая задняя остеотомия с фиксацией аутогенного костного трансплантата. инструментарий CD способен ортозировать и поддерживать форму. Из-за хрупкости кости, обусловленной сочетанием анкилозирующего спондилита и остеопороза, чрезмерное количество ортезов приведет к перелому на границе между конструкцией и костью и хирургической неудаче.
При грудном кифозе не рекомендуется коррекция на одном уровне. Грудной спинномозговой канал относительно мал, и спинной мозг в нем плохо проходим. Из-за сильных поперечных крибриформных суставов и ограниченного движения между поверхностями остеотомии, одноуровневое ортезирование не может быть успешным, тогда как многоуровневая остеотомия, с накоплением плоскостей, может привести к удовлетворительному ортезированию.