Обзор
Преходящее сужение коронарных артерий, вызывающее острое снижение или прекращение коронарного кровотока, обусловленное синдромом, в основном проявляется в виде стеснения в груди, боли в груди и других симптомов, и даже вызывает отсылающую боль Этиология и патогенез еще не выяснены, курение, алкоголь, наркотики и т.д. могут быть спровоцированы симптоматикой, которая может быть принята для медикаментозного и хирургического лечения
Определение
Спазм коронарных артерий — это патофизиологическое состояние, проявляющееся в основном сдавлением грудной клетки и болью в груди.
Спазм коронарных артерий — это не фиксированный стеноз коронарных артерий, а преходящее сужение коронарных артерий, вызывающее острое прекращение коронарного кровотока, приводящее к ишемии миокарда [1-2].
Заболеваемость
Эпидемиологическая информация в целом по популяции недостаточна, а имеющиеся сведения основаны на исследованиях групп повышенного риска, у которых развитие спазма коронарных артерий клинически заподозрено по боли в груди.
Провокационный тест с ацетилхолином является ключевым тестом для подтверждения диагноза спазма коронарных артерий, и современная статистика по спазму коронарных артерий основана на результатах провокационного теста с ацетилхолином, который подробно описан в диагностическом разделе данного термина.
Результаты крупного многоцентрового исследования, проведенного в Японии, показали 43% положительных результатов ацетилхолинового провокационного теста у пациентов с болью в груди, у которых коронарная ангиография выявила атеросклероз [3].
В другом корейском исследовании провокационный тест с ацетилхолином проводился у пациентов с болью в груди, у которых при коронарной ангиографии не было выявлено значительного стеноза, и частота положительных результатов составила 48% [4].
В Китае на небольшой выборке людей с болью в груди в покое и коронарным ангиографическим стенозом <50% частота положительных результатов ацетилхолинового провокационного теста составила 75%, что позволяет предположить высокую распространенность приступов спазма коронарных артерий в Китае [5].
Этиология
Причины
Этиология и патогенез спазма коронарных артерий до конца не ясны.
Факторы риска
Курение.
Нарушения липидного обмена.
Злоупотребление алкоголем.
Употребление кокаинсодержащих препаратов.
Нарушения липидного обмена.
Коронарный атеросклероз.
Мосты миокарда коронарных артерий [6].
Симптомы
Основные симптомы
Типичная спазматическая стенокардия коронарных артерий (т.е. вариантная стенокардия)
Приступы стенокардии имеют значительную временную закономерность, чаще всего возникают во второй половине ночи до утренних часов, но могут возникать и в другое время.
Место локализации боли чаще всего находится в прекордиальной области или за грудиной.
Боль носит сдавливающий или сжимающий характер, сопровождается одышкой и ощущением смерти, длится несколько минут и более, снимается нитроглицерином.
Отмечается четкая суточная вариабельность толерантности пациента к физической нагрузке, которая может быть вызвана легкой нагрузкой ранним утром, но не вызываться даже напряженной физической нагрузкой поздним вечером.
Атипичная стенокардия со спазмом коронарных артерий
Приступы легко возникают в покое, особенно в условиях плохой вентиляции.
Локализация боли неопределенна.
Часто она характеризуется легким сдавливанием грудной клетки, в большинстве случаев имеет относительно большую продолжительность и легко снимается симпатической стимуляцией, например свежим воздухом и легкой физической нагрузкой [7].
Осложнения
Аритмия
Аритмия — это нарушение частоты, ритма, места возникновения, скорости проведения или порядка возбуждения электрических импульсов сердца, которое обычно вызывает дискомфорт в груди, сердцебиение, одышку и другие симптомы.
Инфаркт миокарда
Проявляется сдавливающей болью в прекордиальной области или за грудиной, сопровождающейся одышкой и ощущением близкой смерти.
Консультация
Кафедра медицины
Сердечно-сосудистая медицина
При появлении таких симптомов, как стеснение в груди и боль в груди, рекомендуется незамедлительно обратиться к врачу.
Отделение неотложной помощи
При сильном нарушении дыхания, обмороке, шоке, остановке сердца и т.д. рекомендуется немедленно обратиться за медицинской помощью или позвонить по телефону 120 для вызова скорой помощи.
Подготовка к медицинской консультации
Подготовка к медицинской консультации: регистрация, подготовка информации, общие проблемы
Советы по подготовке к медицинской консультации
Накануне консультации обратите внимание на сохранение эмоциональной стабильности, не засиживайтесь допоздна, чтобы не вызвать симпатического возбуждения, которое может усугубить состояние.
Список для подготовки
Список симптомов
Обратите особое внимание на время появления симптомов, особые проявления и т.д.
Имеются ли симптомы сдавливания грудной клетки или боли в груди? Как давно появились симптомы?
Была ли потеря сознания?
Было ли значительное снижение артериального давления?
Имеется ли одышка?
История болезни
Были ли в прошлом случаи стенокардии?
Аллергия на лекарственные препараты?
Контрольный список
Результаты обследований за последние 6 месяцев, которые можно принести в кабинет врача
ЭКГ, ЭКГ-тест с физической нагрузкой, ядерно-перфузионная томография миокарда, нагрузочный тест, нетравматический провокационный тест, травматический провокационный тест и т.д.
Список лекарственных препаратов
Лекарства, использовавшиеся в течение последних 3 месяцев, если они имеются в коробках или упаковках, можно принести с собой в кабинет врача
Нитраты: нитроглицерин, изосорбида мононитрат
Блокаторы кальциевых каналов: дилтиазем
Антитромбоцитарные препараты: аспирин
Статины: аторвастатин, симвастатин
Бета-блокаторы: метопролола сукцинат
Диагноз
Диагноз ставится на основании
Медицинский анамнез
Наличие в анамнезе гипертиреоза, курения и употребления алкоголя, факторов риска, таких как употребление наркотиков.
Клинические проявления
Симптомы
Появление основных симптомов, таких как чувство сдавленности в груди, боль в груди и даже вовлекающая боль.
Электрокардиограмма
По наличию или отсутствию ишемических изменений ST-сегмента можно определить наличие или отсутствие ишемии миокарда.
При отсутствии спазма коронарных артерий ЭКГ обычно не выявляет явных отклонений.
ЭКГ-тест с физической нагрузкой
Цель исследования: выявление основных заболеваний, таких как коронарный атеросклероз.
Значение теста: Позволяет уточнить диагноз.
Меры предосторожности: Необходимо поддерживать стабильное психическое состояние пациента и сбалансированное питание.
Нуклидная перфузионная визуализация миокарда (Nuclide Perfusion Myocardial Imaging Load Test)
Цель исследования: уточнить наличие повреждения миокарда и его кровоснабжение.
Значение исследования: позволяет определить степень выраженности спазма коронарных артерий.
Меры предосторожности: на протяжении всего исследования необходимо контролировать частоту сердечных сокращений, артериальное давление и электрокардиограмму пациента.
Коронарная ангиография
Диагностика стеноза и спазма коронарных артерий осуществляется путем введения в них контрастного вещества, что позволяет увидеть их на рентгеновском снимке.
После визуализации можно провести атравматичные фармакологические провокационные тесты для дальнейшей диагностики спазма коронарных артерий у пациентов, не имеющих стеноза.
Неинвазивные провокационные тесты
Гипервентиляция в сочетании с холодовой компрессией
Цель теста: подтвердить наличие синдрома спазма коронарных артерий.
Значение теста: Если на момент проведения теста имеются типичные симптомы боли в груди, смещение сегмента ST на ЭКГ на ≥0,1 мВ или на эхокардиограмме выявлена новая аномалия движения стенок желудочков, это может помочь в постановке диагноза.
Меры предосторожности при проведении обследования: оно должно проводиться только в стационарах с необходимыми условиями.
Комбинированный тест с гипервентиляцией и физической нагрузкой
Цель теста: подтверждение наличия синдрома спазма коронарных артерий
Значение теста: может помочь в диагностике, если во время тестового обследования присутствует типичный болевой синдром в грудной клетке.
Тест на травматическое возбуждение
Может быть полезен при определении дифференциального диагноза вазоспастической стенокардии.
В основном включает в себя провокационный тест с эргометрином и провокационный тест с ацетилхолином, а диагноз ставится на основании того, могут ли эти два препарата вызвать спазм коронарных артерий.
Этот метод применяется в основном у пациентов с болью или стеснением в груди, у которых при коронарной ангиографии не выявлено значительного фиксированного стеноза.
Дифференциальный диагноз
Некоторые спазмы коронарных артерий с нетипичным анамнезом и клиническими проявлениями часто путают со следующими заболеваниями, которые необходимо дифференцировать.
Острый перикардит
Сходства: на ЭКГ присутствуют изменения сегмента ST и боль в прекордиальной области.
Отличия: перикардиту могут предшествовать лихорадка и повышение уровня лейкоцитов в крови, а боль часто усиливается при глубоком дыхании и кашле.
Острая тромбоэмболия легочной артерии
Сходство: оба заболевания сопровождаются болью в груди.
Отличия: на электрокардиограмме при тромбоэмболии легочной артерии отмечается отклонение электрической оси вправо и инверсия волн Q и T.
Расслоение аорты
Сходство: оба заболевания сопровождаются сильной болью в груди.
Различия: расслоение аорты часто отдает в спину, ребра, живот, поясницу и нижние конечности, а диагноз коарктации аорты может быть подтвержден также с помощью рентгенографии, КТ и МРТ [8].
Лечение
Цель лечения: снятие спазма коронарной артерии, своевременное купирование осложнений и предотвращение повторных приступов.
Принцип лечения: основное место занимает медикаментозная терапия, при сочетании с другими заболеваниями может быть рассмотрена возможность хирургического вмешательства.
Острая стадия
Медикаментозное лечение
Нитроглицерин
Нитроглицерин предотвращает сужение сосудов, способствует их расширению и облегчает симптомы.
Для более быстрого эффекта его можно принимать под язык. Кроме того, его нельзя принимать тем, у кого есть аллергия на этот препарат, а также тем, у кого пониженное артериальное давление.
Блокаторы кальциевых каналов
Часто используемые препараты, такие как дилтиазем.
Они могут способствовать коронарной вазодилатации.
Противопоказаны людям с аллергией на эти препараты; при длительном применении могут вызывать тошноту и рвоту, поэтому необходимо регулярно контролировать их состояние.
Антитромбоцитарная терапия
Часто используемые препараты, такие как аспирин и тегретол.
Стойкие спазмы часто прогрессируют до острого инфаркта миокарда или внезапной смерти и требуют раннего начала антитромбоцитарной терапии.
Возможны кровотечения, кожные петехии и экхимозы.
Период стабилизации
Контроль факторов риска и предрасполагающих факторов
Отказ от курения и алкоголя.
Контролировать артериальное давление.
Поддерживать соответствующую массу тела — не избыточную и не чрезмерно худую.
Корректировать нарушения обмена сахара и липидов в крови.
Избегать переутомления и психических стрессов.
Лекарства
Блокаторы кальциевых каналов
Обычно используются такие препараты, как дилтиазем, нифедипин, амлодипин, бенидипин и др.
Они могут способствовать коронарной вазодилатации.
Не допускается аллергия на эти препараты; длительное применение может вызывать тошноту, рвоту и другие симптомы.
Нитраты
Часто используемые препараты — нитроглицерин, изосорбида мононитрат и др.
Они могут предотвращать вазоконстрикцию, способствовать вазодилатации и облегчать симптомы.
Пероральный прием также может быть эффективным, сублингвальный эффект наступает быстрее, кроме того, аллергия на этот препарат должна быть запрещена, а пациентам с низким артериальным давлением он также запрещен.
Открыватель калиевых каналов
Широко используется препарат Никорандил.
Он способен увеличить коронарный кровоток, не влияя на артериальное давление, частоту сердечных сокращений и проводящую систему сердца, не вызывает резистентности к препарату, может снять напряжение, уменьшить потребление кислорода миокардом и облегчить стенокардию.
Противопоказан при кардиогенном шоке, при левожелудочковой недостаточности и гипотонии.
Антитромбоцитарная терапия
Обычно используются такие препараты, как аспирин и клопидогрель.
Могут предотвращать острые коронарные события.
Возможны кровотечения, кожные петехии, экхимозы и другие проявления.
Статины
Часто используемые препараты: аторвастатин, симвастатин.
Эффективны для предотвращения спазма коронарных сосудов и могут улучшать функцию эндотелия.
Нефармакологическое лечение
Чрескожное коронарное вмешательство
В принципе, пациенты с простым спазмом коронарных артерий не нуждаются в вмешательстве.
Однако у некоторых пациентов спазм может сочетаться с умеренным или тяжелым стенозом коронарных артерий, который можно лечить с помощью чрескожного коронарного вмешательства.
Закапывание автоматического дефибрилляционного кардиостимулятора
Для пациентов с устойчивой тахикардией или фибрилляцией желудочков, вызванной спазмом коронарных артерий и приводящей к остановке сердца, после безуспешности фармакологического лечения может быть рассмотрен вопрос об установке закапываемых автоматических дефибрилляционных кардиостимуляторов [9].
Прогноз
Вылеченный
Без лечения
При отсутствии лечения возможно прогрессирование заболевания, приводящее к острому инфаркту миокарда, злокачественным аритмиям, а в тяжелых случаях — к остановке сердца, что приводит к угрожающим жизни состояниям.
После лечения
Спазм коронарных артерий обычно хорошо поддается медикаментозному, а также хирургическому лечению и снижает частоту рецидивов, что позволяет улучшить качество жизни.
Пациенты, придерживающиеся длительного медикаментозного лечения, основанного на строгом воздержании от курения и алкоголя, в целом имеют хороший прогноз, а смертность при длительном наблюдении составляет около 1% как в Японии, так и в Китае.
Вредные
Повседневная жизнь
Длительные симптомы, такие как стеснение в груди и боль в груди, могут мешать жить.
Психическое здоровье
Заболевание имеет длительное течение, но склонно к рецидивам, поэтому пациенты склонны к беспокойству и другим негативным эмоциям.
Летальность
Заболевание может вызывать инфаркт миокарда и т.д., чревато угрожающими жизни состояниями и даже смертью.
Ежедневно
Ежедневное ведение
Соблюдение диеты
Соблюдайте легкую диету с низким содержанием соли и жира, употребляйте больше свежих овощей.
Избегайте употребления продуктов с высоким содержанием соли и жира, таких как маринованные и жареные блюда.
Воздержитесь от употребления алкоголя.
Образ жизни
Не засиживайтесь допоздна, ложитесь спать рано и вставайте рано, чтобы вести правильный образ жизни.
Отказаться от курения и избегать пассивного курения.
Управление физическими нагрузками
Поддерживать регулярную и умеренную физическую активность.
Психологическая поддержка
Пройдите медицинское просвещение, чтобы узнать о спазме коронарных артерий и исправить неверные представления об этом заболевании.
Вы также можете обратиться за помощью к медицинскому персоналу и при необходимости пройти психологическое консультирование, чтобы психологические проблемы не повлияли на эффект лечения.
Мониторинг заболевания
Пациенты должны самостоятельно фиксировать приступы боли в груди и их продолжительность после лечения, а при появлении таких симптомов, как боль и чувство сдавленности в груди, следует немедленно обратиться за медицинской помощью.
Профилактика
Поскольку причина спазма коронарных артерий до конца не ясна, его трудно предотвратить, поэтому необходимо избегать факторов повышенного риска.
Регулярное медицинское обследование
Для выявления заболеваний и их своевременного лечения необходимо ежегодно проходить регулярные медицинские осмотры.
Изменение образа жизни
Соблюдайте режим дня и не засиживайтесь допоздна.
Регулярно и умеренно занимайтесь физическими упражнениями, например бегом трусцой, с интенсивностью, не вызывающей чувства усталости после занятий.
Поддерживайте позитивный настрой.
Откажитесь от курения и употребления алкоголя [10].