Симплексное варикозное расширение вен нижней конечности — это поверхностные вены нижней конечности с неполным закрытием клапанов. Поверхностные вены удлиненные, расширенные и извитые, чаще всего встречаются у людей, постоянно занятых стоячей работой и ручным трудом.
1. Причины
Врожденная слабость венозной стенки и плохое строение венозного клапана являются основными причинами заболевания. Тяжелая физическая работа, длительное стояние и повышенное брюшное давление, вызванное различными причинами, могут подвергать клапаны чрезмерному венозному давлению и, в случае плохой структуры клапана, могут привести к неполному закрытию клапана и регургитации крови. Из-за тонкого мышечного слоя поверхностной венозной стенки и отсутствия окружающей соединительной ткани регургитация может вызвать рост и утолщение вен, что приводит к варикозному расширению вен. В результате повышения венозного давления в нижних конечностях может возникнуть массивная гиперплазия капилляров и повышенная проницаемость в области сапог, что приводит к гиперпигментации и липосклерозу. Накопление большого количества фибриногена затрудняет обмен между капиллярами и окружающими тканями и может привести к питательным изменениям в коже и подкожной клетчатке.
Патогенез
Основные гемодинамические изменения при варикозном расширении вен происходят во время систолы икроножных мышц, когда венозные клапаны, защищающие однонаправленный поток крови, разрушаются и кровь из глубоких вен течет назад в поверхностную венозную систему, создавая глубокое венозное давление 20-26,7 кПа во время сокращения мышц. Это приводит к росту и утолщению вен и развитию варикозного расширения вен.
Barnandl и Browse показали, что в пигментированных и липосклеротических участках варикозных вен нижних конечностей имеется большое количество капиллярной гиперплазии. А из-за увеличения размера пор между эндотелиальными клетками капилляров, что приводит к большой утечке осмотически активных частиц, особенно фибриногена, и снижения фибринолитической способности вен в это время, большое количество фибрина накапливается в оболочках вокруг капилляров, препятствуя обмену кислородом и питательными веществами между капиллярами и окружающими их нормальными тканями, так что в коже и подкожных тканях происходят трофические изменения.
2.Клинические проявления
Клинические симптомы
На ранних стадиях заболевания пациент испытывает дискомфорт и боль из-за стимуляции венозного эпителия, которая в основном носит тупой и болезненный характер. Боль обычно усиливается, когда пациент долго стоит или во второй половине дня, и значительно уменьшается в положении лежа, при поднятой конечности или при ношении эластичных чулок, иногда сопровождается мышечными спазмами в икрах. Некоторые пациенты не испытывают значительного дискомфорта. На поздних стадиях заболевания преобладает варикозное расширение вен и вызываемые им осложнения. Поврежденные вены выбухают, расширяются и извилисты, особенно в области хода подкожной вены на голени. В более запущенных случаях на коже голени, особенно лодыжки, часто наблюдаются алиментарные изменения, включая атрофию кожи, шелушение, зуд, гиперпигментацию, огрубение кожи и подкожной клетчатки и даже экзему и образование язв, иногда осложненных кровоизлиянием и тромбофлебитом. Стоит отметить, что простое поверхностное варикозное расширение вен чаще всего не связано с отеками, а если и присутствует, то только на тыльной стороне лодыжки и стопы и имеет относительно слабую выраженность. При наличии выраженного отека нижних конечностей следует рассмотреть другие причины, например, первичную недостаточность клапанов глубоких вен или тромбоз глубоких вен.
Физическое обследование
Перкуссионный тест: У пациентов с ожирением, особенно в основном стволе подкожной вены выше колена, варикозные вены часто нелегко увидеть невооруженным глазом из-за толстого подкожного жира, покрывающего их. В этом случае для подтверждения диагноза можно провести венозную перкуссию по ходу подкожной вены. Этот тест проводится путем постукивания правой рукой по явно варикозно расширенной вене ниже колена и легкого надавливания левой рукой на вход в подкожную вену в паху, при этом перкуссионные ощущения передаются в левую руку, что указывает на наличие варикозного расширения вен в основном стволе подкожной вены выше колена.
Проверка функции венозных клапанов (модифицированный тест Броди-Тренделенбурга): пациента укладывают в положение лежа, нижнюю конечность приподнимают, варикозную вену опорожняют от крови, жгут накладывают вокруг нижней части паха, большую подкожную вену сдавливают, а проксимальный конец малой подкожной вены сдавливают большим пальцем в области N ямки, затем пациента просят встать и наблюдают за степенью и скоростью наполнения поверхностной вены. Если вена мгновенно наполняется при отпускании жгута (не отпуская большой палец), подкожный клапан неполноценен; если вена мгновенно наполняется только при отпускании большого пальца (не отпуская жгут), малый подкожный клапан неработоспособен. Если ни одна из вен не расслаблена, а опорожненная вена наполняется в течение полуминуты, это означает неполное закрытие клапанов в коммуникационных венах между глубокой и поверхностной группами вен. В этот момент жгут или большой палец расслабляют, и если наполнение вены снова увеличивается, это свидетельствует о несостоятельности как поверхностной группы вен, так и клапанов транспортных вен.
Тест на функцию клапана транспортной вены (тест Пратта): специально разработан для определения функции клапана транспортной вены. Пациента укладывают в положение лежа, нижнюю конечность приподнимают так, чтобы поверхностная наполнительная вена была пустой, жгут завязывают у овальной ямки, первый эластичный бинт завязывают от пальца ноги до N-образной ямки, затем завязывают второй эластичный бинт от жгута вниз, пациенту разрешают встать, первый эластичный бинт развязывают вниз, а второй эластичный бинт продолжают вниз, любая варикозная вена в пространстве между двумя бинтами означает, что есть некомпетентная дорожная жила. Это позволит выявить и обозначить все некомпетентные в клапанной системе вены.
Тест на проходимость глубокой вены (тест Пертеса, также известный как «кик-тест»): пациента инструктируют принять положение стоя и сжать вену жгутом ниже паха. После заполнения варикозной вены пациент разминает колено с быстрой силой 20 раз; если заполненная варикозная вена быстро исчезает или значительно уменьшается и нет ощущения судороги в нижней конечности, это отрицательный признак того, что глубокая вена проходима, а сообщающаяся ветвь вены не повреждена. И наоборот, увеличение варикозного расширения вен и дискомфорт в нижних конечностях являются положительным признаком эмболии глубоких вен. В качестве альтернативы можно провести тест на обертывание ноги, приподняв нижнюю конечность, отжав кровь из вены, обернув голень бинтом под давлением и попросив пациента свободно ходить в течение 2-3 часов, если отек и боль уменьшились, глубокие вены чисты.
3.Сложности
Тромбофлебит: медленное течение крови в варикозных венах облегчает образование тромба и осложняет неинфекционное воспаление. Инфекционное воспаление также иногда может быть вызвано бактериальной инвазией стопы. Нога пациента красная, опухшая, теплая, вена полосатая и болезненная на ощупь. Пациенту следует рекомендовать постельный режим, придание пораженной конечности возвышенного положения, компрессионную терапию при движении и применение антиинфекционной терапии, например, пенициллина и цефалоспорина. Можно применить местную влажную повязку с 75% этанола или 50% сульфата магния. После купирования воспаления проводится хирургическое лечение.
Язвы: область верхней части голеностопного сустава является зоной повышенного венозного давления и имеет постоянно проникающую вену, кожа плохо питается и после разрыва может вызвать труднозаживающую язву, часто осложненную инфекцией. Лечение включает постельный режим, возвышение пораженной конечности, компрессионную терапию во время активности и антиинфекционную терапию. Поскольку варикозные язвы трудно заживают спонтанно, после того как инфекция взята под контроль и язва свежая, при необходимости следует провести хирургическое вмешательство, а при необходимости — трансплантацию язвы.
Кровотечение: варикозные вены имеют тонкие стенки и могут разорваться и кровоточить при незначительной травме, и их трудно остановить самостоятельно. Пораженную конечность следует приподнять и перевязать эластичным бинтом для остановки кровотечения, при необходимости наложить швы, а затем провести хирургическое лечение.
4. Экспертиза
Для пациентов с подозрением на постформирующий синдром тромбоза глубоких вен и первичную недостаточность клапанов глубоких вен может быть проведено сосудистое УЗИ, объемная трассировка и венография для уточнения степени проходимости глубоких вен и функции клапанов.
5. Диагностика
Диагностика поверхностного варикозного расширения вен нижних конечностей не представляет сложности из-за их отличительных морфологических особенностей. Перкуссионный тест, тест функции венозного клапана и тест функции клапана транспортной вены могут обеспечить комплексное понимание состояния и стать основой для определения плана лечения.
6. Дифференциальная диагностика
Первичное поверхностное варикозное расширение вен нижних конечностей отличается от следующих заболеваний.
Первичная недостаточность клапана глубоких вен нижних конечностей: первичная недостаточность клапана глубоких вен нижних конечностей является вторичной по отношению к поверхностному варикозному расширению вен нижних конечностей, но ее клинические проявления более тяжелые, пациент испытывает распирающую боль и явный отек при длительном стоянии, а при измерении давления в поверхностных венах нижних конечностей скорость падения давления уменьшается после стояния и движения, обычно в пределах 30%.
Наиболее надежным методом дифференциации является венография нижних конечностей. В начале заболевания у пациента развивается равномерный и постоянный отек конечности, боль с повышением температуры, при осмотре отмечается значительная давящая боль в бедренном треугольнике и гастрокнемиальной мышце, боль в гастрокнемиальной мышце ощущается при сильном сгибании в спинную сторону (знак Хоманса положительный), когда глубокие вены нижних конечностей блокируются тромбозом, образуя обструкцию рефлюкса, и тест Пертеса положительный. У пациента наблюдается варикозное расширение вен нижних конечностей, отек нижних конечностей, покраснение или синюшность кожи нижних конечностей при вставании, сильный отек или болезненность конечностей и изменения в питании, за которыми может последовать лимфатический отек пораженных конечностей.
Артериовенозные фистулы: чаще всего возникают после травм, особенно проникающих, или иногда врожденно. В месте артериовенозной фистулы ощущается тремор и постоянный сосудистый шум. Проксимальная конечность утолщена и теплая, волосатая и потная, а дистальная конечность холодная и может быть отечной. При поднятой конечности варикозно расширенные вены нижней конечности опорожняются с трудом, а венозное давление значительно повышается, при этом при проколе вены кровь насыщается кислородом ярко-красного цвета.
Синдром гипертрофии венозной мальформации костей (синдром Клиппеля-Треноне): это состояние вызвано врожденной артериовенозной коммуникацией или врожденной венозной мальформацией (сдавливание глубоких вен, высокая степень стеноза или окклюзии). Варикозное расширение вен распространено повсеместно, не ограничиваясь главным стволом большой или малой подкожной вены, но часто на боковых поверхностях бедер, со значительными варикозными венами также на задней стороне, часто с утолщением и ростом на пораженной конечности, и большими красновато-коричневыми сосудистыми невусоподобными изменениями, которые некоторые люди называют «винными пятнами». На основании вышеприведенной триады признаков идентификация не представляет сложности.
7. Лечение
Лечение простого варикозного расширения вен нижних конечностей можно разделить на консервативное лечение, хирургическое вмешательство и склеротерапию.
Консервативное лечение
Консервативное лечение неудовлетворительно для большинства пациентов и показано только для ранней стадии варикозного расширения вен легкой степени, женщинам во время беременности и пациентам, которые плохо переносят хирургическое вмешательство; в то время как для пациентов с венозными язвами нижних конечностей оно эффективно.
Общее лечение: пациент отдыхает в постели, избегает длительного стояния и приподнимает пораженную конечность в состоянии покоя: нога выше колена в положении сидя и выше сердца в положении лежа.
Компрессионная терапия: Компрессионная терапия во время ходьбы или стояния уменьшает поверхностную венозную гипертензию в нижних конечностях и увеличивает напряжение в подкожных тканевых пространствах для противодействия гиперпроницаемости капилляров, уменьшая болезненность и отек нижних конечностей. Выбор компрессионного чулка обычно основывается на степени поражения. Давление эластичного чулка обычно составляет от 4 до 5,33 кПа (30-40 мм рт. ст.), с уменьшающимся градиентом давления снизу вверх. При отсутствии эластичного чулка можно использовать эластичный бинт, но давление бинта трудно контролировать. Следует отметить, что он противопоказан при наличии сопутствующих проявлений ишемии нижних конечностей.
Лекарства: Лекарства показаны только для уменьшения симптомов и содействия заживлению язв и не влияют на функцию клапанов или варикозное расширение вен. Существует широкий спектр препаратов, включая те, которые снижают проницаемость капилляров, такие как гесперидин, те, которые улучшают реологию крови, такие как гексаконитин, и те, которые улучшают микроциркуляцию, такие как простагландин Е1, но в целом они не очень эффективны.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение возможно в случаях, когда поверхностные и проникающие вены нижних конечностей не функционируют, а глубокие вены проходимы. Процедура должна быть минимально инвазивной, чтобы раздеть варикозные вены и устранить причину поверхностной гипертензии нижних конечностей — регургитацию крови из бедренных или пенетрирующих вен. В зависимости от состояния пациента предлагаются различные процедуры.
Высокая перевязка подкожной вены + стриппинг варикозной вены.
Высокая перевязка подкожной вены + склеротерапия варикозной вены.
только удаление варикозных вен. Примерно у 2/3 пациентов предоперационное обследование выявляет рефлюкс в подкожной вене, поэтому в настоящее время чаще всего рекомендуется перевязка высокой подкожной вены + стриппинг варикозных вен.
Хирургия.
Предоперационная подготовка: Перед операцией пациенту дают указание встать и отметить варикозную вену маркером. Если возможно, для маркировки проникающей вены можно использовать допплеровское ультразвуковое исследование.
Анестезия: используется поясничная или эпидуральная анестезия.
Процедурные шаги.
Положение лежа с легким наружным вращением пораженной конечности. Дезинфекция проводится от уровня пупка до пальца пораженной стопы. Кровь изгоняется с дорсальной части стопы вверх, а изгоняющая лента завязывается вокруг середины бедра.
Параллельный разрез длиной 4-5 см делается на 0,5-1 см ниже пахового гребня, что облегчает перевязку ветвей подкожной вены. Этот разрез облегчает перевязку поверхностной медиальной бедренной вены, в частности. Параллельный разрез на 1 см выше линии кожи также может быть выбран для облегчения обнажения подкожно-бедренного соединения.
Надрезается поверхностная фасция, обнажается основной ствол подкожной вены, ветви перевязываются, подкожная вена перерезается примерно в 0,5 см от подкожно-бедренного соединения, проксимальный конец перевязывается и сшивается. Во время операции следует обратить внимание на анатомический уровень и правильную идентификацию подкожной и бедренной вен, а в случае повреждения бедренной вены ее необходимо своевременно восстановить. Подкожная вена должна быть перевязана на расстоянии 0,5 см от бедренной вены, слишком длинная может оставить остаточную ветвь, что приведет к рецидиву, слишком короткая может сузить бедренную вену. В случае малой подкожной вены можно сделать поперечный разрез в N-образной ямке для выявления малой подкожной вены и ее ветвей, перерезать и перевязать в месте ее впадения в N-образную вену.
Стриппер вводится в дистальную подкожную вену и выводится около колена, культя вены привязывается к головке стриппера и медленно выводится. Таким же образом проведите ствол вены к медиальной лодыжке. Необходимо следить за тем, чтобы ствол вены не остался под кожей, так как это может привести к локализации полосовидных узелков после операции.
В предварительно отмеченной варикозной вене делается небольшой разрез около 5 мм, и вена отсекается подкожно по частям с помощью зажима для сосудов. При экземе и изъязвленных участках следует зачистить проникающую вену под ней. Разрез должен быть сделан параллельно линии кожи и полностью использован для уменьшения количества разрезов и достижения эстетического результата. При зачистке варикозных вен следует избегать защемления подкожного нерва, чтобы избежать послеоперационных сенсорных нарушений в икрах и медиальной части стопы.
Паховый разрез зашивается, а маленький разрез покрывается стерильной марлей. Эластичный бинт накладывается с давлением от дорсальной части стопы вверх к паху.
Послеоперационное ведение: Пациенту рекомендуется двигаться как можно раньше после операции, обычно он может вставать с постели на второй день после операции, а швы снимают на седьмой день. Носите эластичные чулки в течение 2-4 недель после операции.
Послеоперационные осложнения.
Инцизионное кровотечение и образование гематомы: в основном вызвано смещением лигатуры на проксимальном конце подкожной вены или недостаточным сжатием эластичного бинта. Если необходимо, проведите повторную операцию для поиска сломанного конца и повторного лигирования.
Повреждение бедренной вены: серьезное осложнение, которое может привести к таким серьезным осложнениям, как отек и некроз конечности, поэтому важно, чтобы разрез на бедре не был слишком глубоким, чтобы подкожная вена была правильно идентифицирована и чтобы техника была щадящей и точной, чтобы не порвать подкожную вену в месте ее слияния с бедренной веной. Подкожную вену следует перевязывать на расстоянии 0,3-0,5 см от бедренной вены. Если она слишком короткая, легко перевязать часть бедренной вены, что приведет к стенозу, а если бедренная вена повреждена, ее следует своевременно восстановить.
Травма подкожного нерва: подкожный нерв выходит из подкожного канала и проходит вниз вместе с большой подкожной веной, поэтому при удалении варикозной вены в этой области действия должны быть нежными, точными и осторожными, при повреждении он может вызвать нарушение чувствительности в икрах и медиальной части стопы.
Во время операции необходимо соблюдать меры предосторожности для предотвращения рецидива варикозного расширения вен.
Тщательно определите основной ствол подкожной вены и ее ветви, чтобы не перепутать расширенные ветви с перевязкой подкожной вены.
Не следует оставлять культю подкожной вены слишком длинной, она должна быть 0,3-0,5 см, чтобы избежать обратного тока крови через ветви и рецидива.
Все ветви подкожной вены должны быть выделены и найдены во время операции, чтобы не пропустить их. Иногда латеральная бедренная вена может сливаться непосредственно с бедренной веной, но ее верхний сегмент лежит под фасцией, его трудно обнаружить интраоперационно, и если его пропустить, это может привести к рецидиву после операции.
Предоперационное обследование должно проводиться тщательно, чтобы выявить все незакрытые ветви, и они должны быть тщательно перевязаны и отсечены интраоперационно.
Склеротерапия
Склеротерапия при варикозном расширении вен нижних конечностей была введена в 1864 году, первоначально с использованием прокоагулянтных препаратов, но только в начале 20 века стала применяться склеротерапия, разрушающая эндотелий. Склеротерапия показана при варикозном расширении вен, когда нет значительного рефлюкса в поверхностном венозном стволе или когда рефлюкс был устранен.
Расширение капилляров.
Ретикулярное варикозное расширение вен.
Изолированное варикозное расширение вен.
послеоперационные остаточные и рецидивирующие варикозные вены.
Те, кто с трудом переносит хирургическое вмешательство. Принцип лечения заключается в том, что в варикозную вену вводится склерозирующее вещество, а затем оказывается давление на стенку вены, чтобы вызвать воспалительную реакцию и окклюзию.
Наиболее часто используемыми склерозирующими агентами являются натрий тресковой кислоты, тетрадецилсульфат натрия и гипертонический солевой раствор, которые могут вызвать разрушение эндотелия и вторичный фиброз. Для заполнения вены пациент находится в стоячем или откинутом положении, а после тонкоигольной пункции вены его укладывают в положение лежа с приподнятой под углом 45° пораженной конечностью для облегчения опорожнения вены. При варикозном расширении вен диаметром 3-8 мм можно использовать 5% масляную кислоту печени трески, 0,5%-1,0% тетрадецилсульфат натрия или 23,4% гипертонический физраствор, уменьшив концентрацию вдвое для расширения капилляров и ретикулярных варикозов. Введите 0,5-1 мл склерозирующего вещества в каждый участок и наблюдайте за признаками экстравазации склерозирующего вещества, такими как боль или чувство жжения; если это происходит, немедленно прекратите инъекцию. Через 1 мин после инъекции на каждый участок наложите местную компрессию с помощью марлевого тампона. Затем следует наложить эластичный бинт на дорсальную часть стопы на 10 см выше самой высокой точки инъекции, можно добавить эластичный чулок. Сразу после процедуры следует рекомендовать пациенту вести активный образ жизни и избегать длительного стояния. Продолжительность ношения компрессионной повязки является спорной и варьируется от 1 недели до 6 недель. Гистологически для достижения фиброзной окклюзии умеренной варикозной вены требуется 12 дней.
Склеротерапия имеет высокий процент рецидивов, часто требующих повторных инъекций, и имеет определенные осложнения, такие как аллергические реакции на склерозирующие агенты, тромбофлебит, гиперпигментация и экстравазация склерозирующих агентов, приводящая к некрозу подкожного жира и рефрактерным язвам, что ограничивает ее клиническое применение.