Скрытый половой член — это врожденная аномалия развития полового члена у детей, которая обусловлена неполным развитием дистального урогенитального синуса, который в норме распространяется на генитальные узлы во время эмбриональной жизни, в результате чего половой член скрыт под кожей. В последние годы, благодаря вниманию клиницистов и увеличению числа детей с ожирением, частота случаев оккультного пениса также растет. 1. Этиология оккультного полового члена Понимание этиологии оккультного полового члена имеет процесс постепенного изменения. В начале считалось, что это может быть связано с: 1. чрезмерным ожирением и жиром в промежности, похоронившим тело полового члена; 2. появлением оккультного полового члена, вызванного неприсоединением крайней плоти и тела полового члена; 3. отделением корня губчатого тела полового члена от лобкового симфиза или слишком короткой кожей полового члена, так что половой член оказывается скрытым под кожей промежности. В последние годы появилось новое понимание причин оккультного полового члена: 1. плохо развитая мембрана пенильного меатуса и плохая эластичность ограничивают растяжение тела полового члена; 2. аномальное прикрепление мышцы меатуса к пенильному тельцу, которое связывает кожу полового члена с брюшной стенкой и препятствует нормальному развитию кожи полового члена. Во время операции мы часто обнаруживаем, что пенильная фасция ребенка неэластична в виде фиброзных шнуров, которые оборачиваются вокруг corpus cavernosum полового члена, и эти фиброзные шнуры прикреплены к corpora penis. Casale и др. предполагают, что анаплазия обусловлена сочетанием факторов, включая аномальное развитие пенильного меатуса, плохое прикрепление кожи у корня пениса, избыток подкожного жира в препуциальной области, фиброзные шнуры, ограничивающие нормальное удлинение пениса, и кольцо рубцового стеноза после неправильного обрезания, которое может связывать пенис, по отдельности или в сочетании. Уолш и др. предположили, что оккультный пенис у новорожденных и детей в основном обусловлен аномальным развитием пенильного меатуса, в то время как у детей старшего возраста и подростков он обусловлен чрезмерным накоплением подкожного жира в промежности, а Майзельс и др. предположили, что оккультный пенис — это синдром множественных причин плохого обнажения полового члена, а не изолированное состояние. Лим и др. предполагают, что существует ряд различных патогенетических механизмов, которые могут объяснить анапластическое проявление пениса, включая ретракцию, которая вызвана недоразвитием фиброзного шнура, прикрепляющего пенис к препуциальной ткани. Напротив, Wollin и др. ввели понятие «погребенный пенис» и описали его механизм, предположив, что погребенный пенис — это врожденный порок, при котором пенис погребен в подкожной ткани, при этом тело пениса и головка хорошо развиты, а дефекты кожи пениса объясняются аномальным прикреплением саркомышечного слоя во время эмбрионального развития. Вышеуказанные взгляды недавно были более подробно разъяснены автором, который, проведя обзор соответствующей литературы в стране и за рубежом и собственные наблюдения за этим состоянием в течение десяти лет, предложил четыре новых взгляда на причины оккультного пениса: 1. Жировой слой фасции не истончается и не исчезает в промежности, как это происходит у нормальных мужчин, а, как и у женщин, жировой слой продолжается к корню пениса или даже к телу пениса; 2. В промежности Имеется аномальное скопление жировой ткани в рыхлой ткани, соединенной между камперовой фасцией и глубокой фасцией; 3. Из-за наличия слоя жировой ткани между пенильным меатусом и пенильной фасцией, меатус не может прикрепляться к телу полового члена от корня полового члена, а прикрепляется непосредственно к передней части тела полового члена, так что пенильный меатус имеет треугольную форму между телом полового члена и лобковым симфизом, что вызывает конусообразную форму оккультного полового члена; 4. Плотская оболочка полового члена плохо развита и становится похожей на шнур фиброзной тканью с утолщенными эластичными волокнами и плохой эластичностью, в результате чего кожа полового члена не может свободно прикрепляться к глубокой фасции глубокой поверхности плотской оболочки, а половой член не может свободно скользить под кожей, ограничивая растяжение полового члена, фиксируя его ниже лобкового симфиза и усугубляя степень скрытости полового члена. Таким образом, считается, что непосредственное прикрепление сарколеммы к передней части тела полового члена является основной причиной анафилаксии, а подвывих жирового слоя фасции Кемперса, аномальное скопление жировой ткани между сарколеммой и глубокой фасцией и плохая эластичность сарколеммы усугубляют степень анафилаксии. Эти четыре момента в совокупности объясняют уникальный внешний вид оккультного пениса. Также важно отличать оккультный пенис от препуция, паутинного пениса и микропениса, которые можно легко не заметить и спутать. Обрезание — это состояние, при котором отверстие крайней плоти настолько мало, что крайнюю плоть невозможно поднять вверх, чтобы открыть головку полового члена, в то время как тело полового члена полностью обнажено, а кожа полового члена хорошо скользит. Вестибулярный пенис — это тонкая полоска кожи, которая продолжается от мошонки до вентральной стороны пениса и обычно протекает бессимптомно. Маленький половой член — это половой член с нормальным внешним видом, но с маленьким губчатым телом. У пациентов часто имеются эндокринные аномалии, такие как двусторонний крипторхизм, гипоплазия яичек, гипопитуитаризм и ожирение, поэтому для постановки диагноза необходимы систематические эндокринные исследования. 2. Критерии диагностики: Рекомендуемые критерии диагностики криптогенного пениса должны соответствовать, по крайней мере, следующим пяти условиям: 1. внешний вид пениса короткий; 2. тело пениса, скрытое под кожей, является нормально развитым пенисом; 3. нормальное тело пениса обнажается, когда кожа у корня пениса отодвигается назад и быстро втягивается после освобождения; 4. исключены другие сопутствующие пороки развития пениса, такие как гипоспадия или эписпадия, идиопатический микропенис и т.д. 5. У младенцев и детей, страдающих ожирением, тело полового члена частично погружено в препуциальный жир. Однако перечисленные выше пять условий не полностью отражают степень тяжести анаплазии, поскольку оценка результатов лечения, очевидно, должна быть связана с тяжестью анаплазии, и, кроме того, иногда существует большая разница между степенью тяжести и выбранным хирургическим методом. Некоторые ученые определяют степень аноплазии полового члена: тяжелая означает, что половой член полностью скрыт под кожей и крайняя плоть прощупывается только на уровне кожи брюшной стенки. Умеренная означает, что пенис в основном скрыт под кожей, а головку и тело пениса можно обнажить, потянув за него, но после освобождения он быстро втягивается. Wollin и др. сообщили, что 56% из 43 случаев лечения оккультного пениса были подвергнуты обрезанию, а Bergeson и др. сообщили, что 42% из 36 случаев лечения были подвергнуты обрезанию. Поэтому важно, чтобы врачи знали об этом состоянии. Диагноз анафилаксии можно подтвердить, потянув за головку полового члена и отпустив ее, чтобы наблюдать за втягиванием полового члена; если половой член выходит за пределы крайней плоти и быстро втягивается, диагноз анафилаксии установлен. Концепция и классификация оккультного пениса не стандартизированы. В соответствии с различными патологическими особенностями, CrawfordMaizels и др. классифицировали оккультный пенис на четыре типа: 1. закопанный пенис, 2. скрытый пенис, 3. перепончатый пенис и 4. связанный пенис. Основные патологические особенности оккультного пениса: 1. пенис удерживается диспластическими фиброзными шнурами в саркоидном слое, которые исходят из фасций Кампера и Скампера перед лобковой костью. 2. кожа пениса плохо фиксирована, 3. пенис удерживается диспластической ретикулярной тканью в месте соединения пениса и мошонки, 4. на лобковой дуге имеется избыточная жировая прокладка, 5. у пациентов, перенесших ранее операцию на пенисе, обычно имеются рубцы. Кольцевидные шнуры, образующиеся на половом члене, задерживаются в подкожной клетчатке. Следует отметить, что не у каждого пациента имеются все пять перечисленных признаков. Бергесон считает, что пенис маленький и незаметный, включая перепончатый пенис, закопанный пенис, скованный пенис и маленький пенис с нормальным развитием полового члена. 3. Хирургическое лечение 3.1. Принципы хирургического лечения: Хирургия является единственным эффективным методом лечения оккультного пениса. Основные принципы: ① расширение узкого отверстия препуция и удлинение слишком короткой кожи пениса; ② удаление фиброзных шнуров и утолщенной мембраны меатуса, которые ограничивают удлинение пениса и вытягивают оккультное тело кавернозного тела пениса; ③ фиксация корня пениса подкожно к белой мембране для предотвращения втягивания пениса. 3.2. Хирургические методы: 1. Метод Девина для коррекции анафилактического пениса: продольный разрез препуция, обнаружение и удаление дорсального пениса, особенно дистальных гипопластических связок, поперечное расширение разреза и удаление вентральной полосы пенильной ткани. Если жировая прокладка толстая, жировая прокладка над лобковой костью удаляется, кожа нижней части живота фиксируется нерассасывающимися швами к поверхностной фасции брюшной стенки у лобковой кости, а кожа полового члена фиксируется к телу полового члена у корня полового члена. 2. В настоящее время в основном используется модифицированная процедура Девайна: делается продольный разрез длиной около 1,5 см в каждой из точек 2 и l0 на дорсальной стороне полового члена, узкое кольцо крайней плоти рассекается и полностью ослабляется, оставшаяся крайняя плоть рассекается по окружности, фасция вокруг полового члена, фиброзные шнуры и сжатые ткани мясистой оболочки ослабляются, так что тело полового члена полностью обнажается. Белая оболочка полового члена подшивается к передней лобковой связке и кожной ткани полового члена в точках 2 и l0 по обе стороны от корня губчатого тела полового члена, чтобы тело полового члена было хорошо выпрямлено и зафиксировано. Крайнюю плоть обрезают на шесть лоскутов, лоскуты вставляют и сшивают швами PGA «6-0» и накладывают марлевую повязку с вазелином. Модифицированная процедура Devine-Johnson выполняется путем декортикации тела полового члена и разделения его между фасцией Бака и белой мембраной, что помогает освободить фиброзные путы меатуса, а также уменьшает интраоперационное кровотечение; белая мембрана кавернозного тела у корня полового члена подшивается к меатусу, что обеспечивает надежную фиксацию и нелегко втягивается; кожа полового члена и тело полового члена лучше фиксируются простыми швами. 3. Модифицированная процедура Девайна-Джонсона: сделайте изогнутый разрез в 9-3 точках на дорсальной стороне корня полового члена, послойно рассеките поверхностную фасцию и фасцию Бака до белой мембраны кавернозного тела, после достаточного гемостаза рукой отодвиньте кожу вокруг полового члена назад до полного обнажения полового члена в жировой ткани лобковой кости и используйте шелковую нить № 7 в 3, 9 и 12 точках для фиксации белой мембраны корня полового члена. Дерма и подкожный слой фиксируются к лобковой фасции шелковым швом №1 в 3, 9 и 12 точках белой мембраны, кожа дренируется на 1 день. Разрез кожи закрывается кишечными швами 5-0. Кожный разрез закрывается кишечными швами 5-0. Обратите внимание на симметричность двусторонних швов, чтобы избежать бокового наклона полового члена; затем с силой поверните крайнюю плоть, чтобы открыть отверстие крайней плоти и разрежьте ее в продольном направлении, после поворота разрез становится почти поперечным, сохраняя наружную пластинку, а внутренняя пластинка может быть иссечена на 0,3 см от корональной борозды; отделите и рассеките диспластическую полосатую ткань на дорсальной стороне полового члена, поверхностную фасцию и полосатую ткань на вентральной стороне, и рассеките пенильную суспензорную связку до корня полового члена. 4.В последние годы появилось больше зарубежных сообщений о процедуре Бриссона с удовлетворительными результатами. Метод заключается в следующем: разделить спайки между внутренней и наружной пластинками крайней плоти и головкой полового члена, ушить головку полового члена шелковой нитью, установить катетер, вывернуть крайнюю плоть наружу, насколько это возможно, и рассечь узкое кольцо в продольном направлении на наружной пластинке крайней плоти в 2, 6 и 10 точках соответственно. При этом обнажается головка полового члена, а внутренняя пластинка крайней плоти обрезается в месте соединения внутренней и наружной пластинок крайней плоти до пенильной tunica albuginea. Кожа проксимального отдела полового члена рассекается вдоль белой мембраны полового члена до корня полового члена, все фиброзные фасции и тяжи рассекаются и удаляются, тело полового члена ослабляется и увеличивается, вдоль продольного разреза формируются три лоскута крайней плоти длиной 1,5 см, внутренняя пластинка крайней плоти рассекается продольно в 4, 8 и 12 точках, формируются три лоскута длиной 1,5 см, внутренняя и наружная пластинки крайней плоти и лоскуты вставляются и сшиваются вместе для расширения отверстия крайней плоти. Над корнем полового члена делается изогнутый разрез и иссекается подкожная жировая клетчатка, при этом верхний край постепенно уменьшается во избежание резкого провисания. Разрезается пенильная суспензорная связка, тело полового члена максимально вытягивается наружу, а дорсальная белая мембрана корня полового члена в точках 2 и 10 подшивается шелковыми швами к препуциальной фасции. Дерма кожи у корня полового члена ушивается рассасывающейся нитью в 10 и 2 точках дорсально и 4 и 8 точках вентрально, чтобы не повредить нервно-сосудистую систему полового члена, и половой член обматывается эластичным бинтом с давлением на 2-3 дня. Основным моментом является продольное рассечение кожи полового члена с вентральной стороны к корню полового члена и циркулярный разрез внутренней пластинки крайней плоти, что, по сравнению с процедурой Девина, обеспечивает лучшую экспозицию разреза и позволяет полностью удалить пораженный меатус, половой член. Белая мембрана фиксируется соответствующей препуциальной фасцией и кожей у корня полового члена. Жировая прокладка у корня полового члена также удаляется, что позволяет избежать втягивания развитой жировой ткани, оттягивающей половой член назад. Обычная патология оккультного полового члена характеризуется недостаточной наружной пластинкой крайней плоти и относительно большой внутренней пластинкой, что проявляется короткой вентральной кожей полового члена, которая более выражена при полном выдвижении полового члена. Другие авторы модифицировали процедуру Бриссона следующим образом: после иссечения аномальной дорсо-вентральной жировой ткани у корня полового члена, кожа у корня дополнительно сужается, чтобы кожа пениса лучше прилегала к телу полового члена, а избыток поворачивается на вентральную сторону тела полового члена путем переноса лоскута для решения проблемы нехватки крайней плоти. Эта процедура имеет следующие преимущества: 1. лоскут просто взять, путь переноса короткий, операция легкая. 2. широкая базальная кожа конусообразного пениса ловко используется для соответствия анатомии и физиологии, а кожа плотно прилегает и фиксируется к корню пениса, выдвигая пенис дальше, что позволяет сохранить хорошую форму и предотвратить втягивание пениса. 3. большой калибр основания лоскута обеспечивает хорошее кровоснабжение и легко некротизируется. Это особенно подходит для случаев с тяжелой анафилактикой полового члена и отсутствием обрезания для второй операции. 5.Традиционный метод операции Ширика: 1,5~2,O см продольный разрез в 2, 6 и 10 точках на наружной пластинке крайней плоти, три разреза пересекаются на кончике крайней плоти. Наружная пластинка освобождается тремя треугольными лоскутами и освобождается до белой оболочки полового члена, половой член обезглавливается до корня, и если обнаруживается, что корень отделен от лобкового симфиза, губчатое тело корня полового члена фиксируется к лобковой фасции. Затем делается продольный разрез 1,5-2,0 см в каждой из 4, 8 и 12 точек, чтобы обнажить головку полового члена, и вшивается тракционная линия для вытягивания полового члена. Один или два подкожных шва накладываются на уровне белой мембраны у дорсального корня полового члена и проксимального разреза вдоль дорсальной крайней плоти, и крайняя плоть оттягивается вниз, чтобы обнажить головку полового члена. Внутренний и наружный лоскуты крайней плоти вставляются зубчатым образом и прерываются полиэфирными швами 6-0 для удлинения кожи полового члена и обнажения полового члена, затем половой член обертывается нейлоновой марлей и сетчатым песком с соответствующим давлением, а катетер остается на месте. Внутренняя пластинка крайней плоти используется чрезмерно, что облегчает развитие стойкого отека крайней плоти после операции и ухудшает внешний вид. 6. Модифицированная процедура Джонстона: обнажают отверстие крайней плоти, сначала используют гемостат для тупого разделения спаек между крайней плотью и головкой в полости крайней плоти, и с помощью круглой иглы с 4 нитями накладывают шов на дорсальной стороне головки в качестве линии тракции. На дорсальной стороне крайней плоти делается продольный разрез, который при переворачивании становится почти ромбовидным. Внутренняя и наружная пластинки крайней плоти отделяются при разрезе до обнажения фасции Бака. Дорсальная часть полового члена, особенно дистальные гипопластические связки, идентифицируются и удаляются, чтобы показать более глубокие дорсальные пенильные сосуды и нервы и избежать травмы. После полного ослабления узкого кольца крайней плоти крайнюю плоть полностью переворачивают, чтобы обнажить головку и корональную борозду, и разрез закрывают в поперечном направлении. При неполном ослаблении можно сделать еще один продольный разрез на 3 и 9 часах препуция, чтобы полностью ослабить обрезание. Изогнутый разрез длиной 1 см делается у корня полового члена на 3 и 9 часах, чтобы отделить и обнажить фасцию Бака. Суженная фиброзная полоса на дорсальной стороне полового члена освобождается, чтобы обеспечить полное разгибание полового члена. Поверхностная фасция под внутренней пластинкой крайней плоти полового члена фиксируется к лейкопластырю у корня полового члена, а кожа полового члена прерывисто ушивается. Тракционную линию удаляют, катетер оставляют на месте, а половой член бинтуют с давлением на 5-7 дней для уменьшения и предотвращения геморрагического отека. После операции назначают пероральный гексестрол и седативные препараты для предотвращения боли, вызванной эрекцией полового члена. Метод Джонстона широко используется в Европе и США и доказал свою эффективность. Процедура эффективна для предотвращения ретракции полового члена из-за фиксации кольца на корне полового члена, но поверхностные вены полового члена и лимфатический поток легко обтурируются, отек полового члена медленно спадает, а фиброзная ткань, которая тянет половой член, не удаляется, что приводит к недостаточному удлинению полового члена. Для того чтобы найти лучший метод лечения, авторы изменили операцию Джонстона с циркулярного разреза у корня полового члена на изогнутый разрез с обеих сторон, что не только достигло цели фиксации полового члена, но и позволило избежать зоны прохождения сосудов и нервов полового члена, тем самым уменьшив послеоперационные осложнения, а также уменьшило сужение отверстия крайней плоти и ослабило фиброзную полосу, ограничивающую абдукцию полового члена через этот разрез, так что половой член был полностью обнажен и цель коррекции была достигнута. 3.3. Сроки операции: До сих пор существуют разногласия по поводу показаний к операции и сроков ее проведения при оккультном пенисе. Некоторые ученые считают, что некоторые симптомы оккультного пениса могут улучшаться с возрастом и даже излечиваться, поэтому рекомендуется отложить операцию до 12-14 лет, так как это критический возраст для выздоровления из-за постепенного повышения уровня андрогенов и быстрого развития пениса. Большинство ученых также считают, что самоизлечение происходит нечасто, а кожа полового члена связана с брюшной стенкой, что препятствует нормальному развитию кожи полового члена, и с возрастом нехватка кожи становится все более серьезной. Кроме того, по мере улучшения условий жизни и изменения окружающей среды, многие пострадавшие дети начинают беспокоиться о своих наружных половых органах до наступления половой зрелости, и у них могут развиться психологические расстройства в ожидании самоизлечения. Мы считаем, что если диагноз ясен, то время проведения операции целесообразнее выбрать в дошкольном возрасте, чтобы обеспечить нормальное развитие пениса, не влияя на психологический рост ребенка.