1. Гистологические особенности шейки матки Эпителий шейки матки состоит из сквамозного эпителия влагалищной части шейки матки и столбчатого эпителия цервикального канала.
(1) Фосфоэпителий влагалищной части шейки матки: от глубокого до поверхностного его можно разделить на 3 полосы (базальную, промежуточную и поверхностную). Базальная зона состоит из базальных клеток и парабазальных клеток. Иммуногистохимическое окрашивание показывает, что базальные и парабазальные клетки содержат рецептор эпидермального фактора роста (EGFR), рецептор эстрогена (ER) и рецептор прогестерона (PR). Базальные клетки являются резервными клетками и не показывают значительной клеточной пролиферации. Однако они могут пролиферировать под воздействием определенных факторов и могут также пролиферировать в атипичные сквамозные клетки или дифференцироваться в зрелые сквамозные клетки без дифференцировки в столбчатые клетки. Парабазальные клетки являются активно пролиферирующими клетками, с периодическим делением ядер. Промежуточная и поверхностная полосы — это полностью непролиферирующие дифференцированные клетки, которые постепенно умирают. Различные биологические характеристики клеток трех полос цервикального сквамозного эпителия объясняют клеточное происхождение цервикальной интраэпителиальной неоплазии. (2) Столбчатый эпителий цервикального канала: столбчатый эпителий хорошо дифференцирован, а субстолбчатые эпителиальные клетки являются резервными клетками со способностью к дифференцировке или пролиферации, которые обычно не видны в патологических срезах.
Существует два различных представления о происхождении субколоночных эпителиальных резервных клеток: 1) они непосредственно происходят от колоночных клеток. Результаты экспериментов по культивированию и выращиванию клеток показывают, что столбчатые клетки человека могут дифференцироваться в обоих направлениях, т.е. в CK7 и CKl8 позитивные слизь-секретирующие столбчатые клетки и в CKl3 позитивные резервные клетки; (2) из базальных клеток цервикального сквамозного эпителия.
(3) Зона трансформации и ее формирование: пересечение сквамозного эпителия шейки матки и столбчатого эпителия называется сквамозно-столбчатым пересечением или сквамозно-столбчатым пересечением. В соответствии с морфогенетическими изменениями сквамозно-колончатый переход подразделяется на примитивный сквамозно-колончатый переход и физиологический сквамозно-колончатый переход.
У плода сквамозный эпителий из мочеполового синуса растет вверх к эктоцервиксу и примыкает к столбчатому эпителию цервикального канала, образуя примитивное сквамозно-столбчатое соединение.
После полового созревания под влиянием эстрогена развитие шейки матки усиливается, и слизистая ткань цервикального канала становится эктопической, т.е. столбчатый эпителий цервикального канала и находящийся под ним мезенхимальный компонент достигают цервиковагинальной области, что приводит к миграции наружу примитивного сквамозно-колончатого соединения. -Столбчатый переход называется физиологическим сквамозно-столбчатым переходом.
Область между примитивным сквамозно-колончатым соединением и физиологическим сквамозно-колончатым соединением называется миграционной зоной. После менопаузы уровень эстрогена снижается, шейка матки атрофируется, а примитивный сквамозно-колончатый переход отступает в цервикальный канал. Во время формирования миграционной зоны столбчатый эпителий, покрывающий ее поверхность, постепенно замещается сквамозным эпителием.
Механизмами замены являются.
(1) Метаплазия сквамозного эпителия: когда сквамозно-столбчатый переход расположен во влагалищной части шейки матки, столбчатый эпителий, выходящий во влагалище, подвергается воздействию кислотности влагалища, и недифференцированные резервные клетки (эсеровские клетки) столбчатого эпителия начинают пролиферировать и постепенно превращаются в сквамозный эпителий, после чего происходит отслоение столбчатого эпителия и его замена сложным слоем сквамозных клеток, процесс, известный как сквамозная метаплазия ( сквамозная метаплазия).
Изредка сквамозный эпителий может дифференцироваться в зрелые кератинизированные клетки, но обычно это незрелые сквамозные клетки одинакового размера и формы, с округлыми очертаниями и крупными ядрами, без явного различия между поверхностным, средним и базальным слоями, без глубокого ядерного окрашивания, гетеротипии или аномального деления. Метапластический сквамозный эпителий отличается от нормального сквамозного эпителия влагалища шейки матки, который виден при микроскопическом исследовании, и от атипичной гиперплазии, и их не следует путать. Железистый эпителий цервикального канала также может быть сквамозным и образовывать сквамозные железы.
(2) Сквамозный эпителизатлон: сквамозный эпителий влагалища шейки матки растет непосредственно между столбчатым эпителием и его базальной мембраной, пока столбчатый эпителий полностью не опустится и не будет заменен сквамозным эпителием, что называется сквамозным эпителизатлоном. Это часто наблюдается в процессе заживления эрозии шейки матки. Заживший эпителий неотличим от сквамозного эпителия влагалищной части шейки матки.
Зрелый хемосквамозный эпителий в зоне миграции относительно нечувствителен к стимуляции канцерогенами. Однако незрелый септический сквамозный эпителий метаболически активен и при стимуляции такими веществами, как сперматозоиды, гистоны спермы и вирус папилломы человека, может стать плохо дифференцированным, дезорганизованным, с аномальными ядрами и усиленным митозом, что приводит к цервикальной интраэпителиальной неоплазии.
2. Диагностика и лечение поражений шейки маткиІ Поражения шейки матки являются одним из наиболее распространенных заболеваний у женщин и включают воспаление, травму, опухоли и предраковые поражения, наиболее распространенным из которых является хронический цервицит, наиболее серьезным — рак шейки матки, а наиболее критическим — предраковые поражения. Рак шейки матки встречается во все более молодом возрасте, а предраковые заболевания все чаще встречаются у молодых женщин. Именно поэтому очень важно лечить цервицит, регулярно проходить скрининг на рак шейки матки и правильно лечить предраковые заболевания.
2.1l Хронический цервицит: в основном возникает у замужних женщин, но может встречаться и у незамужних несексуальных женщин. Это может быть связано с собственным метаболизмом эстрогена. Роды, многочисленные аборты могут повредить слизистую шейки матки, а отсутствие гигиены после родов и во время менструации может предрасполагать к бактериальным или вирусным инфекциям. Чрезмерные половые контакты или отсутствие гигиены могут повлиять на самоочищение влагалища.
Местными изменениями шейки матки являются: эрозия шейки матки, полипы шейки матки, простая гипертрофия шейки матки и ретенционные кисты шейки матки. Из них наиболее распространенной является эрозия шейки матки.
Клинические проявления: осознанные симптомы не являются серьезными, но может наблюдаться усиление лейкореи, которая имеет желтый или кровянистый цвет и зловонный запах. Иногда также наблюдаются такие симптомы, как боль в спине, абдоминальные спазмы и боль в нижней части живота.
Лечение хронического цервицита в основном заключается в физиотерапии, такой как замораживание, лазер, микроволновая печь и электрокаутеризация, за исключением более легких случаев, когда можно использовать местные лекарственные средства.
Лечение цервицита очень важно для профилактики рака шейки матки. Раннее обследование и лечение предраковых поражений шейки матки является основным средством профилактики и лечения рака шейки матки. Для того чтобы предраковое поражение шейки матки переросло в рак шейки матки, может потребоваться около 8-10 лет. В этот период раннее выявление и активное лечение позволяют добиться полного излечения рака шейки матки на ранней стадии. Регулярное обследование является действенной мерой для раннего выявления рака шейки матки.
3. нормы диагностики и лечения предраковых заболеваний шейки матки (цервикальная интраэпителиальная неоплазия CIN).
Соответствующее лечение CIN является очень важной инициативой в программах профилактики рака шейки матки и имеет такое же значение, как скрининг и лечение аномальных результатов скрининга. CIN является относительно распространенной проблемой, особенно среди женщин в репродуктивном возрасте. Лабораторные исследования, проведенные Колледжем американских патологов в середине 1990-х годов, показали, что каждый год более чем у миллиона женщин диагностируются эпителиальные поражения шейки матки низкой степени, также известные как CIN1; примерно у 500 000 диагностируются предраковые поражения шейки матки высокой степени, известные как CIN2 и 3. Обновленные данные показывают, что уровень заболеваемости с каждым годом несколько снижается и составляет примерно 1,2 на 1000 для CIN1 и 1,5 на 1000 для CIN2 и 3. С одной стороны, неадекватное лечение может увеличить риск развития рака шейки матки, а с другой стороны, соответственно увеличивается вероятность осложнений при чрезмерном лечении.
Обзор рекомендаций по ведению 2006 года: Гистологическая классификация в этих рекомендациях представляет собой двухуровневую систему, где CIN1 соответствует низкосортным поражениям, а CIN2 и 3 — предраковым поражениям высокой степени. Низкокачественные сквамозные интраэпителиальные поражения (LSIL) в цитологии не эквивалентны CIN1 в гистологии, и аналогично высококачественные сквамозные интраэпителиальные поражения (HSIL) в цитологии не эквивалентны CIN2,3 в гистологии.
Важно подчеркнуть, что рекомендации никогда не смогут заменить клиническую оценку, и это очень важно осознавать. При использовании данного руководства по ведению отдельного пациента нам часто приходится полагаться на клиническое суждение по той простой причине, что невозможно разработать руководство по ведению, применимое к любой ситуации.
3.1. Понятие цервикальной интраэпителиальной неоплазии l Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН) относится к предраковым поражениям шейки матки, которые включают дисплазию шейки матки и карциному in situ CIS, причем в обоих случаях эпителиальные изменения имеют одинаковую природу, но разную степень. CIN классифицируется на три класса в зависимости от степени клеточной аномалии.
CIN класс I: легкая атипичная гиперплазия шейки матки; CIN класс II: умеренная атипичная гиперплазия шейки матки; CIN класс III: тяжелая атипичная гиперплазия шейки матки и/или карцинома in situ шейки матки.
Риск перерождения CIN в рак составляет:
CIN I: 15% CIN II: 30% CIN III: 45% Примечание: CIN I и CIN II могут сразу перейти в инвазивную карциному без прохождения стадии CIN III (или карциномы in situ).
l Эволюция от предракового поражения шейки матки до рака обычно составляет около 8-10 лет. Это был бы важный и немаловажный период времени. Ключ к предотвратимому и излечимому раку шейки матки лежит в своевременной диагностике и правильном ведении этой стадии.3.2. Этиология цервикальной интраэпителиальной неоплазии Эпидемиологические исследования показали, что CIN связана со следующими факторами.
Сексуальные расстройства, курение, преждевременная половая жизнь (25 мм, нецелесообразная.
Лечение цервикальной интраэпителиальной неоплазии.
Впервые о LEEP было сообщено Картье во Франции в 1981 году, а широко применяется с 1990-х годов. Она выполняется круглыми электродами для удаления тканей шейки матки и квадратными и треугольными электродами для удаления цервикального канала с удовлетворительными результатами.
Другой термин для обозначения LEEP — иссечение большой петли зоны трансформации-конизации (LLETZ).
3.1 Показания к LEEP Показания к LEEP, предложенные в литературе, включают: (i) подозрение на CIN II-III по результатам цитологии и кольпоскопии; (ii) подозрение на раннюю инвазивную аденосквамозную карциному шейки матки или карциному in situ; (iii) пациентки с персистирующей CIN I, ASC или CIN I с неудобным наблюдением; (iv) симптоматическая эктопия шейки матки. Для пациенток с CIN II проводится конизация; для ASC и CIN I проводится биопсия.
При CIN II-III или карциноме in situ, согласно литературным данным, конизация холодным ножом (скальпелем) должна использоваться для поражений диаметром ≥2,5 см; для поражений.