Перкутанная чрескожная эмболизация печеночно-гастроэзофагеальной вены выполняется путем пункции ветви внутрипеченочной воротной вены и доставки катетера к варикозным венам пищевода для эмболизации. Мы используем PTVE в сочетании с частичной селезеночной эмболизацией (PSE) для лечения портально-гипертензивного гастроэзофагеального варикозного кровотечения с чудесными результатами.
I. Показания.
(1) Пациенты с циррозом печени в сочетании с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, не желающие подвергаться хирургическому вмешательству, особенно те, у которых после повторного гастроскопического лигирования возник рецидив и повторное кровотечение.
(2) Пациенты с циррозом печени в сочетании с разрывом варикозно расширенных вен пищевода и кровотечением без хирургического обследования, например, с функцией печени Child класса С, большим количеством асцита.
(3) Пациенты, перенесшие хирургическую спленэктомию и рассечение протока и имеющие рецидивирующее разрывное варикозное кровотечение из пищеводно-желудочного перехода.
II. Противопоказания.
(1) Абсолютное противопоказание: пациенты с тяжелыми нарушениями свертываемости крови
(2) Относительные противопоказания: пациенты с нестабильными жизненными показателями
III. Методы.
1. Процедура PTVE: предоперационная внутримышечная инъекция люмефантрина и дексаметазона. Пациента укладывают в положение лежа, и под рентгеноскопией в качестве точки входа выбирают соответствующую позицию в правой подмышечной средней линии. После местной дезинфекции под местной анестезией портальная вена успешно пунктируется килобарической иглой, и вводится направляющая проволока.
Катетер 5F Pigtail вводится через ножны катетера, и кончик катетера помещается в селезеночную вену вблизи селезеночного бугра и главного ствола верхней брыжеечной вены соответственно. Затем катетер 5F RH гиперселектируется к коронарной вене желудка.
После «закуривания» желудочный венозный проток эмболизируется гелем TH, а затем изображение просматривается. Варикозная короткая желудочная вена лечится таким образом. После завершения PSE катетер 5F Pigtail снова используется для измерения давления и обзора портальной венографии. Катетер и ножны извлекаются, место пункции сжимается на десять минут и фиксируется марлевым покрытием.
2, процедура PSE: чрескожная пункция бедренной артерии по методу Сельдингера, введение катетера 5F Cobra или RH для суперселекции селезеночной артерии, наблюдение за распределением селезеночной артерии и положение кончика катетера таким образом, чтобы он находился как можно глубже под селезеночной артерией до нижних ветвей селезенки, введение тонкой полоски автоклавированной желатиновой губки и физраствора, содержащего антибиотики, прекращение эмболизации при значительном замедлении кровотока в селезеночной артерии и визуализация обзора. Эмболизация должна быть ограничена 50%-60% объема селезеночной артерии. Послеоперационная экстубация, давящая повязка в паху.
IV. Послеоперационное ведение.
Нижнюю конечность на стороне пункции следует держать прямой и заторможенной в течение 12 часов, а жизненно важные показатели, такие как частота сердечных сокращений, дыхание, артериальное давление и состояние брюшной полости, должны контролироваться в течение 24 ч. Следует проводить внутривенную регидратацию, а также гемостаз, противовоспалительное, гепатопротекторное и симптоматическое лечение. Последующее наблюдение проводилось каждые 3-6 месяцев, а общий анализ крови и анализ кала на скрытую кровь повторялись каждые 3 месяца после процедуры.
Эмболизация коронарной вены желудка в сочетании с частичной эмболизацией селезеночной артерии при портальной гипертензии Вопросы и ответы
Как чрескожная чреспеченочная пункция с локальной эмболизацией гелем TH лечит кровотечение из разорвавшейся варикозной вены?
В данной методике используется канюля для чрескожной чреспеченочной пункции воротной вены, и после портальной венографии катетер суперселектируется до желудочной коронарной вены и вводится TH-гель под рентгеновским контролем, чтобы достичь варикозных вен в нижней части пищевода, дне и кардии и одновременно окклюзировать главный ствол желудочной коронарной вены. Цель эмболизации просвета.
Поскольку варикозная вена, ее кровоснабжающие сосуды и транспортные ветви полностью и всесторонне перфузируются и эмболизируются, кровотечение при разрыве варикозной вены контролируется и предотвращается. Метод также включает частичную эмболизацию селезеночной артерии для лечения гиперспленизма и уменьшения портального венозного кровотока, снижения портального венозного давления и предотвращения неоваскуляризации для дальнейшего усиления и поддержания гемостатического эффекта.
Почему метод эмболизации с локализацией клея TH позволяет достичь определенных долгосрочных результатов?
Область дна в пределах 3-5 см от нижней части пищевода и 5 см ниже кардии является уязвимым местом для разрыва варикозного узла и кровотечения. Наша техника локальной эмболизации гелем TH предназначена для воздействия на варикозно расширенные вены в этой области путем введения геля TH в варикозно расширенные вены в нижней части пищевода и дне желудка и одновременной окклюзии основного ствола желудочной коронарной вены и возможных коротких или задних желудочных вен.
TH-гель является постоянным эмболическим агентом, который постепенно застывает в просвете после эмболизации, тем самым предотвращая рецидив варикоза и повторное кровотечение. В отличие от этого, эмболические материалы, используемые при обычной коронарной эмболизации желудка (безводный этанол, желатиновая губка, гипертонический сахар или спиральные стальные кольца), не позволяют полностью и навсегда эмболизировать исходный сосуд варикозной вены и ее ветви, допуская кратковременную реканализацию целевого сосуда.
Является ли чрескожная чреспеченочная эмболизация с локализацией геля TH + частичная эмболизация селезенки очень инвазивной?
Это минимально инвазивная интервенционная техника, требующая только местной анестезии в месте пункции, а самый большой используемый пункционный нож составляет всего 5F, при этом разрез кожи составляет всего около 2 мм. Постоянная эмболизация варикозной вены клеем TH и частичная эмболизация селезенки, аналогичная хирургической спленэктомии + рассечение потока, может быть выполнена через 2 места пункции в правой подмышечной межреберной и правой паховой областях. Эта техника является минимально инвазивной и переносится пациентами класса Child C.
Усугубляет ли гелевая эмболизация варикозных вен в пищеводно-желудочном дне портальную гипертензию?
Интраоперационная прямая портальная венозная манометрия показала, что после эмболизации варикозных вен пищеводно-желудочного перехода только TH-гелем повышается портальное венозное давление примерно на 10%, но после комбинированной эмболизации селезеночной артерии (двойная интервенционная эмболизация) портальное венозное давление снижается на 15-30% по сравнению с дооперационным уровнем. После двойной интервенционной эмболизации абсолютное значение свободного портального давления в основном может быть снижено примерно до 30 см вод. ст. Таким образом, после лечения портальное давление не только не увеличивается, но и может быть значительно снижено. В некоторых случаях эмболизация селезенки проводится с использованием частиц желатиновой губки, и диапазон эмболизации селезенки обычно контролируется на уровне 50-80%, а механизм лечения аналогичен современной хирургической спленэктомии с рассечением потока.
Как улучшить долгосрочные результаты эмболизации варикозно расширенных вен пищевода и желудка желатином TH?
(1) Не проводить эмболизацию только главного ствола желудочной коронарной вены, а во время операции как можно чаще вводить TH-клей в нижние варикозные вены пищевода в пределах 5 см выше кардии и в варикозные вены фундального отдела в пределах 5 см ниже кардии. Эта область является не только общим доступом к варикозным сосудам, но и местом разрыва и кровотечения, только постоянная эмболизация этой области может обеспечить долгосрочную эффективность.
(2) Одновременная эмболизация возможных коротких и задних желудочных вен.
(3) Эмболизация селезеночной вены должна составлять более 50%, чтобы минимизировать портальный кровоток, снизить давление в портальной вене и избежать неоваскуляризации. Мы контролируем селезеночную эмболизацию на уровне 50-80%, а давление в воротной вене может быть снижено на 20-30%. При надлежащих послеоперационных мерах гепатопротекции, антиинфекционной, антикоагуляционной, гормональной и поддерживающей терапии значительные осложнения возникают редко.
Каковы распространенные послеоперационные осложнения и как с ними бороться?
После эмболизации варикозного расширения вен пищевода может возникнуть дискомфорт в эпигастральной области, который длится около 1 недели и может быть снят капельным введением антацидов. После эмболизации селезенки может возникнуть боль в левой верхней части живота и лихорадка, а у некоторых пациентов может развиться постэмболизационный синдром, такой как грудная клетка и асцит. Послеоперационная капельница дексаметазона и 2-3 антибиотика в течение 1-2 недель В некоторых случаях боль в животе может продолжаться до 4 недель, поэтому можно принимать небольшое количество преднизона и антибиотиков. Смешивание гранул желатиновой губки с антибиотиками при выполнении частичной эмболизации селезеночной артерии может уменьшить послеоперационные осложнения.