Среди гинекологических опухолей злокачественная опухоль яичников является наиболее опасным для жизни заболеванием у женщин. Синдром карциномы яичников нормального размера (NOCS) встречается в клинической практике относительно редко, частота предоперационной ошибочной диагностики составляет почти 100% [1], а прогноз хуже, чем при раке яичников: 5-летняя выживаемость составляет 10% по сравнению с 37% [2]. В последние годы заболеваемость этим заболеванием растет, в основном из-за недостаточной осведомленности о болезни и низких шансов на операцию в прошлом, но с постепенным признанием болезни, уровень диагностики увеличился и заболеваемость возросла. С момента первого сообщения об этом заболевании, сделанного Feuer et al [3] в 1989 году, появилось множество сообщений из страны и из-за рубежа, с наибольшим размером выборки в 20 случаев. В данной статье рассматриваются следующие клинико-патологические особенности, диагностические моменты и факторы, влияющие на лечение и прогноз НОКС.
I. Определение
В 1989 году Feuer и др. впервые сообщили об 11 случаях злокачественных опухолей яичника различного гистологического происхождения, характеризующихся диффузной обширной карциномой таза и брюшной полости с двусторонними яичниками нормального размера и/или мелкими гранулами на их поверхности, и назвали их NOCS. Было четыре случая гистологического происхождения, а именно: (1) мезотелиома брюшины; (2) внегонадная опухоль мюллерова протока; (3) метастатическая карцинома неизвестного органа. (3) метастатическая карцинома неизвестного органа; (4) первичный рак яичников. Частота встречаемости NOCS варьирует от 1,92% до 21,5%[5-7], с запутанными названиями, такими как (1) синдром рака яичников нормального размера (NOCS)[1] и (2) синдром первичной эпителиальной карциномы яичников с яичниками нормального размера[2]. синдром эпителиальной карциномы[5] ; (3) карцинома яичников нормального размера[8] ; (4) карцинома поверхности жидкости яичников[9] ; и (5) синдром карциномы яичников нормального размера[7] . Поскольку NOCS — это не просто заболевание, а комбинация нескольких заболеваний, и поскольку невооруженным глазом яичники кажутся нормального размера, мы считаем, что его правильнее называть синдромом рака яичников нормального размера (NOCS).
Клинико-патологические особенности НОКС
Клиническими особенностями НОКС являются: высокая распространенность в возрасте старше 50 лет, у большинства пациентов в качестве первых симптомов отмечаются вздутие живота, плохой аппетит, истощение и увеличение окружности живота; у некоторых пациентов отмечаются боли в животе [1]; почти у каждого пациента имеется большое количество асцита; имеются имплантированные узлы в прямой ямке матки, положительная цитология выпота асцита, яичники нормального размера с узловатой поверхностью и небольшими сосочковыми уплотнениями локально, и обширные имплантированные кукурузоподобные узлы в тазовой брюшной полости. В тазовой брюшной полости широко распространена имплантация кукурузоподобных узелков, которые локально агрегированы в форме пирога. Патологический тип: преимущественно плазмоцитарная кистозная аденокарцинома с патологическим классом G2 или выше [5].
Диагностические критерии НОКС: большинство ученых приняли диагностические критерии Hata et al [10]: (1) обширные метастазы в брюшной полости при нормальных размерах двусторонних яичников с или без избыточных образований; (2) первичная карцинома яичников или метастатическая карцинома неизвестного органа в послеоперационной патологии; (3) отсутствие других первичных очагов, обнаруженных при предоперационной визуализации и хирургическом исследовании; (4) отсутствие предоперационного рака вследствие (4) отсутствие предоперационной химио- или радиотерапии по поводу заболевания яичников, а также отсутствие недавней операции на яичниках.
НОКС характеризуется коварным началом, поздней презентацией и трудной диагностикой, при этом частота ошибочных диагнозов составляет от 40% до 100% [5, 7]. Во избежание ошибочного диагноза, тщательное предоперационное физическое обследование, обследование органов малого таза и брюшной полости (включая УЗИ, КТ, рентгенографию желудочно-кишечного тракта), рутинные лабораторные исследования, вагинальное УЗИ и каверноскопия имеют важное значение, поскольку высокое разрешение вагинального УЗИ и отсутствие вмешательства таких факторов, как соматическое ожирение, возраст, наполнение мочевого пузыря и задней стенки матки, делает визуализацию заболевания более четкой и интуитивной, и в сочетании с более конкретной информацией о кровотоке. Это, в сочетании с более конкретной информацией о кровотоке, значительно повышает точность диагностики заболевания [11]. Опухолевый маркер CA125 обычно повышен при ЭПСРК и эпителиальной карциноме яичников и может использоваться в качестве полезного показателя для предоперационной диагностики и послеоперационного мониторинга заболевания. Калретинин является характерным маркером мезотелиомы с частотой положительных результатов от 88% до 100% [12].
III. 4 типа НОКС
(i) EPSPC
EPSPC является основным типом НОКС. EPSPC называется EPSPC, поскольку она возникает на поверхности брюшины, имеет нормальные размеры обоих яичников или только небольшой инфильтрат на поверхности, и имеет гистологическую картину, сходную с папиллярной карциномой яичника плазмацитомой, составляя 7,2%-15% случаев рака яичников за тот же период [13].
Диагностические критерии EPSPC Американской гинекологической онкологической группы (GOG) [9] следующие: (1) нормальный размер обоих яичников (2) экстраовариальные поражения больше, чем те, которые инвазируют поверхность яичника (3) микроскопическое исследование с одним из следующих результатов: 1) отсутствие поражений в яичнике; 2) опухоль инвазирует эпителий поверхности яичника без интерстициальной инфильтрации; 3) опухоль инвазирует эпителий поверхности яичника и лежащий под ним кортикальный интерстиций, но (4) Патологический тип и цитологические особенности должны быть похожи или соответствовать таковым при плазмацитоидной кистозной аденокарциноме яичника, независимо от степени дифференцировки опухоли.
Koutselinin et al[14] пришли к выводу, что EPSPC является первичной, редкой, забрюшинной опухолью мультицентрического происхождения. Клиническая картина напоминает таковую при распространенной плазмацитоидной папиллярной карциноме яичников. Патологические особенности: опухоль в основном растет в большом сальнике, двусторонней тазовой полости и брюшной полости, образуя множественные или множественные опухолевые узлы, а большой сальник в основном имеет форму блина. Микроскопически гистологическая структура соответствует плазмоцитарной кистозной аденокарциноме яичника, но чаще встречаются песчаные гранулы [9]; ткань опухоли часто слабо дифференцирована и выше G2.
EPSPC происходит из мезотелиальной ткани с потенциалом дифференцировки мюллерова протока вне яичника, то есть EPSPC — это злокачественная опухоль мюллерова протока, происходящая из мезотелия брюшины [15], которая имеет общую онтогенетическую и эмбриологическую основу с эпителиальными опухолями яичников. Она имеет общую эмбриологическую и эмбриологическую основу с эпителиальными опухолями яичников. Мюллеровы протоки происходят из эмбрионального эпителия corpora cavernosa и субэпителиальной мезенхимы, а женская брюшина происходит из эпителия corpora cavernosa и субэпителиальной мезенхимы. Таким образом, как гистоморфология опухоли, так и гистохимические и иммуногистохимические особенности опухолевых клеток очень похожи на таковые первичной плазмацитоидной папиллярной карциномы яичника [13]. Хотя его можно дифференцировать по морфологическим критериям, когда послеоперационная патология показывает только поверхностную корковую инфильтрацию яичника, при наличии злокачественной опухоли в мезенхиме яичника невозможно определить, является ли опухоль брюшины первичным или метастатическим раком яичника [3]. На сегодняшний день не существует хорошего опухолевого маркера, который бы различал эти две опухоли с идентичным гистогенезом, иммунофенотипическими и иммуногистохимическими особенностями [12]. По данным литературы, уровень положительной экспрессии эпителиального мембранного антигена (EMA), эпителиального антигена (Ber-EP4), плацентарного щелочного фосфата (PLAP), виментина, TAG-72, S-100, Leu-M1 и кальретинина в тканях ЭПСЦК и плазмацитоидной кистозной аденокарциномы яичников практически одинаков [9]. CA125 и Ber-… Уровень экспрессии CA125 и Ber-EP4 в первичном раке яичников был высоким — 100% и 95% соответственно, в то время как уровень экспрессии в EPSPC был относительно низким — 67% и 33% соответственно [12]. Частота мутации гена BRCA1 была немного выше в первичной перитонеальной карциноме, чем в карциноме яичников [13]; а Гальперин и другие [16] использовали иммуногистохимию, чтобы подтвердить, что ЭПСРК и карцинома яичников являются двумя типами плазматической папиллярной карциномы со значительно более низкой экспрессией рецептора эстрогена и рецептора прогестерона в первом случае, чем во втором (P=0,001), и значительно более низкой экспрессией Ki-67 в первом случае, чем во втором (P=0,019). Доля гипофракционирования была значительно больше в первом случае, чем во втором (P=0,012); у первых был более молодой возраст менархе, более высокая частота асцита, больше тазовых и абдоминальных метастазов и более низкая выживаемость после 3 лет, чем у вторых. Поэтому считается, что ЭПСРК и рак яичников могут быть двумя разными типами злокачественных опухолей, а ЭПСРК можно рассматривать как новый тип эпителиальной опухоли.
(II) Метастатическая карцинома неизвестного органа
Среди распространенных опухолей метастазы яичников чаще всего возникают у тех, чьим первичным очагом является желудок, молочная железа или толстая кишка. Метастатическая карцинома яичника составляет около 5,0%-12,7% злокачественных опухолей яичников [9, 17]. Однако на долю опухолей с неизвестным первичным очагом приходится от 3,0% до 13,6% метастатических опухолей яичников [18]. В отличие от этого, процент метастатической карциномы яичника с неизвестными первичными очагами в яичниках нормального размера как процент метастатической карциномы яичника не был представлен с уверенностью.
Клиникопатологические признаки: (1) Яичники нормального размера с небольшими гранулами или эктопическими сосочками на поверхности, микроскопически обнаруживаются опухоли в одном или обоих яичниках [9]; опухолевые пробки видны в лимфатических сосудах; большинство из них двусторонние. (2) Метастатический рак яичников обычно является вторичным по отношению к опухолям желудочно-кишечного тракта, поэтому обычно наблюдаются желудочно-кишечные симптомы, такие как растяжение живота и боль в животе; кроме того, часто встречается асцит, но причина его образования неизвестна [9]. (3) При метастатических опухолях яичников еще не было замечено утолщения большого сальника в виде блина, тогда как первичные опухоли яичников часто имеют различную степень утолщения большого сальника или даже форму блина, что является основным моментом дифференциации первичных и метастатических опухолей яичников [17]. (4) Цитокератин 7 (CK7) был положительным при первичном раке яичников, но отрицательным при метастатическом раке кишечника[18]. CA125 был высоко экспрессирован при первичном раке яичников (84%), но только 4% при метастатическом раке желудочно-кишечного тракта[18]. (5) Обычно нелегко определить микроскопически, являются ли злокачественные опухоли яичников первичными или метастатическими, особенно те, которые происходят из желудочно-кишечного тракта или молочной железы [19]. Иммуногистохимия может выявить, например, CK7. метастатическая карцинома неизвестного органа, путь метастазирования которой пока неизвестен. Обычно предпочтение отдается лимфатическим метастазам. Это объясняется тем, что метастазы в яичники возникают, когда первичная локализация рака желудка достаточно ограничена или ограничивается подслизистой, при этом частота метастазирования составляет 18,9% [9]; яичники имеют нормальный внешний вид, а опухолевые пробки видны в лимфатических сосудах микроскопически.
(iii) Первичный рак яичников
Почти все первичные раки яичников являются эпителиальными опухолями [1-4] и чаще всего встречаются у женщин среднего и пожилого возраста.
Клинические признаки включают яичники нормального размера с узелковой поверхностью и локально видимой папиллярной избыточностью; широко разросшиеся роговые узелки в тазовой и брюшной полости; блинообразное утолщение большого сальника[5]; и преимущественно плазмоцитозная аденокарцинома с патологическим классом G2 или выше.
Плазмацитарная поверхностная карцинома яичников — это особый тип плазмацитарной аденокарциномы, при котором опухоль состоит полностью из эктопических сосочков, происходящих с поверхности яичников, встречается реже и часто ассоциируется с обширной абдоминальной диссеминацией, а сама опухоль яичников часто бывает небольшой, с небольшими очагами или даже без интерстициальной инфильтрации [9]. Она может представлять собой опухоль мультицентрического происхождения в поверхностном эпителии яичников и внеяичниковой брюшине и обычно бывает двусторонней. Обширная перитонеальная диссеминация присутствует на момент презентации [9].
(iv) Злокачественная мезотелиома
Злокачественная мезотелиома — относительно редкая опухоль. На него приходится относительно небольшая доля НОКС, составляющая от 9,0% до 36% [1].
IV. Лечение и прогноз
Для лечения НОКС в настоящее время рекомендуется хирургическое вмешательство, направленное на удаление обширных раковых очагов в полости малого таза и брюшной полости, включая всю матку + двустороннюю аднексию + большой сальник + аппендикс, или проведение циторедуктивной хирургии опухоли [6, 7]. В некоторых случаях сообщалось об иссечении тазовых лимфатических узлов [6]. После циторедуктивной хирургии опухоли размер остаточных очагов является наиболее критическим фактором, влияющим на прогноз рака яичников, а послеоперационная химиотерапия эффективна в зависимости от типа опухолевой патологии. Подавляющее большинство ученых считают, что ЭПСЦК и эпителиальная карцинома яичников лечатся схемами APC или PC (A: адриамицин, P: цисплатин, C: циклофосфамид) в течение более 6 курсов химиотерапии из-за их схожего происхождения и гистологических особенностей [5, 6], а схемы FAM (F: 5-фторурацил, A: адриамицин, M: митомицин) также доступны для ЭПСЦК, с единичными сообщениями о том. Было показано, что добавление радиотерапии к послеоперационной химиотерапии при EPSPC является эффективным, при этом послеоперационная выживаемость без опухоли составляет более 87 месяцев [1]. Кроме того, при комбинированной химиотерапии на основе платины пациенты выживали значительно дольше, чем те, кто лечился без химиотерапии на основе платины [2]. Метастазы в желудочно-кишечном тракте часто лечат с помощью комбинированной химиотерапии на основе 5-ФУ. В заключение следует отметить, что тщательная циторедукция опухоли и систематическая многокурсовая химиотерапия являются двумя важными факторами для достижения лучшего прогноза.
Прогноз при НОКР хуже, чем при раке яичников, время выживания после операции составляет от одного месяца до семи лет [5]. Причина этого заключается в том, что во время гинекологического осмотра яичники имеют нормальный размер в двустороннем расположении и их нелегко обнаружить с помощью УЗИ или КТ. Кроме того, EPSPC является основным типом НОКК, а показатель успешного сокращения опухолевых клеток составляет 65,5% для EPSPC и 79% для плазмацитоидной папиллярной карциномы яичника (P=0,049) [2]. Как правило, EPSPC менее эффективна, с короткой выживаемостью без болезни, обычно составляющей 3,4 месяца, и средней продолжительностью выживания 19 месяцев, по сравнению с 11,7 месяцами и 31 месяцем для плазмацитоидной папиллярной карциномы яичников, соответственно [2]. Учитывая ограниченное успешное применение циторедуктивной хирургии опухоли при EPSPC, короткую продолжительность выживания без опухоли и короткое время выживания, эти различия должны в дальнейшем привести к поиску новых и лучших вариантов лечения, отличных от тех, которые применяются при раке яичников. Считается, что прогноз НОКС будет улучшаться по мере углубления понимания болезни, совершенствования методов диагностики и методов лечения.